Transcript Leczenie nieoperacyjne skolioz idiopatycznych algorytm

Leczenie nieoperacyjne skolioz idiopatycznych
algorytm postępowania (zasady ogólne)
Skolioza młodzieńcza
1. Obserwacja:
skrzywienia < 25° u niedojrzałych szkieletowo
chorych, R<3 (Risser <3)
< 50° u chorych dojrzałych, R=4
a) rtg co 6- 9 miesięcy - w skrzywieniach <20°
i co 4-6 miesięcy - w skrzywieniach >20°
b) udokumentowana progresja – postęp skrzywienia
>10° w skrzywieniach < 20°
> 5° w skrzywieniach > 20°
Czynniki wpływające na podjęcie decyzji o leczeniu
- potencjał wzrostu
(wiek, pierwsza miesiączka, test Rissera , chrząstka Y,
główka kości łokciowej, nadgarstek),
- charakterystyka skrzywienia
( wzór skrzywienia, wielkość skrzywienia – kąt
skrzywienia wg Cobba),
- kosmetyka
( wygląd chorego, deformacja w płaszczyźnie strzałkowej),
- względy psychosocjalne.
2. Ortoza – wskazania:
skrzywienia > 30° do 40°
(podczas pierwszej wizyty)
skrzywienia > 25°
z udokumentowaną progresją
u niedojrzałych chorych R=0-3
a) p/wskazania do zastosowania gorsetu
- zakończenie wzrostu,
- skrzywienia szyjno-piersiowe,
- hypokyfoza lub lordoza piersiowa (<10°),
- skrzywienia < 20°,
- skrzywienia > 45°,
- osobowość socjopatyczna.
b) główny cel leczenia gorsetowego
– zapobieganie progresji skrzywienia, poprawa kosmetyki
- około 50% do 60% chorych z młodzieńczą skoliozą
idiopatyczną dobrze reaguje na leczenie gorsetowe
( indywidualnie różny stopień zahamowania postępu
skrzywienia),
- u niektórych chorych po dużej początkowej korekcji (nawet o
50%), ostatecznie po odstawieniu gorsetu następuje powrót
do wartości początkowej skrzywienia sprzed leczenia.
c) noszenie gorsetu – 23 godziny na dobę
(dobra tolerancja i dopasowanie, właściwa
edukacja chorych)
- do 2 lat po pierwszej miesiące lub kiedy R=4,
- stopniowe odstawienie w ciągu roku (ostatnia
ocena rtg po tym okresie),
Ogólny plan leczenia u rosnącego dziecka
– obserwacja pod kątem ewentualnego
postępu skrzywienia
25° do 30° – przy udokumentowanej progresji
wdrożenie leczenia gorsetowego
30° do 40° – natychmiastowe podjęcie leczenia
gorsetem
40° do 45° – szara strefa
< 25°
Niektóre typy gorsetów stosowane obecnie w
leczeniu nieoperacyjnym skolioz idiopatycznych.
- CTLSO ( cervico-thoraco-lumbosacral-orthosis)
– gorset Milwaukee
- TLSO ( thoraco-lumbosacral-orthosis)
– gorset podramienny (Boston)
- Cheneau (Cheneau Touluse – Münster)
- Wilmington
- Charleston
- Providence
- Garchois
- Spine Cor
• Wielość różnych typów stosowanych gorsetów
wskazuje ,że żaden z nich nie jest wystarczająco
skuteczny w leczeniu nieoperacyjnym skolioz
idiopatycznych z drugiej strony każdy z nich ma
odrębną charakterystykę i specyficzne wskazania.
Wcześnie zaczynająca się skolioza
- przed 5 rokiem życia
- opatrunek gipsowy EDF (elongatio, derotatio,
flexio lateralis) skrzywienia > 30° - umiarkowana
korekcja w opatrunku gipsowym w skoliozie
wczesnodziecięcej a następnie kontynuacja leczenia
gorsetem w okresie dzieciństwa i młodzieńczym
Późno zaczynająca się skolioza po 5 roku życia
( do okresu wzrostu pokwitaniowego – puberty (Tanner II).
- dobra prognoza leczenia gorsetem w skrzywieniach
< 35° i RVAD (rib vertebral angle difference) < 20°
- zła prognoza w skrzywieniach
> 45° i RVAD > 20°
• Zła prognoza dla stosowania gorsetu nie zawsze i
niekoniecznie oznacza bezzwłoczną interwencję
chirurgiczną. Dobrze dopasowany gorset może
przyhamować postęp skrzywienia pozwalając na
dodatkowy wzrost kręgosłupa przed wykonaniem
ostatecznej korekcji operacyjnej i usztywnienia
(opóźnienie leczenia operacyjnego pomimo
postępu skrzywienia nawet do 55° i 60° pozwala na
uzyskanie lepszej
dojrzałości kostnej i
przesunięcie operacji do około 10 roku życia).
Ogólny schemat leczenia gorsetem
gorset w pełnym wymiarze godzin –23 godziny na dobę (Full time)
kontrola skrzywienia
stosowanie gorsetu w skróconym wymiarze godzin (Part time)
kontrolowanie skrzywienia
gorset part time
dojrzałość płciowa
(puberty – Tanner II)
kontrolowane skrzywienie
gorset full time
postęp skrzywienia
gorset full time
dalszy postęp skrzywienia
leczenie operacyjne
kontrolowane skrzywienie
(dalsze stosowanie gorsetu)
postęp skrzywienia
powrót do gorsetu
(ew. leczenie chirurgiczne)
3. Dynamiczny gorset korekcyjny Spine Cor
– nowa koncepcja leczenia nieoperacyjnego
- w postępujących skoliozach idiopatycznych
<30° , szkieletowo niedojrzałych
- stosowany przez 20 godzin na dobę, aż do
zakończenia wzrostu
- w sposób znacząco lepszy zmienia przebieg
naturalny skrzywień w stosunku do obecnie
stosowanych gorsetów,
- poprzez system elastycznych szelek i lekkiego kosza
lędźwiowego umożliwia dynamiczą korekcję
skoliozy w trzech płaszczyznach (3D)
- zapewnia
normalny
wzrost
kręgosłupa
i
niezaburzoną aktywność fizyczną dzieci w ciągu
dnia( zapewnia harmonijny wzrost i poprawia
wtórną dysfunkcję układu nerwowo mięśniowego).
Introducing SpineCor:
A breakthrough treatment for idiopathic Scoliosis
THREE-DIMENSIONAL GRAPHIC REPRESENTATIONS
(3 TIMES 2D) OF POSTURE OF THREE 10-YEAR-OLD CHILDREN
THREE-DIMENSIONAL GRAPHIC REPRESENTATIONS
(3 TIMES 2D) OF POSTURE OF THREE 10-YEAR-OLD CHILDREN
4. Program ćwiczeń.
- ćwiczenia
są
wskazane
jako
leczenie
wspomagające, głównie u chorych otyłych z
bólem
kręgosłupa,
nadmierną
lordozą
lędźwiową ,korektywną kyfozą piersiową, a
także w przypadkach nadmiernego napięcia
mięśni tułowia i kończyn.
Podsumowanie
- Konieczna wiedza o przebiegu naturalnym
skrzywienia
- Potwierdzono znacząco lepsze oddziaływanie gorsetu
na wolno postępujące skrzywienia
- Skrzywienia rozpoznane przed okresem pokwitania o
wartości kątowej
< 30° – rokują w przyszłości prawdopodobieństwo
operacji w 15%
> 30° – rokują w przyszłości prawdopodobieństwo
operacji w 90% i więcej
- Skrzywienia o znacznym potencjale
progresji nie reagują na żaden gorset
- Ćwiczenia nie odgrywają żadnej większej roli w
leczeniu postępującej skoliozy. Zapewniają one
wprawdzie ogólnie lepszą kondycję psychofizyczną
(co jest bardzo ważne) nie zmieniają jednak
przebiegu naturalnego skrzywienia. W przypadku
kiedy chory już nosi gorset to dobrze dobrany i
realizowany program ćwiczeń jest obowiązkowy,
- Elektryczna
wypukłej
stymulacja
stronie
mięśni
skrzywienia
po
LESS
(lateral electrical surface stimulation)
okazała się metodą nieskuteczną.
Opinia o publikacji Profesora T. Karskiego
pt. Skoliozy tak zwane idiopatyczne,
aktualny stan wiedzy.
• Teoria
Profesora T.Karskiego zawarta w
publikacji opiera się na założeniu, że skolioza
idiopatyczna powstaje i rozwija się na skutek
“przykurczu abdukcyjnego” ( w zdecydowanej
większości przypadków) biodra prawego.
• Autor stwierdza, że następstwem tego przykurczu jest
skośne ustawienie miednicy z jej uniesieniem po
stronie lewej co w efekcie prawie zawsze prowadzi do
powstania lewostronnej skoliozy (niekonsekwencja
logiczna).
• Profesor T.Karski sugeruje w tym przypadku nawet
leczenie operacyjne polegające na usunięciu przykurczu
prawego biodra.
• W rzeczywistości w takim ( skośnym) ustawieniu
miednicy powstaje (zgodnie z zasadami biomechaniki i
obserwacjami klinicznymi) skrzywienie kręgosłupa w
stronę prawą.
– od dawna znanym jest fakt, że w niektórych
rzadkich przypadkach stwierdza się ograniczenie
przywiedzenia prawego lub lewego biodra co autor
niejednoznacznie określa jako:
„przykurcz abdukcyjny a dokładnie niedobór
addukcji”, co nie ma jednak żadnego związku ze
strukturalną piersiową skoliozą idiopatyczną.
– podobnie przykurcz abdukcyjny biodra o znanej
przyczynie
(np.
wrodzonej
lub
poiniekcyjnej)
spowodowany zwłóknieniem, a następnie skróceniem
mięśni pośladkowych nie wywołuje strukturalnej
piersiowej skoliozy idiopatycznej, która stanowi aż
80% wszystkich skolioz idiopatycznych.
Co upoważnia autora do przypisania wszystkim
skoliozom idiopatycznym niejasnego i niczym
niepopartego patomechanizmu cytuję:
- “ skoliozy tak zwane idiopatyczne są więc zawsze
wtórną deformacją związaną z patologią obciążenia w
czasie chodzenia i stania w okresie rośnięcia dziecka”
- “ skoliozy powiększają się i utrzymują przy nawyku
stania na prawej kończynie dolnej”
Komentarz
redakcyjny
zamieszczony
w
Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii
Polskiej w 1996; LXI,1, 143-150 w sposób
polemiczny ustosunkowuje się do głoszonych
przez autora poglądów. W publikacji został
on jednak przez autora pominięty.
PODSUMOWANIE
1. Cykl powtarzających się artykułów popularnych
niepopartych żadną naukową dokumentacją.
2. Publikacja nie tylko nie prezentuje aktualnego stanu wiedzy
na temat wieloczynnikowej etiologii skoliozy idiopatycznej a
opiera się jedynie na subiektywnym przekonaniu autora o
prawdziwości swoich tez, bez ich merytorycznego
uzasadnienia ( prawie w każdym rozdziale powielone są te
same błędy).
3. Leczenie operacyjne polegające na likwidowaniu
„przykurczu abdukcyjnego” prawego biodra ? w
skoliozie idiopatycznej nie ma żadnego uzasadnienia i
jest naszym zdaniem postępowaniem szkodliwym.