Transcript Integration_af_krop_og_psyke_041113

Integration af krop og psyke i
behandlingen af personer med
spiseforstyrrelser
Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser
4. november 2013
Psykoterapeutisk overlæge Peter Ramsing
Center for Spiseforstyrrelser, Risskov
Grundlæggende udgangspunkter
Grundlæggende udgangspunkter
Den spiseforstyrrede adfærd og
forvrængede kropsopfattelse kan ses
som en konkretisering af følelses- og
sanselivet.
 Behandlingen må indeholde arbejde
både med regelmæssig og
tilstrækkeligt spisemønster,
kropsarbejde og psykoterapeutiske
dialoger

Familiebaseret behandling
(som kombineres med Mestringsgruppe)
Før behandling
Fase 1
Forældrene sørger for genernæringen.
Søskende skal støtte patienten.
Selvbestemmelse på alle andre områder
Fase 2
Patienten overtager efterhånden ansvar for vægt
Relation mellem AN og ”normal” udvikling
Fase 3
Kommunikation i familien uden AN –
håndtering af problemer og udvikling
Pubertetstænkning
Anorektisk
tænkning
Hele behandlingen er et
containende system
Indlæggelse på
døgnafdeling
Eksternalisering og kroppen
Eksternalisering er en kraftfuld
behandlingsmetode
 Arbejdet med at gøre spiseforstyrrelsen
egodyston er implicit
 Der kan være fokus på spiseforstyrrelsens
påvirkning af relationer
 Men hvordan kan der ske en separation
fra spiseforstyrrelsen?

Overvejelser til en forståelse
Bruch(1973) argumenter for, at kerne deficit
ved patienter med AN drejer sig om deficit i
i at mærke indre tilstande både kropsligt og
emotionelt.
 Clausen et al, 2011, viser, at en af
nøglefaktorerne, som adskiller patienter med
spiseforstyrrelser fra normale kontroller, er
forskellen i evnen til interoceptiv
opmærksomhed.
 En forbedret evne til interoceptiv
opmærksomhed kan være central i
remissionen af AN.

Krop og spiseforstyrrelse

Spiseforstyrrelser repræsenterer en besat optagethed
af den konkrete krop – af vægt og udseende

Den kropslige fiksering udtrykker symbolsk tanker,
følelser og relationer – om end dette er meget langt
fra bevidstheden

Ønsket om at ændre kroppen udtrykker længslen
efter at blive en anden
Den levede krop
Alle menneskelige erfaringer er primært
kropslige
 Der findes ingen bevidsthed som ikke har
sit begrebsmæssige udgangspunkt i
sansemotoriske erfaringer
 Kroppen lever før den oplever (Merleau-Ponty
1945), og det er denne levende enhed, der
danner resonansbund for oplevelsens
mangfoldighed.

Den tilvante krop og
den aktuelle krop
(Merleau-Ponty)
Den tilvante krop er den dimension i kroppen, som i
kraft af sin individuelle historie og den givne sociale
kontekst har vænnet sig til at gebærde sig på en
bestemt måde. Denne tilvænning trænger ind i hele
kroppens personlige udtryksmåde eller er grundlaget
for kroppens personlige udtryk (og personligheden)
 Den aktuelle krop er den konkrete krops altid
nærværende mulighed.
 Der er tale om en helhed – den tilvante krop sigter til
den levede krop

Metaforer er mere end
sprogligt udtryk
Lakoff og Johnson (1999) har peget på, at metaforer ikke kun er
lingvistiske udtryk, men snarere reflekterer en ”underliggende
begrebsmæssig struktur”. Når vi f.eks. anvender udtryk
som: ”vores forhold er kommet ind i et dødvande” eller ”vores
forhold er ude i et stormvejr” eller ”vores forhold er kørt af
sporet” kan alle udsagnene samles i en begrebsmæssig metafor
om ”et forhold som en rejse”.
 Lakoff og Johnson mener, at disse begrebsmæssige metaforer
repræsenterer et nøgleområde i det mentale livs arkitektur.
 Fonagy kobler til dette og siger kort: Al tænkning er afhængig af
ubevidste metaforer!

Uddybning metaforer
Metaforer kan udtrykke førbevidst indhold gennem et visuelt
gestik sprog.
 F.eks. kan det, at ”holde fast i en idé” visuelt repræsentere
barnets reflektoriske greb i omsorgspersonen. Men det er på et
ikke-bevidst plan og det meste af tiden er vi ikke klar over
denne sammenhæng.
 Igennem en metafor kan vi ”holde fast på en idé” og på et
dynamisk ubevidst plan kan vi genopleve noget af den
legemliggjorte sikkerhed, der satte os i stand til at holde fast i
den sikre tilknytning til omsorgspersonen. Det giver så en
metaforisk mening til en kognitiv handling (at holde fast på en
idé), som perciperes ubevidst på det kropslige niveau.

Kroppen objektificeres
Kroppen fungerer metaforisk, men anorektiske
patienter oplever ikke den symbolske kommunikation
via kroppen som metaforisk, men snarere som en
konkret realitet. Denne konkretisering strukturer
oplevelser og reaktioner ved at tingsliggøre dem.
 De ubeskrivelige og uhåndgribelige aspekter af (sanse)
oplevelser som følelser, sansninger, stemninger,
indtryk, relationer, ideer og abstraktioner forsøges
kontrolleret som objekter i den materielle verden.

Selvet som objekt
Personer med en svag selvorganisering har ikke en klar
fornemmelse af sig selv indefra. Som reaktion på denne mangel
prøver de at få en fornemmelse af sig selv udefra. Det betyder,
at de behandler sig selv som objekter. Selvet opfattes som en
fysisk størrelse uden psykologisk mening og mødes på en
bogstavelig frem for en metaforisk måde.
 Tynd = hun har hold på tingene, hun kan noget mere, hun har
kompetence og styr på sig selv.
 Tyk (dvs. normalvægt) = inkompetence, være slatten, lade stå til,
grådigheden hersker, være ude af stand til at arbejde og bevæge
sig rundt på arbejde
 At give slip på kontrollen over spisningen er i denne position lig
med at miste sig selv (det er den subjektive oplevelse)

Mentalisere kroppen –
et bud på behandlingsstrategi

”Det at mentalisere kroppen betyder at
stimulere til at patienten undersøger
hendes eller hans konkrete oplevelse med
kroppen og maden og forbinde det med
følelses-, tankemæssige og relationelle
erfaringer for at kunne oversætte det til
et sprog som reflekterer både den fysiske
krop som en realitet og som en metafor
for sindet”(Skårderud & Fonagy, 2012)
Krop og psykegruppe
 Den terapeutiske relation
 Hvad gør du/I?

Udviklingspsykologisk forståelse
Barn
Mor
Mentale
Krop
Psyke
Krop
Udviklingspsykologisk
forståelse
”Mennesker udvikler sig af, at mærke kontakt
gennem fornemmelsen af "jeg vil dig", hvilket
aktiverer spejlneuronerne, af at følelserne kan
rummes gennem "jeg kan mærke, hvordan
du har det", hvilket aktiverer det limbiske
system og gennem en deling af forståelsen af
det der sker gennem "jeg kan hjælpe dig med
at skabe en meningsfyldt narrativ historie
af, hvad der foregår", hvilket aktiver hjernens
præfrontale områder.” (Susan Hart)
Udviklingspsykologisk forståelse
Barn
Psyke
Krop
Mor, Far, Verden
Psyke
Legeme
Krop
Krop og Psykegruppe










8 deltagere som har/har haft AN eller BN
2 timer hver uge
Fysioterapeut og gruppeanalytiker(psykiater/psykolog)
Vejes ved sekretær
Indledende siddende øvelse
Fokusrunde
Arbejde med kroppen –stående eller liggende
Samtale- fokus både på spiseforstyrrelse, psykologiske
mønstre, relationer og samspillet her og nu i gruppen,
udvikling af mentaliseringsevnen og forståelse for
spiseforstyrrelsens funktion.
Afsluttende runde med fokus til næste gang og valg af
kropsøvelse
9 måneders forløb for den enkelte
Krop og Psykegruppe
Fokusområder

Symptommestring

Spiseforstyrrelsens funktion

Interpersonelle problemer
Gruppespecifikke faktorer:
1.
2.
3.
4.
5.
Socialisering: Gennem processen at dele, oplevelsen af
gruppeaccept og det at høre til kan gruppemedlemmet bringes
ud af sin eventuelle isolation.
Spejlfænomener: Via identifikationer kan gruppedeltagerne
”spejle sig” i de andre, Der tales om en ”hall of mirrors”.
Fortætning: Dette forstås som en fortætning af ubevidst
materiale, f.eks. udtrykt gennem drømme. Det kan give en
hurtigere adgang til ubevidst materiale.
Udveksling: Det kan være på flere planer – fra almindelige
informationer til deling emotionelt via resonans.
Gruppen som støtte: Dette kan ske både direkte og ved at det
kan være lettere at modtage en tolkning fra ”ligesindede” end
fra terapeuten.
Gruppeanalytisk terapi anvender tre
aspekter i praksis:
Terapi i gruppen – altså terapi af den enkelte
med tilhørere. Samtidig er terapi af den enkelte
terapi af hele gruppen.
 Terapi af gruppen – dvs. der interveneres og
fortolkes i forhold til gruppen som helhed.
 Terapi ved gruppen – medlemmerne er
aktive i forhold til hinanden og overtager
efterhånden en stor del af det terapeutiske
arbejde. Kommunikationen kan i sig selv være
en fortolkningsproces - bevidst og/eller
ubevidst.

Modellen i terapi
Patient
Terapeut/gruppe
Forskellige
Overføringen med fortrængt
selvtilstande
ubevidst materiale
Psyke
Psyke
Legeme
Krop
Krop
Hvis vægt er det?
Det er håbløst og vi giver os ikke
Jan Erik Vold
Negativ formåen
en nyttig terapeutegenskab
Keat 1817:
”several things dove-tailed my mind, and at once it
struck me what quality went to form a Man of
Achievement especially in Literature and which
Shakespeare possessed so enormously – I mean
Negative Capability, that is, when a man is capable
of being in uncertainties, mysteries, doubts,
without any irritable reaching after fact and
reason.” (min understregning).
(I Cox & Theilgaard: Mutative Metaphors in Psychotherapy, 1987)
Litteratur forslag og referencer
Brug Gruppen. Red. Per Sørensen & Jan Nielsen. Hans Reitzels Forlag 2013.
From the Eclipse of the Body to the Dawn of Thought. Armando Ferrari. Free Association
Books 2004
Frås og faste, spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel betydning (E-bog) red. Lunn, Rokkedal,
Rosenbaum. Dansk Psykologisk Forlag (2012/13)
Hverdagens metaforer. George Lakoff & Mark Johnson. Hans Reitzels Forlag 2005.
Kapitel af Skårderud & Fonagy: Eating disorders i Handbook of Mentalizing in Mental Health
Practice, ed. Bateman & Fonagy. American Psychiatric Publishing inc. 2012.
Kroppens fænomenologi. Maurice Merleau-Ponty. Det lille Forlag 2009.
Neuroaffektiv psykoterapi med børn. Red. Susan Hart. Gyldendals Akademisk Forlag. 2011
Neuroaffektiv psykoterapi med voksne. Red. Susan Hart. Gyldendals Akademisk Forlag.
2012
Treatment Manual for Anorexia Nervosa. A Family-Based Approach. Lock & Grange. Guilford
2013 (second edition)
Artikler:
Loa Clausen & Jan H. Rosenvinge & Oddgeir Friborg & Kristian Rokkedal: Validating the
Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3): A Comparison Between 561 Female Eating
Disorders Patients and 878 Females from the General Population. J Psychopathol Behav
Assess (2011) 33:101–110
Finn Skårderud: Bruch Revisited and Revised. Eur. Eat. Disorders Rev. 17 (2009) 83–88