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JASN August 14, 2014
Lise Lelandais, service de Néphrologie du CHU de Rouen,
18 novembre 2014
Problématique, objectif
• Rejet humoral (Antibody Mediated
Reject, AMR)= 1ère cause de perte du
greffon en transplantation rénale.
• Hétérogénéité du devenir des greffons
après AMR
Facteurs pronostiques de l’AMR ?
Stratification du risque
Thérapeutique plus adaptée
Sellarés et al., American Journal of Transplantation, nov 2011.
Rôle du complément dans le rejet humoral aigu
DSA
HLA
Cellules endothéliales greffon
Dépôts au niveau des
capillaires péri-tubulaires
Complexe d’attaque
membranaire
Colvin R B JASN 2007.
Objectif de l’article
• Hypothèse : Capacité des DSA à lier des composants du complément = facteur pronostique
péjoratif (plus grande pathogénicité) ?
• Etudes précédentes : Corrélation entre capacité des DSA à lier certains composants du
complément (C4d, C1q) et survie moins bonne des greffons.
Test de 3 marqueurs pronostiques témoignant de l’activation du complément par les DSA.
Dépôts péritubulaires
Capacité des
DSA à fixer ces
protéines du
complément
Facteurs
pronostiques ?
Population
• Etude de cohorte rétrospective,
• Monocentrique : CHU de Lyon,
• Tout patient avec AMR entre septembre 2004 et septembre 2012.
DSA apparus chez des greffés rénaux
Toutes les PBG
Patients présentant a priori un AMR (nouvelle classif de Banff)
Inflammation microvasculaire à la PBG + DSA
N=77
Patients exclus (critères
histologiques non remplis)
Patients présentant un AMR après relecture des PBG
PBG : dépôts péri-tubulaires de C4d
DSA : capacité à lier C3d et C1q
Suivi jusqu’en septembre 2013 (survie du greffon?)
N=69
N=8
Méthodes
• Mise en évidence des dépôts péri-tubulaires de C4d sur les PBG :
• Marquage du C4d par immunofluorescence indirecte.
• Intensité du marquage évaluée de 0 à 3.
• Test positif pour score ≥ 2.
• Caractérisation des DSA :
• Détection des DSA par kit de Lifecodes
• Caractérisation de la capacité des DSA à lier C3d et C1q par kit de Lifecodes.
C3d/C1q binding antibody assay
Sérum (DSA, protéines
du complément)
Anticorps anti-protéine du
complément(C3d/C1q),
avec signal fluorescent
Traitement par solution limitant
les liaisons non spécifiques
entre différentes protéines
sériques
Puit avec 1 bille fixant
une molécule HLA
Résultats
Survie du greffon dans la cohorte de patients AMR
Médiane de suivi après rejet : 373 jours (1-3010j).
• La survie du greffon
diminue fortement après
un AMR.
• Mais hétérogénéité de
l’évolution…
AMR is associated with worse kidney graft survival.
Résultats des 3 tests évaluant la capacité des DSA à activer le complément
Score C4d
Relation among the three tests evaluating the ability of DSA to
activate the complement for 64 patients of the principal cohort
(data incomplete for five patients).
Presence of C3d-binding DSA correlates with higher C4d
scores.
Survie des greffons selon résultats des tests d’activation du complément
DSA C3d+
DSA C1q+
C4d
Seul le test de liaison de DSA au C3d permet d’isoler dans la cohorte un groupe de
patients ayant un plus haut risque de perte du greffon.
Validation des résultats dans une autre cohorte
35 patients du CHU de Bordeaux , avec diagnostic d’AMR.
Evaluation des différents marqueurs pronostiques étudiés
Patients C3d+ vs C3d- : similarités
Ne sont pas des facteurs confondants.
Patients C3d+ vs C3d- : différences
• Facteurs confondants ?
• La positivité du test
pour le C3d est-elle
réellement un facteur
prédictif indépendant
de perte du greffon?
Analyse statistique de Cox : facteurs associés à la perte de greffon ?
OUF !
2 facteurs indépendants prédictifs
de perte du greffon :
1. DFG<30 mL/min
2. DSA C3d+.
analyse univariée
analyse multivariée
Conclusion
• 2 facteurs indépendants prédictifs de perte du greffon dans l’AMR :
• DFG <30mL/min au dg d’AMR
• DSA C3d+.
• Marqueurs non significatifs : DSA C1q+ ; dépôts C4d péri-tubulaires.
Interprétation ?
Données de la littérature contradictoires
- DSA liant le C1q (Loupy et al., NEJM, Sept 2013)
- Dépôts C4d capillaires péritubulaires (Herzenberg A M et al. JASN
2002)
Discussion
• Points forts de l’étude :
• Identification d’un nouveau marqueur pronostique de perte du greffon dans
l’AMR : DSA C3d+.
• Validation des résultats par cohorte externe
• Identification d’un sous-groupe de patients qui pourraient bénéficier d’un
traitement par Eculizumab (blocage du complément) ?
• Points faibles de l’étude :
• Petit nombre de patients.
• Manque de puissance expliquant résultats contradictoires par rapport à d’autres
études précédemment publiées ?
• DSA C1q+ à la limite de la significativité.
• Durée de suivi insuffisante ?
• Médiane de 373 jours.
• Explication quant à la différence de valeur pronostique de tests détectant tous
l’activation du complément ?
Merci de votre attention…
Exemple de données contradictoires issus d’autres articles …
Patients with complement-binding
donor-specific anti-HLA antibodies
after transplantation had the lowest
5-year rate of graft survival (54%), as
compared with patients with non–
complement-binding donor-specific
anti-HLA antibodies (93%) and
patients without donor-specific antiHLA antibodies (94%) (P<0.001 for
both comparisons).
Loupy et al., NEJM, Sept 2013.
Exemple de données contradictoires issus d’autres articles …
Dépôts de C4d péri-tubulaires
The C4d+ group exhibited a significantly lower graft survival
rate (P = 0.0002, log-rank test).
Herzenberg A M et al. JASN 2002.
DSA fixant le C4d
Solid phase detection of C4d‐fixing HLA antibodies to predict
rejection in high immunological risk kidney transplant recipients
Bartel et al., Transplant International, NOV 2012
Le rejet humoral : nouvelle définition
• Révision de la classification de Banff en 2013
+
DSA
Signes histologiques de lésions
tissulaires aigues
- Inflammation microvasculaire
g>0 ou ptc>0
- v>0 (artérite intimale)
- MAT en absence d’autre cause
- NTA en l’absence d’autre cause
+
Signes d’interaction entre Ac et endothélium
vasculaire
- dépôts C4d capillaires péritubulaires
- inflammation microvasculaire
(g+ptc) ≥ 2
- augmentation de l’expression de transcrits
témoignant d’activation endothéliale ou de
lésions endothéliales (ENDATs)
Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.
Le rejet humoral, antibody mediated rejection (AMR)
Activation du
complément
Recrutement de
cellules inflammatoires
DSA
HLA
Cellules endothéliales greffon
 Atteinte de la
microvascularisation
Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.
Traitement du rejet humoral
Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.
Le rejet humoral, pourquoi s’y intéresser ?
Understanding the Causes of Kidney Transplant Failure: The Dominant Role of Antibody‐Mediated Rejection and Nonadherence
Sellarés et al., American Journal of Transplantation, nov 2011.
Conclusion
• 2 facteurs indépendants prédictifs de perte du greffon dans l’AMR :
• DFG <30mL/min au dg d’AMR
• test C3d+
• Test C1q+ et C4d : non significatifs.
Interprétation ?
1. Reflet de la sévérité des lésions d’AMR ?
2. Pronostic de l’AMR plus grave si survient sur un
greffon déjà lésé ?
Différence de résultats pour 2 tests ciblant le
complément : C3d correspond à une étape plus
en aval de la cascade de réactions
1. plus sensible (auto-amplification).
2. plus spécifique (mécanismes de downrégulation).
Données de la littérature contradictoires
- DSA liant le C1q (Loupy et al., NEJM, Sept 2013)
- Dépôts C4d capillaires péritubulaires (Herzenberg A M et al. JASN
2002)
Objectif de l’article
• Identifier des facteurs pronostiques dans l’AMR
Dépôts péritubulaires
Capacité des
DSA à fixer ces
protéines du
complément
Faceturs
pronostiques ?
Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches
American Journal of Transplantation
Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0002
Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches
American Journal of Transplantation
Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0003
Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches
American Journal of Transplantation
Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0001