Transcript SOINS INFIRMIERS

SOINS INFIRMIERS
EN NEUROCHIRURGIE
SOINS INFIRMIERS
EN NEUROCHIRURGIE
1.
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Présentation du service
Présentation du service
Organisation de l’équipe médicale et paramédicale
Les différentes pathologies rencontrées
Liées au crâne
Liées au rachis
Les différents types d’examens pratiqués
Rappel de quelques définitions
Description d’un état neurologique
Crâne
Dos
Cas concrets
Cas
Cas
Cas
Cas
sur un anévrysme
sur une tumeur cérébrale
sur un traumatisme au niveau du rachis
d’une hernie discale
1. Présentation du service
• Présentation du service
– Le service de neurochirurgie du CHRO est composé
de 3 secteurs de soins :
• 4 lits de réanimation
• 4 lits de soins intensifs
• 17 lits d’hospitalisation
– La spécificité de ce service est le nombre important
de personnel soignant :
• 4 neurochirurgiens
• Une trentaine d’infirmier
• Une trentaine d’aide soignant
1. Présentation du service
• Organisation de l’équipe médicale et paramédicale
– Sur 4 chirurgiens, quotidiennement :
• 1 est de garde (celui qui gère les urgences, la gestion des lits et qui
•
•
fait la visite ainsi que la contre visite de tous les patients
hospitalisés), s’il y a un problème avec un patient ou autre (avis
extérieurs, urgences, …) c’est à lui qu’on se réfère.
1 ou plus sont aux consultations
1 ou plus sont au bloc opératoire
– Répartition des infirmier(e)s par secteur :
• 2 IDE en hospitalisation du matin, 2 du soir et 1 de nuit
• 1 IDE en soins intensifs (matin, soir et nuit)
• 2 IDE en réanimation (matin, soir et nuit)
2. Les différentes pathologies
rencontrées
• Liées au crâne
– Rappel : le cerveau
2. Les différentes pathologies
rencontrées
• Liées au crâne
– Rappel : le cerveau
2. Les différentes pathologies
rencontrées
• Liées au crâne
– Rappel : les méninges
2. Les différentes pathologies
rencontrées
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Hématome extradural : collection de sang dans l’espace extra dural de cause traumatique. Peut être
une grande urgence chirurgicale sinon risque de décès. Nécessite une surveillance infirmière fréquente.
Hématome sous dural : collection de sang dans l’espace sous dural pouvant être aigu ou chronique.
Tumeurs cérébrales ou méningées (méningiome) : malignes ou bénignes (éventuellement
métastases c’est à dire secondaire à un cancer primitif). Parfois on procède à des biopsies à visée
diagnostique et/ou thérapeutiques, radio chirurgie.
Neurinomes : tumeurs le plus souvent bénignes, due à prolifération des cellules de Schwann qui
entourent les nerfs périphériques.
Anévrysme : malformation artérielle.
MAV : malformation artério-veineuse
Abcès cérébraux : pas toujours opérés, souvent d’origine dentaire, traités le plus souvent par
antibiotiques.
Adénome hypophysaire : Ce sont des tumeurs endocriniennes fréquentes. Ils se manifestent par un
syndrome tumoral (compression des structures locales par la tumeur) et par un syndrome endocrinien (par
la sécrétion hormonale des cellules constituant l'adénome).
Hydrocéphalie : dilatation des ventricules cérébraux, (et par suite chez l’enfant de la tête) secondaires
à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien. Chez l’adulte une hypertension intracrânienne
existe mais elle ne peut distendre la cavité crânienne qui est rigide.
Comas, fin de vie : c’est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation
(conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées.
Méningites infectieuses : post-opératoire ou sur matériel.
2. Les différentes pathologies
rencontrées
• Liées au rachis
– Rappel : la colonne vertébrale
2. Les différentes pathologies
rencontrées
• Liées au rachis
– Rappel : une hernie discale
2. Les différentes pathologies
rencontrées
– Hernie discale : conflit entre la racine nerveuse et le
disque vertébrale (disque comprimant le nerf
sciatique).
– Canal lombaire étroit (CLE) : rétrécissement du
canal rachidien par arthrose lombaire dégénérative.
– Fractures vertébrales : sue lesquelles on effectue
une ostéosynthèse. Parfois plus ou moins déficit type
paraplégie ou tétraplégie.
– Compression médullaire : dues à des métastases.
3. Les différents types d’examens
pratiqués
• Le scanner : ou TDM (tomodensitométrie)
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TDM spiralé
TDM en 3D (neuronavigation)
Angioscanner
L’examen se fait sans ou avec injection de produit de contraste.
Patient non à jeun.
Faire parvenir avec le patient, le bon de scanner rempli par le
neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a).
– Vérifier au préalable que le patient ne soit pas allergique à l’iode, dans
ce cas il y aura une prémédication avant le TDM avec injection.
– Le scanner cérébral permet de mettre éventuellement en évidence des
malformations cérébrales, certaines affections vasculaires (MAV :
malformation artério-veineuse, hémorragie intra-cérébrale, ischémie
artérielle, …), des tumeurs, …Il apporte également d’utiles
renseignements dans les infections et en cas de traumatisme crânien.
3. Les différents types d’examens
pratiqués
• IRM : imagerie par résonance magnétique
– Patient non à jeun.
– Faire parvenir avec le patient, le bon d’IRM (qui
comprend quelques questions sur les antécédents)
rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens
clichés (s’il y a).
– Si le patient a travaillé dans la métallurgie, il y aura
préalablement une radiographie des orbites.
– S’assurer que le patient ne soit pas allergique (sinon
prémédication par atarax per os la veille et le jour de
l’examen).
3. Les différents types d’examens
pratiqués
• Artériographie :
– Examen radiologique qui a pour but de mettre en évidence
d’éventuelles lésions artérielles (en neurochirurgie plus
particulièrement les anévrysmes), afin de pouvoir visualiser les
artères, il faut injecter pendant l’examen un produit de
contraste, opaque aux rayons X.
– Le patient doit être à jeun.
– Nécessité d’une créatinémie + TP< à 72h
– Pas de lovenox la veille.
– Exige une surveillance post artériographie : prise régulière des
pouls pédieux +pansement compressif +coloration des
téguments (au niveau des membres inférieurs).
3. Les différents types d’examens
pratiqués
• Electro-encéphalogramme
– Examen qui a pour but d’enregistrer l’activité électrique du cerveau.
– Patient non à jeun.
– S’effectue dans la chambre du patient.
• Doppler trans-crânien : DTC ou échographie trans-crânien
– Permet de voir s’il y un spasme artériel.
– A pour but d’étudier la façon dont le sang s’écoule dans les artères
situées à la base du crâne.
• Radiographies : lombaires, cervicales, crâne, …
• Radiculographie :
– Permet pour nous de confirmer le diagnostique de hernie discale.
4. Rappel de quelques définitions
• Aphasie : perturbation pathologique du langage écrit ou oral. Le trouble
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porte donc sur l’expression et/ou la compréhension, et qui n’est pas lié à un
état démentiel ni à une atteinte sensorielle (cécité, surdité), ni un
dysfonctionnement de la motricité pharyngo-laryngé.
Apraxie : trouble affectant la réalisation des gestes de la vie courante.
Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur.
Hémiplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité de la moitié du
corps.
Paraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des membres
inférieurs.
Tétraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des 4 membres.
Anisocorie : asymétrie des pupilles.
Photophobie : crainte de la lumière.
Myosis : pupilles serrés
Mydriase : pupilles larges et aréactives, signe d’atteinte cérébrale sévère.
5. Description d‘un état
neurologique
• L’état neurologique du patient est un
travail quotidien que l’infirmier(e) doit
réaliser, cette surveillance doit se faire
sans relâche car le risque vital et/ou
fonctionnel est en jeux. Pour cela, il est
nécessaire de faire un état neurologique
de référence à l’arrivée du patient.
5. Description d‘un état
neurologique
• Surveillance crâne
– Pupilles : réactivité et symétrie
– Conscience :
• Ouverture des yeux
• Obéit aux ordres simples :
– Au niveau de la motricité (c’est à dire si le patient a une force normale
au niveau des 4 membres, un déficit, un retard, une main creuse, une
négligence) :
• Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous serrer les
•
2 mains en même temps (pour évaluer la force par exemple), de lever les 2
bras toujours ensemble de les tenir en l’air en fermant les yeux (pour
évaluer s’il y a un déficit, une main creuse, …).
Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier les jambes
en même temps (pour évaluer un retard par exemple), de pousser avec
leurs pieds sur nos mains.
5. Description d‘un état
neurologique
– Au niveau de la sensibilité
– Si le patient a un langage fluide.
– La cohérence c’est à dire des réponses adaptées aux questions :
le patient peut présenter des obnubilations, des hallucinations, il
peut chercher ses mots ou être volubile(logorrhéique)
– L’orientation dans le temps et dans l’espace.
– Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des problèmes
au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré
d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie,
flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines
personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus
rarement des problèmes au niveau du goût.
5. Description d‘un état
neurologique
– Il est important de réveiller les patients toutes les
heures (pour ceux des soins intensifs et de
réanimation ainsi que ceux qui reviennent du bloc
opératoire) pour en effectuer la surveillance. S’il y a
un changement dans l’état neurologique du patient, il
faut en aviser le neurochirurgien immédiatement.
– Chez un patient inconscient (sédaté, ou très endormi
par exemple), nous effectuons aussi un état
neurologique nous observons les réactions du patient
(par exemple : des flexions, des ébauches de flexion,
enroulement, extensions, contractions, vient chercher
à la douleur, …) à la stimulation douloureuse.
5. Description d‘un état
neurologique
• Surveillance dos : selon l’atteinte vertébrale
• u niveau cervical : surveillance de la motricité (lève les bras
et les coudes du plan du lit, force normale à la préhension,
préhension fine ?, ainsi que des membres inférieurs), et de la
sensibilité des 4 membres (fourmillements, décharge
électrique, engourdissement, …) et si problèmes
sphinctériens.
• Au niveau dorsal et lombaire : motricité et sensibilité des
membres inférieurs uniquement dont les releveurs et
extenseurs. Plus ou moins troubles sphinctériens si syndrome
de la queue de cheval.
6. Cas concrets
•
Cas sur un anévrysme
Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes céphalées sur son lieu
de travail. Elle est prise en charge par les pompiers et emmener aux urgences de
l’hôpital de la source.
Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre une
hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des céphalées brutales
et intenses comme dans le cas présent, des raideurs de nuque,
nausées/vomissements, et parfois les patients présentent une photophobie dans
les cas les plus graves un coma profond voir le décès) dans la région carotidienne
gauche.
Elle est hospitalisée dans le service de réanimation neurochirurgicale.
A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de matériels et l’on
note l’état neurologique de référence sur le dossier de soins.
6. Cas concrets
Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser en place) pour confirmer le
diagnostic.
Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent s’entretient avec la famille pour poser les
risques séquellaires et le risque vital.
A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de traitement des anévrysmes sont la
voie chirurgicale ou la voie endovasculaire (choisi dans le cas présent).
Embolisation
Chirurgie
Immédiate
Esthétique
Localisations en carotidienne et communicante antérieure
Risque thromboembolique
Attente d’environ 14 jours
Ouverture d’un volet
Toutes localisations
Risque infectieux
Risque de re-saignement
En ventilation spontanée ou contrôlée
Durée d’hospitalisation moins longue
Le plus souvent en ventilation contrôlée
6. Cas concrets
La veille du bloc :
– Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des questions ainsi
que la famille
– Maintenir une atmosphère calme et obscure
– Faire un bilan préopératoire complet
– Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés radiologiques,
dossier anesthésie et neurochirurgie)
– Envoyer la réservation de sang au CTS
– Compléter le recueil de données si besoin
Préparation de Mme D. :
– Bain de lit la veille et le matin de l’intervention
– Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille d’anesthésie
– Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube le patient dans
la chambre avant de descendre
6. Cas concrets
Retour de bloc :
– Etat neurologique horaire
– Installation du patient et du matériel
– Surveillance du point e ponction (et surveillance des
pouls pédieux)
– Mise en place et planification des prescriptions
médicales (traitement antalgique, anti-épileptique,
contre le spasme, héparine et antibiothérapie en post
opératoire immédiat)
– Prise des constantes par heure
– Laisser le patient dans le calme et l’obscurité
6. Cas concrets
A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui est normal.
Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise.
Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique (tachycardie et
chute de tension malgré le traitement mis en place).
Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise (avec mydriase
gauche ponctuelle, perte de connaissance et de matière fécale). Le neurochirurgien
de garde en est averti immédiatement.
Sous prescription médicale :
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–
Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive).
Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la tension artérielle).
Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé à la bactériologie.
Hémocultures et ECBU.
Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de contrôle qui ne
montre rien de particulier, mais la patiente présente un déficit de l’hémicorps droit. Le
lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un spasme à droite et un léger à
gauche.
6. Cas concrets
Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont :
– Le re-saignement (le plus souvent dans les 24h) que l’on surveille grâce à
l’état neurologique du patient toutes les heures voir plus, ainsi que par
l’apparition de signes cliniques éventuels.
– Le vasospasme comme dans le cas présenté entre le 4ème et 21ème jour à
compter du saignement que l’on surveille grâce à l’état neurologique, des
constantes (avec application des prescriptions médicales tel que le levophed, le
remplissage par des macromolécules), la mise en place du nimmotop sous
prescription médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire.
– L’hydrocéphalie cette complication nécessite une intervention chirurgicale pour
la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe afin d’évacuer le surplus de LCR
sans souffrance cérébrale (il se peut que par la suite quand le sevrage est
impossible une pose de Dérivation Ventriculo-Péritonéale, existe aussi DLP ou
DVA), une surveillance par 2heures s’effectue pour quantifier et observer
l’aspect, la couleur du LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements pour la
bactériologie et la biologique.
6. Cas concrets
Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté sont :
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L’état neurologique du patient,
Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la prescription médicale, que le patient soit bien adapté
au respirateur.
Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et faire des lavages, des radiographies pulmonaires
sont faites régulièrement, surveillance de la prescription par rapport aux paramètres respiratoires, les
volumes, gazométrie sur prescriptions, en pratiquant les « petits soins » quotidiens vérification des
marquages sur la sonde d’intubation… kinésithérapie respiratoire si besoin.
Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle (grâce au KTR si besoin), température, fréquence
respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse, glycémie capillaire, PVC et PIC sur prescription
médicale.
Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV, sur prescription CPI, et mise sous HBPM.
Surveillance par rapport au risque infectieux : si température supérieure ou égale à 38.5, informer le
médecin et prélèvements bactériologique, surveillance des points de ponction (KTC, KTR, …).
Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation parentérale.
Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit, prévention d’escarre, changement de position toutes les 4
heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …), lors des « petits soins » faire attention aux
points d’appui de la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par exemple, surveillance des
œdèmes (par bilan entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple).
S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est présent envisager son devenir
(maison de rééducation, …).
6. Cas concrets
•
Cas sur une tumeur cérébrale
Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après avoir
reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la tête. Une
semaine après l’accident le patient présente des céphalées non soulagées
par les traitements antalgiques avec nausées et vertiges.
Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse postérieure
gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et au patient par son
neurochirurgien référent.
Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour l’exérèse de
la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO (échographie transoesophagienne) par rapport à la position assise lors de l’intervention.
6. Cas concrets
Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à l’exérèse de
la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie qui 4-5 jours après
communique les résultats au neurochirurgien (dans le cas présent c’est un
médulloblastome).
En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI), légèrement
sédaté qui facilite la surveillance de l’état neurologique.
Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on va chercher
le patient en salle de réveil au moindre doute sur un problème ou l’état
neurologique (par rapport celui de référence) d’un patient on ne redescend
pas sans que le neurochirurgien soit prévenu et donne son autorisation.
L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en réanimation avec
le réanimateur et une infirmière du service.
6. Cas concrets
Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de vue :
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Etat neurologique par heure
Hémodynamique par heure
Elimination
Drainage
Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes surtout pour éviter
l’œdème, et antalgiques
– Pansement
– Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …)
Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être mobilisé) résultats
sont bons : les sédations sont arrêtées et le patient extubé.
Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72 heures postopératoire est nécessaire.
6. Cas concrets
Pas de complications post-interventionnel, le patient sort
de réanimation soit en soins intensifs soit en
hospitalisation dans le cas présent une chambre seule
puisqu’il s’agit d’un mineur.
Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération avec un
traitement par corticoïdes, antalgiques, selon les cas un
traitement anti-comitial peut mis en place durant
l’hospitalisation et continuer à domicile. Ainsi qu’un
rendez-vous en radiothérapie pour la suite du traitement,
ainsi qu’un rendez vous avec le neurochirurgien de
référence avec une ordonnance pour une TDM de
contrôle.
6. Cas concrets
•
Cas sur un traumatisme du rachis
Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux urgences
en coquille par les pompiers car elle se plaignait de douleurs lombaires.
Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une fracture en
L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en neurochirurgie et est opéré le
jour même, une arthrodèse est réalisée.
A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas déficit
sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas présent la
paraplégie avec plus ou moins une incontinence urinaire et/ou fécale.
6. Cas concrets
Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en secteur soins
intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc.
– Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une sonde urinaire.
– Les prescriptions sont :
• Acupan 2ampoules/24 h
• Osmotan 5% 1l/24h
• Perfalgan 4gr/24h
La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue :
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Etat neurologique par heure
Hémodynamique par heure
Douleur
Drainage
Matériel
Pansement
Mise en place du traitement thérapeutique.
6. Cas concrets
Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant
3mois jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si TDM
de contrôle montre que le matériel est en place.
Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset
définitif, en générale les patients sortent à domicile avec
ordonnance des traitements et pansement tous les 2
jours avec ablation des fils à J9.
La complication principale post opératoire est la
constitution d’un hématome pouvant entraîner une
paraplégie.
6. Cas concrets
Chez un patient tétraplégique, les complications les plus rencontrées
sont :
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–
Risque respiratoire (adélactésie)
Elimination (attention aux occlusions)
Mobilisation
Sexuel
Cutanée
Thrombo-embolique
Psychiatrique (possibilité de faire intervenir Dr Michel)
Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir l’assistante
sociale)
Il est important pour tous les patients avec une atteinte
fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation le plus
rapidement possible).
6. Cas concrets
•
Cas sur une hernie discale
Entrée de monsieur P.,45 ans, venant de son domicile, pour une hospitalisation en
neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1 gauche.
Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis 6 mois et non
calmé par les traitements antalgiques et anti-inflammatoires.
Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1.
Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à l’intervention, le patient
décide de se faire opérer.
L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres inférieurs,
fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une douleur sciatique gauche
de la fesse aux orteils accentuée à la mobilisation.
Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses antécédents de
l’hypertension artérielle.
6. Cas concrets
A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention. Une prémédication lui
a été donnée la veille et avant de partir au bloc opératoire. Il part à 8h.
Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de déficit), un pansement
propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP avec 1L de sérum physiologique sur
24h, perfalgan 1grx4/24h débuté à 16h, acupan 4amp dans 48cc vitesse 2.
Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les patients à effectuer certains
gestes de la vie quotidienne à l’aide d’un livret.
A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances et son rendez-vous en
consultation.
Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un hématome (douleur vive
dans le dos et les jambes) avec un changement dans l’état neurologique du patient
pouvant aller jusqu’à la paraplégie. Cela nécessite une reprise en urgence au bloc.
CONCLUSION
• Chaque pathologies présente un risque d’une part :
–
–
–
–
Hémorragique
Infectieux
Thromboembolique.
Et surtout d’autre part un risque fonctionnel et/ou vital
• Le travail en neurochirurgie s’effectue quotidiennement
en collaboration aide-soignant(e), infirmier(e),
neurochirurgien, anesthésiste- réanimateur,
kinésithérapeute, psychiatre, diététicienne, prothésiste,…