Transcript slides - Interne Geneeskunde

12de Ontmoetingsdag met het departement IG
Brussel, 22 januari 2011
Martine Huybrechts
Huisarts
Christian Tielemans
Dienst Nefrologie en AHT
Case record A (1):
76-jarige dame
Antecedenten:
chronisch voorkamerfibrillatie
hypercholesterolemie
allergisch astma
arteriële hypertensie
Behandeling
Progor 300 mg/dag
Diovane 160 mg/dag
Lanoxin 0.25 mg, ½ per dag
Sintrom volgens INR
Lipanthyl 145 mg/dag
Case record A (2):
Huidig probleem:
• sedert 1 jaar, meerdere episoden van macrohematurie
• 3 maanden geleden, episode van pijn in de rechter flank
en lendenstreek met macrohematurie; pijn verdwenen na
het uitplassen van een steentje (rond, glad, oranje steentje)
• FO: 1m 64, 76 kg, BMI 28.2 kg/m2, BD 132/72 mm Hg
• Rx abdomen blanco en uroCT gevraagd
Case record A (3)
Commentaar ?
Case record A (4)
commentaar ?
350 Hounsfield
eenheden
Vraag
Op basis van de klinische geschiedenis, radio en uro-CT
wat zou de aard van de niersteen kunnen zijn ?
A.
B.
C.
D.
Cystine
Urinezuur
Ammoniumuraat
Urinezuur of ammoniumuraat
Commentaar (1)
Cystine:
Patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de
eerste symptomatische episode tijdens de kinderjaren of
tussen 20-30 jaar
Er zijn gewoonlijk meerdere stenen bilateraal
De densiteit is hoger: 700-1000 HE ( > 1200 voor calciumoxalaat)
B-D Urinezuur en ammoniumuraat:
Urinezuurstenen zijn frequent bij oudere patiënten: op de
leeftijd van 70-79: 32% van de stenen bij mannen en 20%
bij vrouwen
Beide urinezuur- en ammoniumuraatstenen hebben een
lage densiteit (< 500 EH)
A.
Vraag
Welk van de volgende onderzoeken is niet nuttig om het
verschil te maken tussen urinezuur en uraten ?
A.
B.
C.
D.
Dosage van urinezuur op een 24u urine collectie
Meting van urine pH
Studie van aanwezigheid van kristallen in de urine
(kristalurie)
MUO en kweek
Commentaar (2)
A.
B
Dosage van urinezuur op een 24 u collecte:
De meeste patiënten die urinezuurstenen of uraatstenen
aanmaken hebben een normale 24-uursexcretie van
urinezuur, zonder verschil tussen de twee
Urine pH:
Urinezuurstenen worden aangemaakt in urine met een
lage pH en uraatstenen in urine met een hoge pH
(normale controles hebben een gemiddelde pH van 5.6 op
de 24u urine collecte)
Commentaar (3)
C. Studie van kristalurie
Op een vers staaltje ‘s morgens nuchter
Normale urine bevat geen kristallen
Wanneer er kristallen aanwezig zijn, wijzen die de aard
van de lithiase aan
Polychrome ruiten
2 stompe, 2 scherpe hoeken
aggregaten
Urinezuurdihydraat (AU2)
ch tielemans
Urinezuurdihydraat (AU2)
Lange polychroom staafjes > 50 mm
ch tielemans
Grote kristallen 50-100 mm
polygoon, meestal
zeshoekig
Onregelmatig dikke kanten
monochroom, polariserend
urine pH + 5.4 (5 à 6)
Watervrij urinezuur (AU0)
ch tielemans
Watervrij urinezuur (AU0)
Samenvoeging met weddelliet
Grote kristallen 50-100 mm
polygoon, meestal
zeshoekig
Onregelmatig dikke kanten
monochroom, polariserend
urine pH + 5.4 (5 à 6)
ch tielemans
Alkalische pH
Struviet
monochroom sferen
Ammonium uraat
ch tielemans
Commentaar (4)
D. MUO en kweek
ammoniumuraat vormt zich in zeer alkalische urine
een oorzaak van zeer alkalische urine is een urineweginfectie met urease + kiemen (bv. Proteus, Providentia,
Ureaplasma urealyticum, Stafylokokken,…)
Case record A (5):
Urine pH:
• op collectie van 24 u: pH 5.0 (dipstick)
• op staal voor kristalurie: pH 4.8 (pH-meter)
Classificatie volgens morfologie

Type III
rond, glad
oranje steentje
onder-klasse samenstelling
IIIa
IIIb
IIIc
IIId
zure pH
urinezuur watervrij (AU0)
urinezuur 2H20 ± AU0
verschillende uraten
ammonium uraat
alkalische pH
ch tielemans
Case record A (6):
Bloed (nuchter)
24 u urine Normaal/target
Creatinine
mg/dl
1.17
eGFR
ml/min
K
Diurese
> 2000 ml
44
pH
4.8-7.7
mEq/L
5.4
Na
< 220
101
Bicarbonaat
mEq/L
27
Ca
Ca (corrected)
mg/dl
9.0
15.2*
< 4 mg/kg
5.2
40
P
mg/dl
4.6
P
< 1500
550
Mg
mg/dl
1.8
Urinezuur
PTH
pg/ml
40.4
< 33* op pH 5.2
< 750 mg
68
527
25-OH-vit D3
ng/ml
18
Citraat
> 1500 mMol
1780
Urinezuur
mg/dl
8.0
Oxaalzuur
Glucose
mg/dl
117
< 27.2*
< 40 mg
49.3
38
* Drempel van kristallisatie
770
5
Commentaar (5):
Bloed (nuchter)
24 u Urine Normaal/target
Creatinine
mg/dl
1.17
eGFR
ml/min
K
Diurese
> 2000 ml
44
pH
4.8-7.7
mEq/L
5.4
Na
< 220
101
Bicarbonaat
mEq/L
27
Ca
Ca (corrected)
mg/dl
9.0
15.2*
< 4 mg/kg
5.2
40
P
mg/dl
4.6
P
< 1500
550
Mg
mg/dl
1.8
Urinezuur
PTH
pg/ml
40.4
< 33* op pH 5.2
< 750 mg
68
527
25-OH-vit D3
ng/ml
18
Citraat
> 1500 mMol
1780
Urinezuur
mg/dl
8.0
Glucose
mg/dl
117
Oxaalzuur
< 27.2*
< 40 mg
49.3
38
* Drempel van kristallisatie
770
5
Commentaar (6)
Risico factoren voor nierlithiase
Algemeen: lage diurese
Voor oxaalzuurlithiase: concentratie hyperoxalurie,
Ca-arm dieet
Voor urinezuurlithiase: hoge urinezuurconcentratie, lage
urine pH (jicht diathese, of insulineresistentie)
Vraag
Rekening houdend met de bloed- en urineresultaten, welke
van de volgende maatregelen kunnen nuttig zijn voor
niersteenpreventie ? (urinezuur en anderen)
A.
B.
C.
D.
E.
allopurinol
calciumsupplementen
citraat
A+C
A+B+C
Commentaar (7)
A.
B.
C.
Allopurinol:
Niet 1ste keuze (geen jicht, urinezuurexcretie normaal)
maar kan helpen in 2de lijn om de urinezuurexcretie en
dus concentratie te verminderen
Calcium supplementen
De patiënt heeft een calciumarm dieet (24u excretie 40
mg); een normaal calciumdieet (of supplementen tijdens
de maaltijd) zal de oxaalzuuropname verminderen
Citraat
Om de urine te alkaliniseren
Case record A (6): behandeling
•Lipanthyl vervangen door een statine (verbetering van
nierfunctie)
• normaal Ca dieet en/of CaCO3 met voornaamste maaltijd
• Diurese verhogen: voorstel 1.5L
• Na (of K) citraat 3 g/dag (poeder oplossen in een fles water
van 0.5 l, en gedurende de 24u opdrinken)
Commentaar (8)
24 u
Urine
Diurese
Normaal/target
als de diurese 1.5 L bedraagt,
wordt de concentratie van urine
zuur 35.1 mg/dl
> 2000 ml
770
pH
4.8-7.7
5
Na
< 220
101
Ca
15.2*
< 4 mg/kg
5.2
40
< 1500
550
< 33* op pH 5.2
< 750 mg
68
527
citraat optitreren om de pH > 6 te
houden
> 1500 mMol
1780
< 27.2*
< 40 mg
49.3
38
de steen van die patiënt kan door
chemolyse volledig opgelost
worden (geduld !)
P
Urinezuur
Citraat
Oxaalzuur
oplosbaarheid van urinezuur is:
< 33 voor pH 5.2
< 40 voor pH 5.5
< 47 voor pH 6.0
Case record B (1):
42-jarige vrouw, geen medische voorgeschiedenis
eerste nierkoliek in 2007 op 39-jarigeleeftijd (spontaan
uitgeplast)
sindsdien 3 nierkolieken in 2008 en 3 in 2009
bilateraal, spontaan afgedreven (stalen behouden)
februari 2010: UWI met E.Coli
in augustus 2010, rechter nierkoliek
→ uroCT: belangrijke bilaterale nefrocalcinose +
stenen
Case record B
Case record B
Test vraag:
Wat is uw geslacht ?
1. Vrouwelijk
2. Mannelijk
3 ESWL + JJ sonde
rechts zonder
resultaat
Vraag
Op basis van de klinische geschiedenis, welke van de
volgende urolithiase is de meest waarschijnlijke ?
A.
B.
C.
D.
Dihydraaturinezuur
Struviet (ammoniak-Mg-fosfaat)
Brushiet (zuur dihydraatcalciumfosfaat)
Cystine
Commentaar (1)
A.
B.
C.
D.
Urinezuurstenen zijn zeldzaam bij vrouwen, behalve bij
oudere vrouwen of die met insulineresistentie; die
stenen zijn niet bijzonder ESWL-resistent
Struviet stenen zijn “infectieuze stenen” geassocieerd
aan UWI met “urea splitting” kiemen (b.v. Proteus, maar
niet E.Coli !); ook die stenen zijn niet bijzonder ESWLresistent
Brushiet urolithiase is heel agressief en brushietstenen
zijn heel ESWL-resistent
Cystine stenen zijn ook heel resistent aan ESWL, maar
patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de
eerste symptomatische episoden tijdens hun
kinderjaren of tussen 20-30 jaar
Case record B (2):
Steenkliniek:
•
•
•
•
•
•
bankbediende
G2P2; geen andere medische geschiedenis
geen recente verandering in levensstijl
lichamelijk onderzoek: normaal, 1 m 62, 65 kg
geen medicatie
steen staal beschikbaar voor analyse
Vraag
Moet men de steen naar het labo sturen voor analyse en
indien ja welk soort analyse dient aangevraagd worden ?
A.
B.
C.
D.
neen, het zal niets bijdragen tot de metabole
oppunstelling en de toekomstige preventie
Ja, scheikundige analyse
Ja, X-stralendiffractieanalyse
Ja, infrarood spectrometrie
Commentaar (2)
A. Steenanalyse is van het grootste belang in de metabole
oppunstelling van urolithiase op voorwaarde dat men een
geschikte methode gebruikt; echter, een steenfragment
(b.v. na verbrijzeling) is niet altijd representatief voor de
ganse steen samenstelling (gemengde stenen)
B. Scheikundige analyse is weinig contributief; het kan geen
verschil maken tussen de 2 vormen van oxaalzuurstenen
(whewelliet vs whedelliet) of tussen de verschillende vormen
van calciumfosfaten (struviet vs carbapatiet vs brushiet vs
whitlockiet...)
Commentaar (3)
C. Alle stenen kunnen niet herkend worden door X stralen
diffractie; het is een moeilijke techniek en heel duur
D. Infrarood spectrometrie is de “golden standard”. Alle soorten
stenen zijn herkenbaar. De samenstelling kan op een
nauwkeurig manier gekwantificeerd worden. De kern en de
periferie kunnen apart geanalyseerd worden. Het is de
enige methode die medicamenteuze stenen kan herkennen. Low cost (50€).
Vraag
Welk van de volgende onderzoeken is nutteloos voor
het aanvullend bilan ?
D.
Urine pH
Bloedanalyse
Opsporen van kristallen in de urine
Scheikundige analyse van een urinestaaltje
E.
Microscopisch urineonderzoek en kweek
A.
B.
C.
Commentaar (4)
A. Nauwkeurige en herhaalde meting van urine pH is heel
nuttig omdat de verschillende soorten stenen zich slechts
kunnen aanmaken voor een beperkt pH-gebied
B. Bloedanalyse is noodzakelijk om de nierfunctie in te schatten
en omdat bepaalde bloedafwijkingen geassocieerd zijn aan
specifieke oorzaken van urolithiase (b.v: hypercalciëmie,
hypokaliëmie, hypoMg,metabole acidose, diabetes,...)
Commentaar (5)
C. De studie van kristalurie is ook heel nuttig voor het bilan
van urolithiase.
Normale urine bevat geen kristallen (behalve soms een paar
whewhellietkristallen)
De aard van de kristallen in de urine levert belangrijke
informatie op over fysiopathologie en aard van de urolithiase;
kristallurie is uiteraard bijzonder nuttig zo geen steenfragment
voor analyse beschikbaar is
Kristalurie is een goede indicator voor het recidiefrisico
( + in 50% of stalen, > 90% recidieven binnen de 2 jaar )
Commentaar (6)
D. Excretie van veel stoffen volgt een dag/nachtritme en/of
volgt de voedselinname; dus analyse van staal is niet representatief. Alleen een 24u collecte is dus adequaat
E. Chronische urine-infectie (dikwijls asymptomatisch) is een
zeldzame oorzaak van urolithiase geworden maar is
geassocieerd aan heel ernstige/actieve ziekten. Dus moeten
MUO en kweek deel uitmaken van het metabool bilan
Case record B (4):
Tweede afspraak op de Steenkliniek met resultaten van de
bijkomende analysen:
• steenanalyse nog niet beschikbaar
• MUO: normaal
• urinekweek: steriel
• urine pH: 24u collectie: 7 (dipstick); nuchter ochtendstaal voor kristalurie: 6.4 (pH-meter)
Case record B (5):
Bloed
24 u Urine Normaal/target
Creatinine
mg/dl
1,3
Diurese
> 2000 ml
eGFR
ml/min
45
pH
4.8-7.7
K
mEq/L
3.0
Na
< 220
189
Bicarbonaat
mEq/L
22
Ca
Ca (corrected)
mg/dl
8.9
15.2*
< 4 mg/kg
21.6
302
P
mg/dl
2.6
P
< 1500
1410
Mg
mg/dl
2.0
Urinezuur
PTH
pg/ml
50
< 47* op pH 6
< 750 mg
43.4
612
25-OH-vit D3
ng/ml
8
Citraat
> 1500 mMol
280
Urinezuur
mg/dl
4.9
Glucose
mg/dl
80
Oxaalzuur
< 27.2*
< 40 mg
27.8
39
* Drempel van kristallisatie
1400
7
Vraag
Op basis van deze bloed- en urineresultaten, wat is de
meest waarschijnlijke diagnose ?
A.
B.
C.
D.
primaire hyperparathyreoïdie
gewone voedingshyperoxaluria
fosfaatdiabetes
partieel distaal tubulaire acidose
Case record B (5):
Bloed
24 u Urine Normaal/target
Creatinine
mg/dl
1,3
Diurese
> 2000 ml
eGFR
ml/min
45
pH
4.8-7.7
K
mEq/L
3.0
Na
< 220
189
Bicarbonaat
mEq/L
22
Ca
Ca (corrected)
mg/dl
8.9
15.2*
< 4mg/kg
21.6
302
P
mg/dl
2.6
P
< 1500
1410
Mg
mg/dl
2.0
Urinezuur
PTH
pg/ml
50
< 47* at pH 6
< 750 mg
43.4
612
25-OH-vit D3
ng/ml
8
Citraat
> 1500 mMol
280
Urinezuur
mg/dl
4.9
Glucose
mg/dl
80
Oxaalzuur
< 27.2*
< 40 mg
27.8
39
* Drempels van kristallisatie
1400
7
Commentaar (7)
A. PTH-spiegels zijn “hoog normaal”, wat verklaard kan worden
door het tekort aan vitamine D. Hyperparathyreoïdie kan
dus uitgesloten worden.
B. Oxaalzuur excretie ligt binnen de normale range. Echter,
de gemiddelde oxaalzuurconcentratie ligt boven de kristallisatiedrempel, en dus waarschijnlijk erboven ‘s nachts.
Een gemengde steen, met wat whewelliet, is niet uitgesloten.
C. Fosfaatdiabetes is veroorzaakt door mutaties van verschillende tubulaire fosfaatvervoermolecules. In dat geval is
bloedfosfor laag met relatief hoge urinaire fosfaatexcretie.
Dit is niet het geval in deze patiënt. Bovendien, men zou dan
een familiale geschiedenis verwachten en urolithiasegeschiedenis vanaf de kinderjaren
Commentaar (8)
D. Kenmerken van distaal tubulaire acidose zijn een constant
alkalische urinaire pH en hypocitraturie (dikwijls geassocieerd
aan hypokaliëmie)
De chronische acidose is verantwoordelijk voor:
1. een compenserende renale citraatreabsorptie en dus
hypocitraturie
2. botresorptie met hypercalciurie en osteoporose
Commentaar (9)
D. In geval van volledig distaal tubulaire acidose is bloedbicarbonaat laag
In partieel distaal tubulaire acidose is serumbicarbonaat in
de laag normale range
Stenen geassocieerd aan distaal tubulaire acidose zijn:
* carbapatiet zonder struviet (type IVa1 of IVa2)
* brushiet
Brushiet = (PAC2)
Samenvoeging
pH 6.35 (6 à 7)
Dikke staafjes, onregelmatige breedte
BRUSHIET
ch tielemans
Commentaar (10)
Metabole afwijkingen geassocieerd aan brushiet stenen:
•
•
•
•
hypercalciurie + hyperfosfaturie
Cacci Ricci + hypercalciurie
DTA
primair hyperparathyroidisme
Case record B (5):
Bij deze patiënt werd een hoge urinaire pH (constant boven 5.2)
teruggevonden op herhaalde stalen
Botdensitometrie toonde lage T score, onverwacht voor de
leeftijd (-1.9)
Urinaire pH, laag-normaal serumbicarbonaat, hypocitraturie,
hypercalciurie en botdensitometrie zijn suggestief voor de
diagnose van partieel DTA
Hoe kan men de diagnose bevestigen ?
Case record B (6):
Acute verzuringstest: b.v.
• orale lading NH4Cl (0.1 mg/kg)
• opvolging van urinaire pH die lager moet worden dan 5.2
• bij onze patiënt:
- 2 u: pH 6.35
- 0 u: pH 6.30
+ 2 u: pH 6.20
+ 4 u: pH 5.90
+ 6 u: pH 5.80
Vulling van tussenruimten
brushiet
bloemkoolaspect
Licht geelbruine kleur
radiale kristallisatie
brushiet
Vraag 5
Welke van de volgende behandelingen is nutteloos in de
de behandeling van deze patiënt ?
A.
B.
C.
D.
Diurese verhogen
K-citraat
Furosemide (Lasix®)
Hydrochlorothiazide
Comments (11)
A. De diurese verhogen – zelfs een beetje - is nuttig voor
eender welke type urolithiase (dikwijls square power effect)
B. Citraat heeft hier 2 doelen:
* controle van acidose om het afbreken van bot te
stoppen
* citraturie herstellen (geduld !!!) ; citraat is de
meest efficiënte inhibitor van kristallisatie
K-citraat zal hier ook de hypokaliëmie corrigeren
Commentaar (12)
C. Lisdiuretica zijn niet aan te bevelen omdat ze de calciurie
verhogen
D. Integendeel, thiaziden verminderen de calciurie bij 40-50%
bij de meeste patiënten en verhogen botcalciumstapeling
De patiënten moeten een normaal calciumdieet volgen
maar moeten calciuminname vermijden tussen de
maaltijden
Case record B (7):
Steenanalyse:
• 4% whewelliet
• 96% brushiet
Commentaar (8)
Oorzaken van partiëel distaal tubulaire acidose
Aangeboren :
• autosomaal dominant (Albright’s acidosis)
• autosomaal recessief (met toenemende doofheid)
Verworven :
• Sjögren
• lupus
• drepanocytosis
• Lithium
• Amphotericine B
• enz...
TAKE HOME MESSAGES







Een steen heeft veel te vertellen !!
Een efficiënte preventie is mogelijk bij de meeste
patiënten met recidiverende nierstenen
Steenanalyse is van het grootste belang in de metabole
oppuntstelling van urolithiase
Scheikundige analyse is weinig contributief
De ‘golden standard’ voor steenanalyse is infrarood
spectrometrie
Kristallurie is heel nuttig : wanneer er kristallen aanwezig
zijn tonen die de aard van de lithiase aan
Oppuntstelling van lithiase : bloedanalyse, 24-uurs
collectie, MUO en kweek
In de praktijk

Kristalurie :
 Vers urinestaaltje, nuchter vóór 10 u ‘s :
afspraak op 02/ 477 60 01
 Stenen mogen naar het laboratorium van het
UZ Brussel worden gestuurd : geanalyseerd
met infrarood spectrometrie
 Steenkliniek : prof. dr. C. Tielemans
O2/477 60 01