Transcript Présentation Dr Devoueize et Julien Ruez – ppt

Un partenariat en gérontologie
2008-2011
Mise en place du réseau de santé
gérontologique du pays dieppois, ou
comment répondre aux besoins des
professionnels de santé intervenant à
domicile.
- Constat
- Objectifs
- Localisation du projet
- Partenaires
- Fonctionnement
- Résultats
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
1
Le constat : pourquoi un réseau?
• En 2020 les plus de 75 ans qui développent
majoritairement les pathologies liées à l’âge et les
dépendances qui en résultent représenteront 10% de
la population
• On constate une insatisfaction partagée des
professionnels du sanitaire et du social : situations
complexes à domicile, hospitalisations urgentes en situation de crise,
sorties de l’hôpital parfois mal préparées ….
• La collaboration ville – hôpital est incontournable
pour le développement d’une politique gériatrique
efficace
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
2
Le constat : pourquoi un réseau?
CLIC
Médecin
Traitant
Patient
âgé
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
Gériatre
3
Objectifs du réseau de santé
• Collaboration ville – hôpital au service du
développement des soins gériatriques au sein d’un
réseau de santé
• Prise en charge des patients les plus fragilisés dans le
cadre d’un plan d’aide adapté
• Offre d’un maintien à domicile dans des conditions
satisfaisantes en évitant les passages aux urgences et
les hospitalisations de longue durée
• Missions de prévention, de formation et
d’information
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
4
Le territoire
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
5
La localisation du projet
• Réseau de santé gérontolgique du pays
dieppois RSGPD
– Un pôle urbain (Dieppe et agglomération)
– Une zone périurbaine : moitié nord des cantons
d’Envermeu, Longueville sur Scie, Bacqueville en
Caux
– Une zone rurale : moitié sud des cantons
d’Envermeu, Longueville sur Scie et Bacqueville en
Caux ainsi que les cantons de Bellencombre et de
Tôtes.
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
6
Un projet articulé autour de
3 pôles territoriaux complémentaires
• Les médecins généralistes (soins primaires de proximité sur une aire
géographique donnée)
– PEC de la PA dans son lieu de vie
– Synthèse et suivi
– Évaluation globale
• Les CLICS (Littoral et Terroir)
– information, évaluation, orientation, accompagnement
– actions collectives, observatoire local
• L’équipe mobile gériatrique (hôpital)
– missions intra hospitalières ( orientation et suivi de la PA dans la filière gériatrique)
– missions extra hospitalières (sortie hôpital, évaluation globale en lien avec acteurs
de 1ère ligne et réseaux locaux)
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
7
Les autres partenaires
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infirmières libérales
Kinésithérapeutes
Pharmaciens
Podologues
SSIAD
CCAS
EHPAD et leurs médecins coordonnateurs
HAD
Associations de famille
Cliniques, autre établissements hospitaliers
….
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
8
Le patient au centre de
la coordination
Coordination médico-sociale sur un
territoire de proximité
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
9
Equipe mobile
gériatrique
Soins primaires
de proximité
MG (MT), autres PS
• prise en charge en amont
et en aval de
l’hospitalisation
• prévention
• évaluation globale
(implication dans le partenariat
médico-social)
• missions intra hospitalières
• services hospitaliers
évaluation globale, orientation
• formation
• missions extrahospitalières
Le patient
Domicile
EHPAD
• orientation de sortie
• évaluation globale
(partenariat avec les acteurs de
1ère ligne et les réseaux
ambulatoires locaux)
CLIC
• information
• évaluation
• orientation
• accompagnement et actions
collectives
• observation des problématiques
liées à la dépendance
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
10
Objectifs – Besoins - Services
BESOINS DES MG
SERVICES EMG
Versant médical
• Evaluation gérontologique
pluridisciplinaire
Evaluation gérontologique
• diagnostic
• examens complémentaires
• domaines : poly pathologies,
diagnostics complexes, évaluations
neuropsy, nutrition, soins dentaires…
Hospitalisation
• semi urgence
• impossibilité ressentie d’un maintien à
domicile et insuffisance de l’HDJ
• diagnostic précoce
• évaluation médico-psychologique
• plan de soins
• orientation dans la filière
gérontologique
• Hospitalisation directe
• service adéquat
• dialogue direct avec le MT,
communication adaptée
BESOINS DES MG
SERVICES CLIC
Versant social
Guichet unique
• coordination médico-sociale
• N° appel
• Evaluation psycho-sociale (versant
• organisation du réseau de proximité
• évaluation sociale (ressources, aides)
• lieu de vie
• aménagement du domicile
• gestion du passage du domicile à
l’institution
social)
• plan d’aides
• anticipation de situations de
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueizecrise
– 23 novembre 2011
11
Les outils mis en place
• Outils de coordination
– Évaluation, dépistage, modalités de signalement, procédures spécifiques à
chaque profession, procédures partagées, référentiels, outils de
communication
• Réunions multidisciplinaires de concertation
autour de la PA
– Lieu à déterminer en fonction des possibilités de chacun, évaluation
coordonnée des situations, plans d’aide et de soins
– Rémunération de l’implication des participants
• Veille sanitaire
• Information – Formation
– Mono catégorielles
– Interdisciplinaires
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
12
COLLABORATION DES
DIFFÉRENTS
PARTENAIRES
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
13
MG
SIGNALEMENT
EMG
PATIENT
Autres
intervenants
auprès
de la PA
• > 75 ans
• fragile
• isolement
• 2
hospitalisations
dans l’année
• GIR 1à 4
• DTA
FAMILLE
RMC
CLIC
SIGNALEMENT
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
Réunion
Multidisciplinaire
De concertation
14
Procédures de fonctionnement
Pour faciliter la prise en charge des situations
complexes de la personne à domicile et
favoriser sa circulation dans la filière intra
hospitalière :
– Signalement initial au CLIC (par un PS, la personne, 1 membre de son
entourage) – GUICHET UNIQUE
– Évaluation de la conformité aux critères d’inclusion
– Si inclusion évaluation par les 3 partenaires en amont
d’une réunion de concertation ((au cabinet du médecin ou dans les
locaux du CLIC, réunion physique ou téléphonique)
– Réunion de concertation afin d’établir un plan d’aides et
les modalités de suivi médico-social
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
15
Les premiers résultats du RSGPD
2010 (avril à décembre)
2011
Nombre de signalements
43
63
Nombre de prises en charge
de plan personnalisé
37
57
Critères
Motifs d’appel
Maintien à domicile :
Aide financière :
Questions juridiques :
42%
15%
14%
Maintien à domicile :
Questions juridiques
53%
16%
Origine de l’interpellation
CLIC :
EMG : 23%
Travailleurs sociaux :
Médecins traitants :
26%
CLIC :
EMG :
Travailleurs sociaux :
Médecins traitants :
26%
19%
19%
4%
9%
2%
Entrées en institution
préparées
3
8
Hospitalisations non
préparées
2
2
Hospitalisations évitées
6
13 (soit 22%)
SGN-A. Libert - 21 octobre 2011
16
En conclusion
• Les objectifs du RSGPD
– Rester centré sur la personne et son choix de vie
– Assurer la coordination des différents intervenants
– Renforcer le partenariat en valorisant l’implication
du médecin traitant et des acteurs des soins
primaires de proximité en lien avec les acteurs du
secteur social d’une part et du secteur hospitalier
d’autre part, que ce soit dans la prise en charge au
domicile ou en EHPAD (implication des médecins coordonnateurs
réunis en association sur le territoire en lien avec les services de gériatrie)
– Diffuser les bonnes pratiques gérontologiques
(prévention, dépistage, prise en charge, formation…)
17
En conclusion
• Le RSGPD dans sa dimension médico-sociale a
vocation à s’inscrire dans un ensemble plus large et à
intégrer un dispositif MAIA
• Ses caractéristiques sont compatibles avec ce
schéma
– Construction collective s’appuyant sur les réalités locales
– Réorganisation des pratiques professionnelles entre
différents partenaires en fonction des besoins de la
population
– Concertation (rencontres, échanges, prises de décision
coordonnées) par renforcement des liens, entente et mises
en commun
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
18
Merci de votre attention
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
– 23 novembre 2011
19