Transcript Dr. Emri Gabriella: A fény élettani, kórélettani

A napfény hatásai a bőrön
Melanoma- Bőrrák
Dr. Emri Gabriella
DE OEC Bőrklinika
hullámhossz
energia
UVB-lámpa
UVA-lámpa
DNS
FEHÉRJE
•közvetlenül a DNS-ben elnyelődő UVfotonok: CPD, (6-4)PP
•kromofór (fotoexcitáció)
•UVB: DNA, NADH, kinonok,
flavinok, porfirinek, 7-dehidrokoleszterol, urokánsav
•UVA: porfirinek, flavinok, urokánsav
•széles spektrum: melanin
•fotokémiai reakciók
•1. típus: elektron transzfer, DNS bázis
radikálok, szuperoxid radikál, H2O2,
hidroxil radikál (Fenton), lipid
peroxidáció, peroxinitrit
•2. típus: energia transzfer, 1O2
UV-FÉNY
DNS-REPARÁCIÓ
PONTMUTÁCIÓK &
KROMOSZÓMAKÁROSODÁS
KEZDETI DNS-LÉZIÓK
SEJTCIKLUS KÉSLELTETÉS
•G1/S: p53-p21CIP1,
CDC25A-CDK2
SEJTHALÁL
•p53-dependens: Bax, Noxa, PUMA, Fas,
mitokondrium permeabilizáció, histone H1.2
felszabadulás
•G2/M: p53-14-3-3,
CDC25C-CDK1, p21CIP1
•p53-independens: E2F-1, c-Abl, kaszpáz-2, Nur-77
Samuel T (2002) Cell cycle 1: 162-168.
Norbury CJ (2004) Oncogene 23: 2797-2808.
• UV- SIGNATURE
– direkt DNS abszorpció (UVB)
• C-T, CC-TT tranzíció
– oxidatív DNS-károsodás (UVA)
• G-T transzverzió
– pszoralen + UV
• TA-GC, TA-CG, TA-AT
– p53: SCC, BCC, AK
– patched: BCC (~41 % UVsignature)
– CDKN2A (9p21): SCC, BCC, MM
• p16INK4a: G1/S checkpoint
• p14ARF: MDM2-dependens p53
degradáció gátlása
– ras:ritkább, transzverzió
– 1p36: MM
Pfeifer GP (2005) Mutat Res 571: 19-31.
Ichihashi M (2003) Toxicology 189: 21-39.
Boukamp P (2005) JDDG 3: 493-503.
A DNS-károsodással összekapcsolható sejtbiológiai hatások:
•sejtciklus-késleltetés és sejtproliferáció gátlás
•DNS-reparáció és apoptózis
•inflammáció (erythema)
•melanogenesis
•immunszuppresszió
•sejtöregedés
•karcinogenezis
Nishigori C (2006) Photochem Photobiol Sci 5: 208-214.
Fényterápia
A terápiás alkalmazás előzménye
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vitiligo kezelése Ammi maius extractummal és napfénnyel már az ókorban
1801. az UV-sugárzás felfedezése
1900. Finsen, az UV-sugárzás biológiai hatásainak vizsgálata elkezdődik
1902. tbc kezelése elkezdődik UV-sugárzással
1923. Alderson: a psoriasis UV-fénnyel kezelhető
1925. Goeckermann, kátrány és UV psoriasisban effektív lehet
1948. El Mofty, PUVA vitiligoban alkalmazható
1970-es évek: teljes test PUVA-kezelés psoriasisban
1981. Parrish és Jaenicke: a fényterápia akciós spektruma psoriasisban nem
esik egybe az eritémakeltéssel
• 1984. Fisher: 313 nm UVB suberythematogen dózisa tünetmentesíti a
psoriasist
• 1984. Philips TL-01 311 nm narrow band UVB-lámpa
CELLULÁRIS CÉLPONTOK
•Célsejtek: keratinocyták, melanocyták, Langerhans sejtek,
másodlagosan: makrofágok, neutrophil sejtek, hízósejtek
•Immunmodulációs hatások
- szolubilis mediátorok termelődésén keresztül
(IL-4, IL-10; IL-1, IL-6, IL-8, PGE2, IL-18, TNF)
- sejtfelszíni receptorok kifejeződésén keresztül
(ICAM-1, B7, IL-1R, TNFR, EGFR)
-apoptózis indukció
(lymphocyták)
•Sejtproliferáció gátlás
Klinikai alkalmazás
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
psoriasis, palmoplantaris pustulosis
atopiás dermatitis
CTCL (Mycosis fungoides Ia, Ib, Sezary-sy.)
lichen ruber planus
pityriasis lichenoides
pityriasis rubra pilaris
urticaria pigmentosa
cutaneous GvHD
granuloma annulare
alopecia areata
vitiligo
fotodermatosisok
UVB 311 nm fényterápia
• jellemzők:
– UV-lámpa
– kezdő dózis (~70% MED)
– kezelés gyakoriság (3-5x/hét, ~20 a tünetmentességig)
– dózisnövekedés (~20%)
– kumulatív dózis
• indukció – fenntartó terápia
• helyi kezeléssel kombinációban
– kortikoszteroid, calcipotriol, retinoidok, emolliens
– Goeckerman: kátrány és UVB
– Ingram: Dithranol és UVB
Bőrtípusok
Bőrtípus Napfény hatására
I
II
III
IV
V
VI
Mindig leég, sohasem barnul,
extrém érzékeny bőr
Mindig leég, alig barnul,
nagyon érzékeny bőr
Néha leég, halványan barnul,
érzékeny bőr
Alig ég le, mindig barnul
mérsékelten, kissé érzékeny
bőr
Ritkán ég le, jól barnul, nem
érzékeny bőr
Sohasem ég le, sötétbarna,
nem érzékeny bőr
Példa
Vörös hajú, szeplős (kelta,
ír, skót) típus
Világos bőrű, szőke, kék
szemű kaukázusi típus
Világos bőrű (átlagos)
kaukázusi, ázsiai
Mediterrán típus
Közel-keleti típus, némely
afrikai
Afrikai típus
PUVA
• pszoralenek és UVA (320-400 nm)
• 2-3x hetente
• hányinger, viszketés, égő érzés
• hosszútávon nő a bőrdaganat és a szürkehályog rizikója (fényvédő szemüveg
szükséges)
• 12 éves kor alatt, terhességben, szívbetegségben, magas vérnyomás,
májbetegség esetén, korábbi arzén expozíció, ionizáló sugárzás kezelés
esetében, fényérzékenység esetén (fényallergia, porphyria, LE, XP,
albinismus), bőrdaganat előfordulása esetén, pszoralen allergia esetén
kontraindikált
• fenotiazinok, bakteriosztatikus szappanok, szulfonamidok, tetraciklinek,
tiazidok, parfümök használata nem javasolt (fényérzékenyítők)
4’,5’-monoaddukt
3,4-monoaddukt
DNS-DNS-keresztkötés
Terápiás mód
•konvencionális PUVA
(per os 8-MOP (75-120 perccel kezelés előtt) + UVA)
•lokális PUVA
(8-MOP vagy TMP fürdő vagy krém (15 perccel előbb + UVA)
•kombinációk
Re-PUVA (retinoidok + PUVA)
UVB + PUVA
•extrakorporeális photopheresis
MELLÉKHATÁSOK
Akut: - erythema, pruritus, fájdalom, bullák
- hányinger
- fejfájás, szédülés, profúz verejtékezés
- herpes labialis, photokeratitis, polymorph fényexanthema
Krónikus:
- photoageing (fokozott bőröregedés)
- cataracta, lencsehomályok
- keratosisok, lentigok
- photocarcinogenesis (bőrtumorok)
(pontmutációk, kromoszóma mutációk,
immunszuppresszió)
Balneofototerápia
• Holt-tenger:
– 1200 lábbal a tengerszint alatt
– >300 napos nap/év
– hosszú napozási idő lehetőség napégés nélkül
– nagy só (33%)- és ásványi anyagkoncentráció a vízben,
bromine a levegőben
– 2x30 perc fürdőzés naponta, fokozatosan növelt napozás max.
3-6 óráig, 2-4 hetes ott tartózkodás
– Ízületi panaszok esetén iszap, kénes fürdő is
• Balneofototerápia ennek mintájára
Egyéb lehetőségek
– UVA1-fototerápia
• atópiás dermatitis
• fotodeszenzibilizáció
– XeCl laser (308 nm)
• psoriasis
Szolárium
–
–
–
–
–
UVA-sugárzás
egységnyi idő alatt nagyobb UV-sugárzás a természeteshez képest
nem ellenőrzött teljesítmény, lámpa elöregedés
jelentősen hozzájárul a photoageing-hez
szerepe nem kizárható a fotokarcinogenezisben
– fényterápiaként:
• csak ha nincs más lehetőség
• I és II bőrtípus esetén nem ajánlott
• gyógyszerek, gyógynövények szenzibilizálhatnak
• nehezebb követni a csövek cseréjét, a dózis sokat módosulhat esetről
esetre
Ellenjavallatok
• Abszolút
– XP, SLE, fény-indukált epilepszia, többszörös bőrdaganat
• Relatív
– fényérzékeny betegség, immunszuppresszió, dysplasticus
naevus szindróma, bőrdaganat az előzményben, korábbi arzén
vagy ionizáló sugárzás kezelés, gyermekkor,
megbízhatatlanság
Fotoaggravált kórképek
Fotoaggravált kórképek
• autoimmun betegségek: lupus erythematosus, dermatomyositis,
pemphigus, bullosus pemphigoid, dermatitis herpetiformis
• Morbus Darier, Morbus Hailey-Hailey
• disseminált superficialis actinicus porokeratosis
• lichen planus actinicus
• verruca plana, virusos exanthemák
• herpes simplex, erythema exsudativum multiforme
• rosacea, seborrhoeás ekzema, perioralis dermatitis
• fotoszenzitív psoriasis
• fotoszenzitív atopiás dermatitis
• lymphocytosis cutis Jessner-Kanof
• CTCL
• pellagra
• mucinosisok
Autoimmun kórképek I.
• Lupus erythematosus
Diagnózis
Fotoszenzitivitás
Pozitív
fotoprovokáció
DLE
25-90 %
10-64 %
SCLE
27-100 %
50-100 %
SLE
6-94 %
25-85 %
LET
43-50 %
70-81 %
Kuhn, A., Lehmann, P., Ruzicka, T. (2003) PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed 19:51.
Fotoszenzitivitás és lupus erythematosus
• az UV-fény által indukált apoptózis nagyobb arányú, illetve az
apoptotikus sejtek eltávolítása csökkent
• az UV-fény által károsított DNS ellen autoantitestek termelődnek
• Lupus autoantigének (Ro, riboszómák, calreticulin, foszfolipid
komplexek) transzlokálódnak a sejtfelszínre, illetve
strukturálisan módosulnak az UV-fény hatására
• az UV-fény hatására TNF-alfa, PG, IL-10, IL-1, IL-12, FasL,
ICAM-1 expresszió
• gyógyszer-UV-fény indukálta szöveti károsodás
• génpolimorfizmusok lehetséges szerepe (citokinek, citokinreceptorok, Ro/SS-A, adhéziós molekulák, DNS-reparáció,
apoptózis kaszkád)
Fotoszenzitivitás és lupus erythematosus
• ENA 67 vs 14%, dsDNA 64% vs 9%, DIF 58% vs 27 % a
fotoszenzitív vs nem fotoszenzitív SLE esetén
• fotoszenzibilizáló gyógyszerek is lehetnek az anamnesisben
(diuretikumok, neuroleptikumok, tetracyclinek)
• más fotoszenzitív dermatózisok együttes fennállása is lehetséges
(PFE, SU, EPP, PCT)
• fotoprovokáció:
–
–
–
–
széles akciós spektrum, normál MED, késleltetett fotoprovokáció
100 J/cm2 UVA vagy 1.5 MED UVB 3 egymást követő napon
leolvasás: 24 h, 48 h, 72 h, 3 hét
bőrtünet 48-96 h (24 h-3 hét) múltán jelentkezik, 1-3 hétig fennáll még,
néhány esetben több hónapig
– esetenként hypopigmentáció formájában provokálódik (SCLE)
Dermatomyositis
•
•
nagyszámú apoptotikus
keratinocyta
differenciáldiagnózis:
CAD
Autoimmun kórképek II.
• Pemphigus csoport
– pemphigus foliaceus
• növekszik az autoantitestek kötődése az epidermishez
• fokozódik a Neu sejt beáramlás az epidermisbe
• az UV-indukált citokinek (IL-1, TNFalfa, IL-8, GMCSF) gyulladást, az
autoantigének fokozott felszínre kerülését eredményezik, hozzájárulnak a
Neu akkumulációhoz
• intracelluláris szignalizációs útvonalak módosításával a kötődő
autoantitestek acantholyticus hatása manifesztálódik
– endémiás pemphigus foliaceus (fogo selvagem)
– pemphigus erythematosus/seborrhoicus
– pemphigus vulgaris
• IgG és C3 kötődés intraepidermálisan intercellulárisan
• Bullosus pemphigoid
– nagyon ritkán csak az exponált területen
Egyéb fotoaggravált kórképek
Morbus Darier
Krónikus benignus familiaris pemphigus (Hailey-Hailey)
Disseminált
superficialis
actinicus
porokeratosis
• Lichen planus actinicus
– trópusi, szubtrópusi
területeken csaknem 30%-a a
lichen ruber planus eseteinek
(lichen planus (sub)tropicus),
Európában nagyon ritka (nyári
actinicus lichenoid erupció)
– prolongált napfény expozíció
– kékesbarna, kerek vagy ovális
anuláris papulák a homlok,
kézhát bőrén, esetleg egyéb
napnak kitett bőrterületeken,
melyek nem hámlanak és nem
viszketnek, télen spontán
visszafejlődnek
– lichen planus/lupus
erythematosus/overlap
szindróma
• Herpes simplex
– Fokozott lokalizált kapilláris permeabilitás?
– Melanocitákban raktározódó vírus aktivációja?
• Fotoszenzitív erythema exsudativum multiforme
– herpes simplex aktiváció által fotoszenzitív
– gyógyszer által indukált fotoszenzitív (carbanilidek,
phenylbutazone, aflaqualone)
– idiopathiás rekurráló fotoszenzitív (nem exponált területek
és a nyálkahártya is érintett)
• ismeretlen fotoproduktum által indukált?
• keringő immunkomplex bőrbe juttatása által indukált?
– differenciáldiagnózis: polymorph fényexanthema
– terápia: kortikoszteroid, hydroxychloroquine, fényterápia
Rosacea
•UV-fény, mint kofaktor:
gyulladáskeltő, vazodilatátor
•későbbi stádiumban: társuló
solaris elastosis
Perioralis dermatitis
• Fotoszenzitív psoriasis
– a psoriasisos esetek 5.5%-a fotoszenzitív
– jellemzően I-II bőrtípus, idősebb kor, hosszabb ideje fennálló
psoriasis, kézfejek érintettségével, a családban fotoszenzitivitás
– Köbner jelenség (PFE tüneteiből (UVA) vagy eleve psoriasisos
plakk (UVB))
– fotoszenzitív dermatosis psoriasisban: 0.69%
• 32-43% PFE, nagyon ritkán CAD
• gyógyszerindukált fotoszenzitivitás (tiazid, tiazid
derivátumok)
• PUVA-indukált fototoxikus reakció
• fotokontakt reakció
– psoriasis és LE: 1.1% (szövettan, DIF)
Fotoszenzitív atopiás dermatitis
•ritkán fotoszenzitív
•ekzemás bőrtünetek a napnak kitett
bőrterületeken is kialakulnak a nyári
hónapokban
•ANA pozitivitást érdemes ellenőrizni
• Lymphocytosis cutis Jessner-Kanof
– arcon, homlokon megjelenő hyperaemiás papulák, plakkok
– pseudolymphoma (nem aktivált T-sejtek)
– differenciáldiagnózis: lupus erythematosus, polymorph
fényexanthema
• Cutan T-sejtes lymphoma
– ritkán fotoszenzitív (MED alacsonyabb)
– a lézióhoz közeli bőrterület érzékenyebb, remisszió esetén a
fényérzékenység megszűnhet
– társulhat is fotoszenzitív dermatózissal
• Pellagra
– niacin/triptofán deficiencia (NAD, NADP deficiencia)
• táplálkozási zavarok, malabszorpciós szindrómák, krónikus
alkoholizmus, pszichózis, krónikus pancreatitis, cholecystitis,
colitis ulcerosa, Hartnup betegség, carcinoid tumor,
gyógyszerek (pl. INH, hidantoin, diazepam, azathioprin, 6MP)
– dermatitis (pellagroid), diarrhoea, dementia
– fototesztekkel nem igazolható fotoszenzitivitás
– csökkent szérum niacin és vizelet N-metil-niacinamid-,
piridonszint, kizárandó emelkedett vizelet 5-HIAA-szint,
aminoaciduria
– differenciáldiagnózis: porphyria cutanea tarda, porphyria
variegata, fotoallergiás dermatitis, krónikus aktinikus dermatitis,
fototoxikus dermatitis
Kezelés
• fényvédelem, fényvédők alkalmazása
• az alapbetegség kezelése (potenciálisan
fotoszenzibilizáló gyógyszerek alkalmazásának
kerülése)
• fotodeszenzibilizáció
– fotoszenzitív psoriasis (PUVA)
– SLE, DM
NON-MELANOMA BŐRTUMOROK
Aetiológia
• UV-fény
• kémiai karcinogének (policiklikus aromás szénhidrogének,
kátrány, arzén, aldehidek)
• vírusok (HPV-5, -8, -16, -18, HTLV)
• DNS-repair defektus, onkogének és tumorszuppresszor gének
• immunszuppresszió
• krónikus gyulladásos bőrbetegségek
Hámeredetű tumorok
I. Jóindulatú daganatok
• keratosis seborrhoica
III. Precancerosisok
• keratoacanthoma
• keratosis solaris
• arzén-keratosis
• kátrány eredetű keratosis
• cornu cutaneum
• leukoplakia
In situ carcinomák
• Morbus Bowen
• Bowenoid papulosis
• Erythroplasia Queyrat
II. Cysták
• epidermalis cysta
• trichilemmalis cysta
• steatocystoma multiplex
• milium
IV. Rosszindulatú daganatok
• Morbus Paget
• basalsejt-carcinoma (basalioma)
• laphámsejtes carcinoma
(spinalioma)
• Merkel-sejtes carcinoma
Keratosis seborrhoica
• nagyon gyakori, főként
időskorban megjelenő, mindkét
nemet azonos arányban érintő tu.
• bármely testrészen, leggyakrabban
törzsön, változó számú és méretű
sárgásbarna-fekete,
papillomatosus, fissurált, érdes
vagy sima, fénylő felszínű
növedékek
• leggyakrabban tünetmentes, de
irritáció következtében viszkethet,
felszíne nedvezővé válhat,
bevérezhet
• Leser-Trélat jel (fakultatív
paraneoplasia)
Keratosis seborrhoica
• differenciáldiagnosis: lentigo
simplex, lentigo maligna,
melanoma, naevus verrucosus,
solaris keratosis, pigmentált
basalioma
• terápia: curettage, elektrokauter,
cryoterápia, laser
Epidermalis cysta
• félgömbszerűen elődomborodó, feszes,
de rugalmas, fájdalmatlan, lassan
növekvő, többnyire multiplex csomók
• fiatal felnőttkorúak, középkorúak
érintettek
• gyakori lokalizáció: arc, nyak, váll,
mellkas
• szövettan: a dermisben elhelyezkedő,
folliculus infundibulumából kiinduló
hámsejtekkel bélelt, keratin masszával és
bomlástermékeivel telt cysta, mely a
felszíni összeköttetés révén P. acnes-szel
fertőzött lehet.
• terápia: sebészi exstirpatio, gyulladt cysta
esetén párakötés, antibiotikum, sz. e.
incisio, drainage
Atheroma (trichilemmalis cysta)
• szőrtüszőt borító külső gyökérhüvelyből származó sejtek
képezik a cysta falát
• lokalizáció: hajas fejbőr, scrotum, mellkas
• 5-30 mm-es feszes, rugalmas, atrophiás hámmal fedett csomók,
a nagyobbak lobularis szerkezetűek lehetnek
• kezelés: sebészi exstirpatio, recidiva lehetősége!
Steatocystoma multiplex
(sebocystomatosis)
• AD öröklődésű, ritka kórkép, vastagbél polyposissal társulhat
• multiplex cysták a dermisben, melyek falát elszarusodó laphám,
faggyúmirigy lobulusok alkotják
• lokalizáció: presternalis regio, végtagok proximalis része
• gyulladás esetén suppurálhat, ekkor heggel gyógyul
• kezelés: incisio, antibiotikum, a kimetszés csak kozmetikai
megfontolásból jön szóba
Milium
• 1-2 mm-es, sárgásfehér színű, subepidermalis, keratinnal teli cysták
• periorbitalisan, orcákon, temporalis regioban
• terápia: vékony fedőhám inj.tűvel eltávolítható, a cysta tartalma ezután
kinyomható.
• porphyria cutanea tarda részjelensége lehet a kézfejeken
Keratoacanthoma
• gyorsan növekvő, 1-2 cm-es,
félgömbszerűen előemelkedő
hússzínű, tömött tapintatú tumor,
közepén szarumasszával kitöltött
kráter.
• napfényexpozíció, kátrány, trauma a
feltételezett kiváltó tényezők
• lokalizáció: arc, kézhát, csukló, alkar
• középkorú férfi populáció
• 15-20%-ban malignus transzformáció
spinaliomává  fakultatív
praecancerosis, de spontán is
visszafejlődhet
• terápia: in toto kimetszés
Keratosis solaris
• malignus elfajulás spinaliomává évek,
évtizedek alatt
• Fitzpatrick I-II. bőrtípus, aktinikus
károsodás 
• lokalizáció: homlok, temporalis regio,
tar fejtető, orcák, fülkagyló, orr, kézhát
• erythematosus, teleangiectasiákkal
átszőtt macula vagy papula  sárgásbarna keratoticus, hámló plakk
• kezelés: cryoterápia, curettage, in toto
kimetszés, 5-FU, kémiai peeling (TCA),
lokális retinoid (Isotrex®), PDT,
imiquimod (Aldara), diclofenac
Kémiai behatás okozta keratosisok
Arzén-keratosis
• chronicus szervetlen arzén intoxicatio
• tenyereken, talpakon multiplex szürkéssárga, 6-8 mm-es keratoticus papulák.
• malignus transzformáció: indurált, gyulladt, exulcerált plakk
• szövettan: hyperplasia, dysplasia, enyhe vagy mérsékelt atypia.
• terápia: keratolyticum, retinoid, observatio belszervi cc. irányában
Kátrány okozta keratosis
• solaris keratosist, verruca planat vagy keratoacanthomát utánzó papulák a
fedetlen területeken
• a kátrány önmagában is carcinogén, ezen felül fotoszenzibilizál
• expozíció megszüntével a laesiok általában regrediálnak
• terápia: sebészi kimetszés
Röntgen keratosis
Cornu cutaneum
• obligát praecancerosis
• tömött, nívóból 1-2 cm-re
szarvszerűen előemelkedő,
soliter hyperkeratosis az
arcon, fülön, hajas
fejbőrön, állománya
keratin massza
• szövettani képe a solaris
keratosiséhoz hasonló
• terápia: tumoralappal
együtt in toto kimetszés
Leukoplakia
• szájnyálkahártya körülírt elszarusodása,
tejfehér vagy szürkés, nívóból enyhén
előemelkedő plakk
• 5-6%-ban alakul ki talaján
spinocellularis cc.
• dohányzás, mechanikai irritáció -letört
fog, rossz protézis, tömény szeszes ital
rendszeres fogyasztása predisponál
• DD: lichen ruber planus, LE szájnyh.
tünete
• kezelés: in toto excisio, CO2-laser,
cryoterápia
Morbus Bowen
• in situ carcinoma, progressiv
• erythemás, éles, szabálytalan szélű, hámló
vagy pörkkel fedett 2-12 cm-es plakk a bőrvagy nyálkahártya-felszínen
• ulceratio megjelenésekor invasivvá válik 
Bowen carcinoma
• szövettani kép: az epidermis teljes
vastagságában proliferáló atypusos
laphámsejtek nagy hyperchromaticus
maggal, oszló alakok, többmagvú sejtek
• DD: papulosquamosus dermatosisok, solaris
keratosis, ekcéma, mycosis
• terápia: sebészi eltávolítás, PDT, 5-FU,
szóbajön cryoterápia, irradiáció, imiquimod
Bowenoid papulosis
• multifocalis 1-2 mm-es
lichenoid papulák a
genitáliákon
• spontán regressios hajlam
• HPV 16, 42, ritkábban 18
• szöveti szerkezete a
Bowen kórhoz hasonló
Erythroplasia Queyrati
•glans penis, preputium, vulva nyh. érintett
•10-20 mm-es, kerek vagy szabálytalan alakú,
éles szélű, vörös, csillogó, finoman
szemcsézett plakk
•szövettan: Mo Bowenhez hasonló,
prognosisa rosszabb a korai metastatizáló
hajlam miatt
•DD: psoriasis vulg., balanoposthitis
circumscripta, bowenoid papulosis, fix
gyógyszerexanthema, Stevens-Johnson sy.,
balanitis plasmocellularis
•terápia: sebészi kimetszés, cryoterápia,
irradiáció
Fakultatív praecancerosisnak tekinthető
krónikus gyulladásos vagy degeneratív
kórképek
•
•
•
•
•
•
•
•
ulcus cruris
égési heg
lupus vulgaris
DLE
radiodermatitis
kraurosis vulvae
lichen sclerosus et atrophicus
epidermolysis bullosa dystrophica
Morbus Paget
• emlőmirigy kivezető csatornájának epidermisbe törő
adenocarcinomája
• mamilla, areola mammae vagy a környező területekre
lokalizálódó féloldali, lassú progressiót mutató tumor
• éles, szabálytalan szélű, egyenetlenül hámló, változó méretű
plakk; viszkető, égő érzés kísérheti
• szövettan: -felszíni hyper- vagy parakeratosis
- kiszélesedett epidermis, benne a jellegzetes
Paget sejtek (nagy hyperchromaticus, kerek
mag, PAS+ citoplazma, CEA pozitivitás)
- chr. gyulladásos infiltrátum a papillaris
dermisben
- későbbi stádiumban atrophiás vagy erodált hám
Morbus Paget
• DD: ekcéma, Bowen kór, superficialis basalioma, superficialisan
terjedő melanoma
• terápia: sebészi eltávolítás
Extramammalis Paget kór
• vulva, anogenitalis regio, scrotum, axilla
• primér carcinoma: cervix, rectum, urethra, emlő; nyirokcsomó
vagy távoli metastasis megjelenhet
• DD: ekcéma, intertrigo, pruritus vulvae, Bowen kór, superficialis
basalioma
• terápia: megfelelő mélységig terjedő sebészi kimetszés
Basalsejt-carcinoma (basalioma)
• leggyakoribb NMSC a fehérbőrű
populációban (75%), incidenciája
tovább nő (megváltozott napozási
szokások, elvékonyodó ózon réteg)
• rizikófaktorok: bőrtípus, időskor,
krónikus, intermittáló napfényexpozíció; napégés bármely életkorban,
többnyire nem előzi meg
praecancerosis
• klinikai altípusok: solid (nodularis),
superficialis, pigmentált,
sclerodermiform, cisztikus, polipoid
Basalioma solidum:
• Néhány mm-es tömött, sima felszínű,
gyöngyházfényű, teleangiectasiákkal
átszőtt göbcse, később centralis exulceratio
(ulcus rodens). Az esetek 60-70%-a
tartozik ebbe a klinikai csoportba.
Basalioma superficiale
• Az esetek többségében multicentrikus laesio, napfénynek ki nem tett helyeken,
leggyakrabban törzsön, vállon, karéjos szélű, centralisan enyhén besüppedt, heges,
alig infiltrált plakkok, diszkrét gyöngyházfényű szegéllyel.
Basalioma pigmentosum
• egyenetlen piszkosszürke, szürkésfekete
vagy sötétbarna színű plakk
Basalioma planum cicatrisans
• többnyire az arcon elhelyezkedő 1-2 cm-es,
tömött tapintatú, elmosott határú, infiltrált,
széleken enyhén előemelkedő plakk
B. solidum
B. keratosum
B. superficiale
B. infiltrativum
B. basosquamosum
Basalsejtnaevus-szindróma (Gorlin-Goltz)
• 9. kromoszómán AD öröklődő, ecto- és
mesodermát is érintő rendszerbetegség (5.
phakomatosis)
• naevoid fázis (gyermek- és pubertáskor):
változó méretű, sima felszínű, kerek,
előemelkedő, bőrszínű papulák
nagyszámban
• oncogen fázis (20. életév után): multiplex
basalioma megjelenése
• csont- és idegrendszeri anomáliákkal
társul (spina bifida, hypertelorismus,
syndactylia, dentalis cysták, corpus
callosum agenesia, mentalis retardatio)
Carcinoma spinocellulare (spinalioma)
• második leggyakoribb NMSC (30/100.000)
• in situ carcinoma vagy praecancerosis talaján kialakuló, invasiv,
gyors növekedést mutató tumor, mely rövid időn belül
metastatizálhat, leggyakrabban regionalis nyirokcsomóba
• világos, napfénykárosodott bőrű, 8. évtizedben járó férfiak
• predisponáló faktorok: genetikai tényezők, aktinikus károsodás,
idült gyulladás vagy degeneratív folyamat, kémiai karcinogének,
immunszupprimált állapotok, HPV
• végtagokon, fejen, nyakon kezdetben panaszt nem okozó
verrucosus felszínű, széles alapú, hyperkeratoticus szürkés vagy
sárgásbarna papula, mely rövid idő alatt kifekélyesedő, felhányt
szélű, vérző, nyomásérzékeny, fájdalmas porckemény tapintatú
tumorrá válik.
Non-melanoma bőrtumorok kezelési
lehetőségei
Sebészi módszerek:
Nem sebészi eljárások:
•
•
•
• irradiáció
• lokális citosztatikum: 5-FU
• lokális COX-2 gátlók:
pl. Diclofenac gél 3%
• cytokinek: IFNα 2a és 2b
• imiquimod
• retinoid: tazarotene
• cryoterápia
• photodynamiás terápia
• laser
excisio
Mohs’ micrographic surgery
shave biopsia
Mohs’ micrographic surgery
előzetes próbabiopsia
↓
local anaesthesiában 1-4mm-es szegéllyel történő excisio
↓
topográfiai viszonyok pontos rögzítése
↓
gyorsfagyasztás (4-7µm-es metszetek)
↓
festés toluidin kékkel
↓
hisztológiai kiértékelés: radikalitás?
↓
pontos lokalizáció beazonosítása után sz. e. újabb kimetszés
PDT
Merkel-sejt carcinoma
• ritka, nőket nagyobb
gyakorisággal érintő tumor,
mely a mechanoreceptorként
működő Merkel sejtből indul ki
• bármely testrészen
megjelenhet, elődomborodó,
kékesvörös csomó formájában
• rossz prognosis, mert rövid
idővel a kimetszés után
recidivál, metastatizál
• terápia: sebészi kimetszés
Naevus sebaceus
• elsősorban a hajas fejbőrön, de arcon, nyakon is
előforduló laposan előemelkedő, fényes felszínű, enyhén
papillomatosus barnásvörös tumor
• szövettan: érett, nagy faggyúmirigyek alkotják
• jelentősége: basalioma alakulhat ki a talaján, observatio
javasolt.
Angiosarcoma Kaposi
•
•
•
•
•
•
Idiopathiás
Endémiás
HIV-asszociált
lokalizált, generalizált, bőr és nyh.
maculosus, papulosus, tumorosus
Rtg, elektron, interferon, Vincristin
Cutan lymphoma
Dermatofibrosarcoma protuberans
Classification of naevi I.
• Melanocytic naevus
– Epidermal
–
–
–
–
cafe-au-lait
melanosis naeviformis
naevus spilus (!)
lentigo simplex
– Dermal
– mongolian spot
– blue naevus
– Epidermal and dermal
– congenital melanocytic
• Naevocellular naevus
Naevus spilus
Blue naevus
Classification of naevi II.
• Naevocytic naevus
• Congenital
– small
< 1,5 cm
– medium 1,5-20 cm
– giant
> 20 cm
• Acquired
• Histological classification
• Junctional
• Compound
• Intradermal
Congenital naevus
Acquired naevus
Special types of naevi I.
• Spitz juvenile benign melanoma
– young people,on face and extremities, brownreddish
papule
– epithelioid, spindle cell, giant cell, with atypia
– melanoma diff. dg., not spec. derm. picture
• Reed naevus
– black, junctional type naevus
– spindle cell, with intensive activity, lot of melanin
– „Starburst like” derm. picture
• Halo naevus
• Atypical naevus
Spitz naevus
Reed naevus
Halo naevus (Sutton)
Atypical naevus
– brownreddish oval papule
– irregular shape, border, colour (ABCD rule)
– histological atypia, irregular nests, melanocytic
activity, fibrosis
– derm. picture: irregular network, dots,
homogeneous areas
– melanoma precursor
– observation, op.
Atypical naevus
Atypical naevus syndroma
The association between benign naevi
and malignant melanoma
• Precursor of melanoma
– congenital
– atypical
– chr. irritated naevus
• Risk factors for melanoma
– multiple naevus
– atypical naevus sy.
familiar, sporadic
Management of naevi!
asszimmetria
(Asymmetry)
szabálytalan szél
(Border irregularity)
többféle szín
(Colour variation)
átmérő >6mm
(Diameter >6mm)
változás
(Enlarging, changing)
Epidemiology
• 4 % of all skin cancers
• incidence rate (worlwide) 27.9:100000 men,
25:100000 women in 2000, sum 105000 new
cases, 33000 deaths (mostly men)
• women are affected more frequently?
• median age 53 ys
• intermittent intense (blistering sunburn) sun
exposure/ nearer the equator (!Queensland,
Australia, Israel)
• trunk in males, legs and back in females
Incidence of malignant melanoma in the east part
of Hungary
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1965
1975
1985
1995
2000
Pathophysiology
• In precursor melanocytic nevi
• de novo (>50 %)
• multiple risk factors:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
fair complexion
excessive childhood sun exposure, sunburns
increased number of moles, multiple atypical moles
personal/family history of melanoma
changing mole
increased age
geographic location
XP, FAMM >500x risk
CDKN2A (p16), CDK4, RB1, CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1, ras
• no risk factor:
– OAC, estrogen replacement, pregnancy
UVB and melanoma
~1% decrease of the ozone layer=~2% more sunlight exposure
~5% increase of the UV-exposure=~25% more skin cancers
Precursors for malignant melanoma
• Premalignant conditions
-with low risk
– Atypical naevus
– Congenital naevus
– Chr. irritated naevus
– Lentigo solare
– Acquired naevus
after 30 ys
• Premalignant condition
-in situ
– Lentigo maligna
History
•
•
•
•
•
Asymmetry
Border notching
Color variegation
Diameter > 6mm
Evolution
•Color
•Architecture
•Symmetry
•Homogenity
Two growth phases: radial and vertical
I. growing phase of malignant melanoma
• Early phase, horizontal or radier growing; the epidermis
and junctional area are involved, curative therapy is the
operation
• important: early recognition, treatment
I. or II. growing phase of malignant melanoma
• mostly late stage, vertical growing, the tu. cells
infiltrate the dermis, subcutis
• the risk of metastasis correlates with the tu. thickness
Clinical-histopathologic subtypes
• Superficial spreading melanoma (70 %)
– trunk, womens legs, head, neck, long-standing stable nevus changes
– brown-black-blue-pink flat-slightly elevated
– irregular-asymmetric border
• nodular melanoma (10-15 %)
– legs, trunk
– rapid growth
– dark brown-to black papule-dome shaped nodule
• lentigo maligna melanoma (4-15 %)
– head, neck, arms
– fair-skinned older
– slow growth
– 5-8 % lentigo maligna as precursor
• acral lentiginous melanoma (2-8 % )
– palms, soles, beneath the nail plate (Hutchinson sign)
Superficial spreading melanoma
Superficial spreading melanoma
Superficial spreading melanoma
Nodular melanoma
Nodular melanoma
Lentigo maligna melanoma
Acral lentiginous melanoma
Acral lentiginous melanoma
Rare variants (<2 %)
• Desmoplastic/neurotropic
• mucosal (lentiginous, respiratory, gastrointestinal,
genitourinary, 3 %, advanced age)
• malignant blue nevus
• melanoma arising in a giant congenital nevus
• melanoma of soft parts (clear cell sarcoma)
• amelanotic melanoma (5 % of NM)
– pink-flesh
Differentials
• melanocytic nevi, atypical mole, blue nevus, halo nevus, lentigo, Ota
and Ito nevi, Spitz nevus, traumatized nevus
• cherry hemangioma
• dermatofibroma
• keloid and hypertrophic scar
• keratoacanthoma
• metastatic carcinoma
• seborrheic keratosis
• squamous cell carcinoma
• vitiligo
• chronic paronychia, subungual hematoma, melanonychia striata
Differential diagnosis of melanoma
• Pigmented tumours
– epidermal :
– seborrhoeic keratosis
– pigmented basalcell ca.
– pigment cell: naevi
– connective tissue: histiocytoma
• Nonpigm. tumours
–
–
–
–
Keratosis solare, planocell. ca.
Merkel cell ca.
Soft tissue sarcoma
Angioma, pyogen granuloma
Differential diagnosis
Differential diagnosis
Lab studies
• Histology: Breslow tumor depth, ulceration, Clark
anatomic level of invasion, mitoses, regression,
lymphatic/vessel invasion, vascular involvement,
host response (tu. infiltrating Ly)
• IHC: S-100 (sensitive), homatropine
methylbromide 45 (specific), Melan A, PCNA,
Ki67, bcl-2)
• X-ray, UH, CT, MRI, PET, bone scans, LDH,
albumin
Clark invasion level and survival
AJCC 2002 Revised Melanoma Staging
• T1<1mm
10-year survival rate 85-95 %
– a w/o ulceration and Clark II/III
– b w ulceration or Clark IV/V
• T2a/b 1.01-2mm
60-80 %
• T3a/b 2.01-4mm
50-60 %
• T4a/b >4.01mm
30-50 %
• N1a/1b 1micro/macromet. node
• N2a/2b 2-3 micro/macromet. node
• N2c in-transit and/or satellite w/o met. node
• N3 >4 nodes, extracapsular, 2c+met. node
• M1a skin, subcutaneous, nodal, norm LDH
• M1b lung, norm LDH
• M1c other, elevated LDH
AJCC 2002 Revised Melanoma Staging
•
•
•
•
•
•
•
•
0 TisN0M0
5-year survival rate 100 %
IA T1aN0M0
95 %
IB T1b/2aN0M0
89-91 %
IIA T2b/3aN0M0
77-79 %
IIB T3b/4aN0M0
63-67 %
IIC T4bN0M0
45 %
IIIA T1-4aN1-2aM0
63-69 %
IIIB T1-4bN1-2aM0 or T1-4aN1-2bM0 or T1-4N2cM0
46-53 %
• IIIC T1-4bN1-2bM0 or T1-4N3M0
24-29 %
• IV T1-4N1-3M1a/1b/1c
7-19 %
Surgical treatment
• 1-2 mm margins, deep excisional biopsy + reexcision?
• Margins for primary:
• Tis 5mm
• <1mm 1 cm
• 1-4mm 2 cm (>4mm at least 2 cm)
• Elective LND:
• 21 % increase in 5-year survival, if occult met. in the nodes and
immediate LND (not better OS)
• 1.01-2 mm,<60 ys? !complications, recurrence
• palpable, metastatic lgl. (w/o distant met.)
• Sentinel LND:
• 1.1-4.0 mm primary, Tc99colloid -lymphoscintigraphy and vital blue dye
• prognostic factor for disease recurrence and survival
• Soft tissue and/or in-transit recurrence treatment
• Palliative surgery (cutaneous, visceral, CNS met.)
Adjuvant/palliativ treatment
•
•
•
•
•
•
•
•
0 TisN0M0
IA T1aN0M0
IB T1b/2aN0M0
IIA T2b/3aN0M0
-/adj. irr. egyedi elb.
IIB T3b/4aN0M0
-/IFN-alfa/irr. egy. elb.
IIC T4bN0M0
-/IFN-alfa/irr. egy. elb.
IIIA T1-4aN1-2aM0
-/IFN-alfa/irr. egy. elb.
IIIB T1-4bN1-2aM0 or T1-4aN1-2bM0 or T1-4N2cM0
kemot.±IFN-alfa ± irr.
• IIIC T1-4bN1-2bM0 or T1-4N3M0
kemot.±IFN-alfa ± irr.
• IV T1-4N1-3M1a/1b/1c
kemot.±IFN-alfa ± irr.
• chemotherapy
• nonspecific passive immunotherapy
– BCG
– cytokines: IFN alfa-2b, IL-2, GMCSF, TNF-alfa
• radiation therapy
• imiquimod 5% qd 3ms
• melanoma vaccines
• HLA, tu-associated Ag
• whole cell preparations, cell lysates, gangliosides,
peptide/proteins, dendritic cell, DNA vaccines
• autologous, genetically engineered
• polyvalent, univalent
• GM-CSF, IL-2, IL-12, IFN-gamma
Interferon-alfa
• High dose (Kirkwood): high toxicity!
– 20 MU/m2 iv. 5x/week 4 ws, then 10 MU/m2 sc. 3x/week 48 ws
• ECOG 1684: 11 % increase in RFS, 9 % in OS
• ECOG 1690: 9 % in RFS (postrelapse salvage IFN therapy in OS)
• ECOG 1694: 33 % in RFS and in OS compared to GM2 ganglioside vaccine
• Intermedier dose (EORTC):
– 10 MU/m2 sc. 5x/week 4 ws, then 10 MU/m2 3x/week 11 ms
– 10 MU/m2 sc. 5x/week 4 ws, then 5 MU/m2 3x/week 24 ms
• EORTC Data Center: increase in RFS for 2 ys-treatment
• Low dose (Cascinelli):
– 3 MU/m2 sc. 3x/week 2-3 ys
• WHO 16: in stage II. increase in RFS
• Cave: carditis, cardiomyopathy, epilepsy, autoimmune dis.,
thyreoiditis, depression, hepatopathy, myelosuppression
Metastasis in melanoma
• Early within 2 yrs
• Intermedier 2-8 yrs
• Late after 8 yrs
•
•
•
•
•
•
Lymph node 80%
Lung
Liver
Brain
Bone
Skin-local, satellite,
in-transit, distant
Metastasis in melanoma
Follow-up
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
physical examination (scar, lymph region, full-body skin)
abdominal and soft tissue US
chest X-ray: baseline
chest CT: stage III (first met.), stage IV
brain CT or MRI: stage IV asymptomatic, earlier stage
symptomatic
abdominal CT: stage III (liver MRI)
pelvic CT: symptomatic, primary tumor localisation
PET, PET/CT: stage III
bone scintigraphy: stage IV
blood chemistries (LDH, S100B)
Palliative therapy I.
• Surgery
• Radiotherapy
• Monochemotherapy
– Dacarbazine (12-20 % response rate)
• visceral and cerebral metastases are not sensitive
– Temozolomide (~21 %)
• prodrug, in cerebral met., per os
– Fotemustine (~24 %)
• in cerebral met.
Palliative therapy II.
• Polychemotherapy (30-45 %)
– BOLD (bleomycin, vincristin, CCNU, dacarbazine)liver, bone, cerebr. met.
– Dartmouth (cisplatin, BCNU, dacarbazine, tamoxifen)
– CVD (cisplatin, vincristin, dacarbazine)
– Cisplatin+dacarbazine
• +immunotherapy
• rIFN-alfa-2b (3-18 MU/m2 sc. 3x/hét) (12-18 %)
• rIL-2 (9-18 MU/m2 sc. vagy iv.) (15-25 %)
• rIFN-alfa-2b+rIL-2 (30 %)
– CR<10 %, response duration av. 4-6 months
Prevention, early recognition
• sun protection
– avoid the sun (11am
- 4 pm!), cloths,
sunscreens
• self examination,
physician and expert
examination
• follow up
Jellegzetességek
I. bõrtípus
II. bõrtípus
III. bõrtípus
IV. bõrtípus
Bõr
Feltűnõen világos
Világos
Világos, világosbarna
Világosbarna
Haj
Vörös, szõke
Világos vagy közép
szõke
Barna
Sötétbarna vagy fekete
Szem
Világoskék vagy zöld
Kék, szürke vagy zöld
Barna
Barna
Szeplõk
Erõsen
Ritkán
Nincsenek
Nincsenek
Leégés
Nagyon fájdalmas
Fájdalmas
Ritkábban fájdalmas
Alig fájdalmas
A bõr reakciója a
napra
Mindig gyorsan leég, és
nem barnul
Könnyen leég, nagyon
nehezen barnul
Jól barnul, csak intenzív
napsugárzásban ég le
Gyorsan erõsen barnul
igen ritkán ég le
UV érzékenység
Nagyon érzékeny
Érzékeny
Kevésbé érzékeny
Kevésbé érzékeny
Típus
kelta
észak-európai
közép-európai
dél-európai
Jellegzetességek
Vöröses vagy szőke haj,
világos bőr, világoskék
vagy zöld szem, gyakran
szeplős bőr
Világos- vagy középszőke
haj, kék, szürke vagy zöld
szem
Sötétszőke vagy barna haj,
barna szem, enyhén
barnás bőr
Sötétbarna vagy fekete
haj, sötét szem, erősen
barnás arcbőr
A bőr reakciója a napra
Gyorsan leég, nem barnul
Könnyen leég, nagyon
nehezen barnul
Jól barnul, csak intenzív
napsugárzásban ég le
Igen ritkán ég le, könnyen
barnul
Fényvédőszer tavaszi
napfürdőzéshez
12-es faktorú napozókrém
8-10-es faktorú
napozókrém
6-8-as faktorú
napozókrém, vagy naptej
4-6-os faktorú naptej,
vagy napozókrém
Fényvédőszer a
kánikulában
15-ös vagy még magasabb
faktorú napozószer
A napozás első napjaiban
15-ös, később 10-12-es
faktorú napozószer
A napozás első napjaiban
12-es, később 8-10-es
naptej, vagy krém
A napozás első napjaiban
8-10-es, később 4-6-os
faktorú napozókrém vagy
naptej
UV-sugárzási szint
Huzamosabb ideig szabadban
tartózkodók védekezése
Javasolt napozási idõ, napsütésben
11 és 15 óra között
Nagyon erõs
Javasoljuk, hogy ilyenkor feltétlenül
árnyékos vagy fedett helyen
tartózkodjon.
Javasoljuk, hogy ilyenkor feltétlenül
árnyékos vagy fedett helyen
tartózkodjon.
Erõs
Széles karimájú kalap, napszemüveg,
napernyõ, a fedetlen testrészekre
fényvédõ krém alkalmazása indokolt.
Kerüljük a déli napsütésben az
árnyékmentes helyen való tartózkodást.
Kb. 15 perc, érzékenyebb bõrueknek és
kisgyerekeknek ennél is kevesebb; 11
óra elõtt, ill. 15 óra után ennek
kétszerese is megengedhetõ.
Közepes
Széles karimájú kalap, napszemüveg,
érzékenyebbeknek napernyõ, fedetlen
testrészekre fényvédõ krém
alkalmazása indokolt.
Kb. 25 perc, érzékenyebb bõrûeknek és
kisgyerekeknek ennél is kevesebb; 11
óra elõtt, ill. 15 óra után ennek
kétszerese is megengedhetõ.
Mérsékelt
Széles karimájú kalap, napszemüveg
mindenkinek indokolt.
Kb. 35 perc, érzékenyebb bõrűeknek és
kisgyerekeknek ennél is kevesebb; 11
óra elõtt, ill. 15 óra után ennek
kétszerese is megengedhetõ.
Gyenge
Különlegesen érzékeny bõrûek és
csecsemõk kivételével
FALS
A bőr barnasága egészséget jelent.
IGAZ
A barnulás a bőr védekezése az UVsugarak okozta károsító hatás ellen.
A barnaság véd a naptól.
A barnaság a fehér bőrnek kb. 4-es
fényvédő faktort kölcsönöz mindössze.
Felhős napon nem lehet leégni.
A felhők az UV-sugarak kb. 80%-át
átengedik.
A vízben nem égünk le.
A víz kevés védelmet jelent, ugyanakkor a
visszaverődő sugarak növelik az UV-sugárzás
mértékét.
UV sugárzás télen nem veszélyes.
Az UV-sugárzás általában alacsony télen, de a
sugarak hóról való visszaverődése miatt több
UV ér bennünket, főleg magasabb helyeken.
Veszélyes a hűvös tavaszi idő is, amikor már
sok az UV-sugár.
A fényvédővel hosszabb ideig lehet napozni.
A fényvédő nem arra való, hogy többet
lehessen vele napozni, hanem növeli a
védelmet az elkerülhetetlen károsító hatás
ellen. Fontos a megfelelő fényvédő használat.
Ha szüneteket tartunk, nem égünk le.
Az UV-sugárzás hatása összeadódik a nap
folyamán.
Ha nem érezzük forrónak a napot, nem fogunk leégni.
A melegérzést az infravörös sugarak adják, az
UV-t nem lehet érezni.