Transcript Actes de dermo-esthétique

ACTES DE DERMATOLOGIEESTHETIQUE
REGLES DE L ’ART ET VIGILANCE
• Pr. Gérard GUILLET
• CHU - Poitiers
Cours DIU 2012/13
Médecine et Esthétique
• Evolution :
– Cosmétique médicale et actes invasifs (taxés)
– Maintenance/réparation…et embellissement
• Exercice:
– Partage entre dermatologie /médecine/chirurgie
• Tendance:
– Demande de traitements non ou micro-invasifs
– Nouvelles indications ?
Les Limites
• Défaut de repère scientifique :
– Capacité de régénération ? (derme/épiderme)
– Possibilités dermiques ? (fibroblastes..)
– Biologie moléculaire ?(cycles)
cellules souches (cf prix Nobel)
• Risques cliniques
– « Connaître, c’est prévoir »…
– Et prévoir, c’est agir…...ou pas.
Le demandeur et ses raisons
De l’apparence à l’esthétique
• La peau-vitrine:
– Momies d’Egypte: maquillages et miroirs dans les tombes
– La peau..est la vie
• La « simple» approche cosmétique :
– Remise en ordre par camouflage
• En trichant avec mesure (tendance au naturel)
– Valorisation de la personne:
• « nous le valons bien »...
• Outil de liberté ?? (cf pays en crise)…et esclavage ?
Société et Dermo-esthétique
• Promesses et mensonges:
• Modèles retouchés... désir d ’y ressembler
• Promesses de Jouvence ...contre réalités biologiques
• Les cibles
– Vieillissement physiologique cutané
• Tâches, couperose, ridules et rides, dermatoporose?, ptose
– Disgrâces pathologiques non « prises en charge »
• Rosacée, mélasma, lentigos, pilosité/hirsutisme
– Estime de soi à renforcer :
• pour « tous ceux qui se trouvent pas mal du tout mais qui pourraient mieux
faire »
La demande
• Meilleure image  message positif :
– symbolique de la belle peau sans défaut
– symbolique du poil, symbolique du teint…etc..
– symbolique de la jeunesse créative…lutte anti-âge
• Motivations
– estime de soi renforcée
– espérance de plaire et d’être aimé
– pression de l ’entourage ou du travail
La banalisation esthétique
• Messages de marketing
« Accepteriez vous de laisser 50 dollars vous séparer de la vraie beauté ? »
• Prouesses  promesses
–
–
–
–
–
toxine qui détend le visage
injections qui le remodèlent
laser qui efface rougeurs et tâches
Épilation « finale »
liposuccion qui resculpte le corps (NB: 1/4 des obèses donneraient 3 ans
de vie !)
L’état des lieux
• Consommation esthétique
– Préoccupation accrue en 60 ans (sur échelle de 0 à 3):
• Femmes: 1.5 2.1//Hommes : 0,9 1,5
– Consommation accrue de cosmétiques
• x3 en 25 ans (milliards d’€, même en crise)
– Demande d’actes : 15% des hommes et 56% des femmes
• Invasion de l’esthétique
– vocabulaire nouveau :
• effet tenseur,coup d’éclat, remodelage, réjuvénation, resurfaçage..
– La pratique en France?
– Comblement (84400 injections)/ Botuline (81000)/ Lipofilling
(21000)/Laser épilatoire (11000)/Rejuvénation
L ’intervention médicale
• Permettre un « mieux-être » :
• Aider les demandeurs à s’accepter
• 43% finissent par le faire « spontanément »
• Eviter les risques
• d ’échec
• d ’iatrogénie... (thématique non pathologique)
– réseau (http://vigipil.eu.)
• Gérer…les complications
Le demandeur
• Terrain fragile
– insatisfaction, angoisse, dépression, fragilité narcissique,
…aggravé par échec et complications possibles
• Prudence: information ..
– risques de la technique: lasers, injectables, peelings
– délais de survenue des complications: parfois très longs
• ex: granulomes: 20j... à…10 ans!
– évolution des complications:
• durables ( non résorbables) ou non ( résorbable).
Le flou des frontières entre
pathologie et esthétique
• La question du non remboursement…
– non remboursement des actes dermo-esthétiques
– même en prolongement d ’une pathologie ( cf rosacée)
• La polémique de la taxation en dermatologie
– couperose ? « hisutisme », Hailey…
– règlement par le quota d ’actes esthétiques
La peau vieillissante

1er motif de consultation:
1. Facteurs individuels génétique et hormones
Récepteurs d’oestrogènes et androgènes :
Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées
1. Environnementaux
Expositions solaires excessives, tabac…..
• Mécanismes :
– Affaiblissement (métabolique et fonctionnel) et
accumulation de dégâts.
I- Part génétique :


Prolifération cellulaire , Différenciation cellulaire 
 Réparation par les télomérases  mort cellulaire
II- Part hormonale ( hormones et récepteurs)
1-Réduction oestrogénique  amincissement
-Atrophie épidermique,
-Derme: Production collagène, élastine, glycosaminoglycans
Perte de 2% collagène par an // à la perte osseuse
2- Hyper androgénie relative
Hyperpilosité, alopécie, atrophie
III-Accumulation de dommages .
•
Stress oxydant (radicaux libres -1956)
•
•
Phosphorylation d’ATP, mais formes réactives de l’O2
interagissant avec d’autres molécules
Ultraviolets :
 Réactions / chromophores (ADN épidermique)
 Réactions d’oxydation (stress oxydant)
•
Inflammation : Processus naturel d’autodéfense
 Production de molécules potentiellement délétères
Histologie du vieillissement
 Diminution de tous les constituants de la peau
 Épiderme aminci, aux dépens du corps muqueux
Couche cornée épaissie
 Élastose actinique, Dermatoporose
  Sécrétion sébacée et sudorale…peau sèche
 Perte de connexion épiderme/derme
 ridules, et aspect de vêtement trop grand
 Vx dilatés
 Dyschromies...
« Progression » chronologique
• Modifications générales (++zones photoexposées):
Peau amincie, sèche, déshydratée
Elasticité et densité diminuées
Ptose et rides (défaut de tissu de soutien)
• Chronologie
Perte de tonicité
Aspect flétri
Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente
L’irréparable
Syndrome d’insuffisance cutanée chronique
• De + en + fréquente (durée de vie)
• Surtout aux faces d’extension des membres
• Mécanisme moléculaire:
 Défaut de liaison hyaluronate- récepteur CD44
 activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et
contrôle l’homéostasie locale
I- Actes anti-âge
Limites d ’efficacité: causes biologiques
 Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité,
– Atteinte de l’armature vasculaire
– Vieillissement cellulaire !!!!
• fibroblaste, kératinocyte et mélanocyte
Cibles :
 couperose et taches
 ridules, rides d’usure et rides d ’expression
 patte d’oie, rides frontales et glabellaires
 aspect flasque et distendu,
II-vaisseaux et pigmentation
.. jeune ou vieillissante
III-Les poils et la graisse
Comment optimiser la pratique ?
Diplômes, congrès, expériences
Formations diplômantes
???????????????
• D.I.U. Dermatologie esthétique , Cosmétologie et Laser
• D.I.U. Laser en dermatologie, angéiologie et chirurgie
plastique
• DU Medecine morphologique et anti-âge (Paris XIII)
•
•
•
•
•
DU Evaluation et contrôle des techniques d’injection et de comblement en
dermatologie et chirurgie (Necker Paris V)
D IU Lasers médicaux (Bordeaux)
D.I.U. Européens des lasers médicaux (Université Pierre et Marie Curie. Paris
Formation Toxine botulinique ( DU Montpellier)
DU Anatomo-morphologie des tissus superficiels (DU Bordeaux)
•
Diplômes privés d’esthétique
Seventh Aesthetic Skin therapy:What ’s
the Truth ?
( Harvard Medical School-Boston 26 Oct 2012)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interaction peau/laser
Angiomes et malformations
Lasers et PTD pour acné
Cellulite: laser, ultrasons, radiofréquence
Botuline et nouvelles indications
materiel « maison »
Lasers non ablatifs ou ablatifs, resurfaçage et cicatrices
Avenir des traitements fractionnels
Complications et erreurs
Traitement du pigment :naevus congenital, Ota, Hori’s macule, Melasma
Indication et complications du comblement
Perspectives internationales de la PTD
Laser endoveineux et sclérothérapie
restauration pilaire
Avenir du laser et sources lumineuses
Questions récurrentes
• Indication et risques du peeling
• Quel peeling, pour quelle indication et comment ?
• Choix des différents lasers et lampes
• Des promesses, des indications, des effets secondaires
• Risques des produits de comblement
• Du collagène aux acides hyaluroniques…des doutes ?
• Risques de granulomes?, mode d’injection..
• Indications /frontières:
• Chéloïdes, vergetures, vitiligo, psoriasis, acné
• PTD et esthétique ?
Les pièges et les risques
• Les pièges:
– Image d’innocuité du geste
– Effet de promesse
• Les risques: iatrogénie esthétique
– Risques de l ’acte: Terrain, Indication, Technique, « produit »
– Risques de la reprise esthétique (post-silicone)
 Evaluer le rapport bénéfice/risque
Règles de l’art et vigilance
• Des Règles
– Connaissance physiopathologique
– Bonne indication et bon contexte
– bon produit, bonne lampe, bonne technique
• De l’Art et de la technique
– « patte personnelle »
• De la Vigilance (à deux niveaux)
– suivi dermatologique
– connaître et prévenir les complications
I- Risques du terrain
• Pour les injectables: contre-indications
• Maladies auto-immunes (M. Hashimoto, ACAN)
• DA ou atopie, Maladies auto-inflammatoires?
• Prise d ’AINS, Interféron
• Pour les peelings
• Psoriasis, vitiligo
• Pour les lasers
• …phototype..
II-Risques des injections
• Matériel
–
–
–
–
non résorbable ( silicone )+++++
résorbable ( rejet du 8ème au 12ème mois)
trop épais (ac hyaluronique)
allergie ? (réticulation au carmellose), cancers??? (souris)
• Technique
– zone injectée, niveau d ’injection ( trop superficiel ?)

Difficile retour en arrière
• Traitement possible pour granulome inflammatoire…
• Seulement la chirurgie pour granulome fibreux…
III- Risques des « destructions »
peelings/lasers et PTD
• Peelings (phénol)
• cicatrice dyschromique
• cicatrice hypertrophique
• Lasers
• peau sensible (ablatifs), Impact sur la régénération
épithéliale/ cicatrisation
• échec (détatouage)
• rebond (pigmentaire), dyschromies
• PTD
• Douleur…(préférence solaire)
Comment prendre la mesure d’un acte
réflexion patho-biologique :
l’exemple des peelings
• Les premiers niveaux :
• peelings bio de l’antiquité
lait d’ânesse /ac. lactique, citron /ac citrique, vin
• peelings abrasifs ou gommages
• Les peelings agressifs des chimistes
• Unna (1882): résorcine, acide TCA, phénol
• Peelings régénérants esthétique
 risques du produit, de l’indication, de la technique et du terrain
Etape 1:
Choix selon l’indication
• Objectifs du peeling:
• Epidermolyse (+/- derme)
• Et régénerescence (à partir d’ilôts résiduels ou annexes)
• Choix du niveau
– superficiel : lentigo, mélasma épidermique, kératoses
• Résorcine, ac glycolique, TCA 10 à 25%
– moyen (mélasma dermique et ridules)
• TCA 30 à 50%
– profond (derme réticulaire): rides d ’expression
• phénol
Etape 2
Apprécier les risques du peeling
• Liés au patient:
– sa peau
• foncée: risques constants = contre-indication
• sensible: érythème/œdème des peelings moyens+++
– le contexte pathologique:
• médicament (isotrétinoïne), herpès,grossesse...
• Liés au site :
– dos des mains (réparation),cou, décolleté: zones difficiles
Etape 3:
Confirmer la décision du peeling
• Bonne indication? :
– teint brouillé, melasma postinflammatoire, héliodermie,cicatrices...
• Bien planifier (Rien n’est anodin):
–
–
–
–
–
–
–
intégrité de barrière, zone traitée
dégraissage,
concentration et quantité
mode d’application (tamponnement ou frottement)
durée ( ac glycolique)
nombre d’applications
occlusion ?
Etape 4: mise en pratique
Plan en trois phases
• Pré-peeling
– pour une pénétration uniforme et  risques pigmentaires
• Peeling (niveau bien choisi)
• superficiel, moyen, ou phénolique
• Post-peeling:
– Emollient (! croûtes), écran,, vit C..?
– Prévention des complications:
• infection, dépigmentation, cicatrice, érythème persistant
• suivi de 2j en 2j pour peeling moyen
PRÉVOIR LES SOINS ADAPTÉS
• BONNE ENQUÊTE PRÉVISIONNELLE
– Allergies ?
– Cicatrices anormales ?
– Comportement solaire ? Lupus? Herpès ?
• PRISE EN CHARGE PRÉ ET POST-LASER
• Préparation de la peau
• Soins immédiats
• Soins à moyen terme
– Prévention anti-solaire
– Cosmétique de soin: peau sensible, fragile ou allergique
– Hygiène et maquillage
• Approche allergologique en cas de problème
Règle de l ’art
• Effet durable …pour peu de risques…
– Mieux vaut sous-traiter (effet cumulatif des peelings
superficiels)
• Entretenir et protéger la peau dans tous les cas.
– éviction tabac et soleil ( radicaux libres)
– et des mois de soins quotidiens
• ex: toilette abrasive, AHA, vit A…cosmétologie médicale
Et le problème des lampes:
fausse idée d ’innocuité
• Technologies nouvelles aux frontières de la
pathologie dermatologique
• Peuvent elles justifier des aléas ?
……lasers, photothérapie dynamique
LASER MÉDICO - ESTHÉTIQUE
• Les besoins:
o Médicaux
o Esthétiques :
* Utilisés depuis 50 ans avec Usage esthétique exponentiel
o Les difficultés:
o Médicales: Ne pas être simple « technicien »
o Humaines: Savoir résister à la demande
LASER
Light Amplification by the Stimulated
Emission of Radiation
• Concept d ’Einstein (1917 )
. un photon stimule l’émission de photons identiques
• Premier laser (1959 - Maiman)
Cristal Ruby : 694 nm
• Premières utilisations cutanées (1963 - Goldman)
Carcinome baso cellulaire (1968)
• Evolution en Dermatologie : 40 ans de recherche
. Argon (488 à 514 nm) - bleu vert ( cicatrices hypertrophiques)
. CO2 (10600 nm) ( cicatrices et pigmentation)
. KTP, Alexandrite…
• Photothérapie dynamique
 traitements de première ligne
EFFETS GÊNANTS / COMPLICATIONS
RESURFAÇAGE :
• Erythème, œdème, acné, milium, dermite de contact, prurit
• Bactéries et virus
• Pigmentation, chéloïde, ectropion...
COLORANT PULSÉ ( avec refroidissement)
• purpura ( avec la fluence, chevauchements, peau sombre)
• vésicules, croûtes, hyper pigmentation, cicatrices
KTP, CUIVRE, KRYPTON
• érythème, croûtes fines
• insuffisance d ’effet, pigmentation… ( spécificité croisée pour mélanine)
QS
• altération pigmentaire transitoire (qq mois)
- difficulté du traitement : tache café au lait, Becker, naevus spilus  récurrence
• dépigmentation, allergie aux pigments altérés
EPILATION :
• rougeur, œdème, bulles, trouble pigmentaire…
Maîtriser, c’est connaître
•
•
•
•
•
•
•
La Physique
Les Bases biologiques d’efficacité
Les Risques (médical et légal)
La réponse attendue chez un sujet donné
Le choix du meilleur laser…pour une indication bien choisie
Les « promesses » technologiques (et la réalité).
La prise en charge pré et post-laser
SÉCURITÉ ET LASER (malade et médecin)
Protection oculaire
Incendie (oxygène, vêtements…)
 compresses humides, pas d ’alcool, laisser en stand by
Risques électriques et physiques
Risques biologiques
fumées et particules (QS, CO2, Erb Yag)
HPV, HIVp24 (dans les produits de vaporisation)
BESOINS D’ANESTHÉSIE ET LASER:
encore des risques
• Colorant pulsé et Long pulse :
• QS
Inconfort mineur
 anesthésie par grandes zones
• Resurfaçage :
•
EMLA 30 à 90 mn avant
• anxiolytique
• Lidocaïne (CO2, Er YAG), anesthésie tronculaire
• AG
• PDT
• Acupan ?..Hypnose
RAPPELS PHYSIQUES
• Trois paramètres:
– temps, énergie, longueur d ’onde
• Une loi (Grotthus-Draper -1817-1841)
– Seules les radiations absorbées par les espèces chimiques peuvent
induire une réaction photochimique (# réflexion ou transmission) :
– mais avec respect obligatoire du temps de relaxation thermique
• Les modes d’action:
- effet photothermique : énergie  chaleur
- effet mécanique : vagues acoustiques
- chimique (réaction de photosensibilisation): PTD
PRINCIPES DE LA PHOTOTHÉRAPIE
SÉLECTIVE
• LIMITER L ’ÉNERGIE :
• Fluence ( densité energie/cm2) suffisante mais dans un temps
autorisé
• Exposition plus courte que le temps de relaxation du
chromophore (moitié du temps de refroidissement)
• JOUER SUR 3 PARAMÈTRES SELON L ’ INDICATION :
• Fluence,  , durée du pulse, … réduire les effets collatéraux
LES DIFFÉRENTS LASERS
• LES NIVEAUX D’ACTION
– Anatomiques
- Chromophores
• MODE : CONTINU OU PULSÉ
– Continus :
CO2, KTP (K/titanyl/ Phosphate), Cu, Krypton
– Pulsés (Haute énergie mais en pulses courts)
– Pulse « long » : Colorants (de 450µs à 40ms)
– Pulse très court : YAG (Ytrium/Al/Grenat), Q switch ruby
– Ultrapulse (CO2)
LASERS VASCULAIRES
• CIBLE : OXYHÉMOGLOBINE
Problème de refroidissement  utilisation de scanner
(intervalle de temps entre les spots)
• DIFFERENTS LASERS :
– Lasers continus ..à pulses courts (20ans) : type KTP 532 nm
Limitation de la réaction thermique, Refroidissement  érythème, œdème et croûtes
– Colorant pulsé 595nm (1986 USA)*
• DURÉES D ’IMPULSION
– courtes 0,5 à 1,5 ms pour profil de risque
– + longues 1,5 à 40 ms  pénétration + profonde
PROGRÈS DES LASERS VASCULAIRES
• DES CIBLES ELARGIES POUR COLORANTS PULSÉS :
 Poïkilodermie de Civatte, cicatrices, morphée, nécrobiose lipoïdique…
•
LASER ENDOVEINEUX
• ( depuis 2000) 980nm avec sonde
LASERS PIGMENTAIRES
• CIBLES :
• lentigines, T. café au lait
• naevus bleu, Ota, cernes orbitaires, Becker…?
• Pigmentation des cyclines, tatouages
• Différents lasers :
• Rubis long pulse (694nm),
• Alexandrite (755nm) long pulse
• lasers diode (800nm),
• RISQUES :
• Effet insuffisant, cicatrices ,hypochromies
ÉPILATION LASER
• Approuvée FDA en 1996
• Mélanine folliculaire du bulbe(et bulge) en phase anagène
• Intérêt :
• Rapide, peu douloureux…
mais… hypochromie possible
LASERS ABLATIFS
• LASER CO2 A TIR FOCALISE : Bistouri lumineux
• Émet dans l ’IR, absorbé par l ’eau (1000 à 1500 nm)
 photovolatilisation: zone de dommage à 1 mm
• LASER CO2 ULTRAPULSE: resurfaçage et relissage
• Importance de la distance de focalisation
• ERBIUM YAG (depuis 1990) - (2940 nm)
• Meilleure absorption
• 1 semaine de réépithélialisation
 resurfaçage, xanthelasma à discuter...
LASERS DES CICATRICES ?
• CHELOIDES…mode d’action ?
– 1980 : essai de laser continu (C02, Nd YAG)
– 1995 : colorant pulsé 585 nm sur cicatrices présternales
– mode d ’action : Vaisseaux, hypoxie? collagénolyse?
• VERGETURES (Mc Daniel) ?
– colorants pulsés :
–  élastine??? mais risque pigmentaire
– systèmes à refroidissement
– Nd : YAG 1320 et diode 1450 nm  cicatrices atrophiques?
LE LASER EN PROGRÈS ?
• Esthétique
– Lasers fractionnés pour réduire l’ éviction sociale :
– Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de séances…
• Dermatologie esthétique
– Psoriasis, viltiligo, acné, Granulome de Lever, papulosis nigra..;
– Phototherapie dynamique: ALA (metvixia)
• Potentiel esthétique: rejuvénation….. ?
• Angeiologie
– Laser endoveineux par sondes percutanées:
– Destruction sous échographie (en bloc avec anesthésie).
• Psoriasis focal rebelle (1981 : Parrish):
– Laser excimer 308 nm  311 nm (UVB) , efficace à 75% après 10 séances
• Vitiligo? (Spencer)
– 57% d’amélioration
• Acné :
– Diodes  ¢ sébacées (± indocyanine et diode 810 nm) 1450 nm
– Phototherapie dynamique
TOUJOURS PRÉVOIR AVANT ET
APRÈS LES ACTES
Gestion et suivi « dermatologique »
• Peau sensible et dyschromies
– Cosmétique spécifique et photoprotection
• Inflammation
– rejet « immunologique »
– granulome à corps étranger (Dermalive, Artecol)
• Ttt par corticoïdes, laser vasculaire ( en phase inflammatoire)…et
risques d’atrophie), Technique par puits d ’extraction…
• Chéloïde
• essai de laser vasculaire, ablatif (CO2, Erbium)
AU DELA DES TECHNIQUES
UNE VISION CONTRÔLÉE
• Vigilance technique
• Appui sur les promesses technologiques…à vérifier
• Optimisation
• Philosophie : ...
• Réflexion sur le sens du numerus clausus
– Mais nécessité de maîtriser une technique
• Revalorisation des revenus
…ou dévalorisation du médecin auprès du public?
• Mercantilisation d’une profession altruiste = Danger
» La dermato-esthétique doit rester un « art » médical.