Transcript Out. 2010 - Biblioteca Virtual em Saúde FIOCRUZ

Acesso à Informação Científica e Tecnológica em Saúde – Out. 2010
Acesso às Fontes de Informação em Saúde
2010
Medicina Baseada em Evidências
Base de Dados Cochrane
Sérgio Ricardo F. Síndico
Bibliotecário CRB 7-5094
Mestre em Ciência da Informação – UFF/IBICT
FIOCRUZ/ICICT/Biblioteca da Saúde da Mulher e da Criança
[email protected]
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1.MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS – MBE
• Histórico
• Conceitos
2.ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
3.FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE
4.BUSCA EM FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE
- Estratégia de busca
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1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Antecedentes
1747 - o cirurgião escocês James Lind conduziu uma
experiência, considerada como o primeiro ensaio clínico
registado na história da Medicina. A bordo do navio HMS
Salisbury, Lind dividiu um grupo de doze marinheiros infectados
pelo escorbuto em diferentes grupos, que receberam diferentes
formas de terapia. O grupo com acesso a laranjas e limões
recuperou da doença
1904 – 1ª metanálise publicada no BMJ
1948 – 1º ensaio clínico randomizado publicado no BMJ
1955 – 1ª revisão sistemática publicada no JAMA
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1972 – Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on
Health Services – Archibald Cochrane
1976 – Surge pela 1ª vez o termo metanálise
1989 - Effective
(Chalmers, 1989)
Care
During
Pregnancy
1992 - Centro Cochrane do Reino Unido
1993 – Colaboração Cochrane
1996 - Centro Cochrane do Brasil
and
Childbirth
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É realmente muito deplorável que a
nossa profissão ainda não tenha
organizado um resumo crítico, por
especialidade
ou
sub-especialidade,
adaptado periodicamente, de todos os
ensaios
clínicos
randomizados
relevantes. (Archie Cochrane, 1979)
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1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Histórico
 Movimento iniciado no final da década de 1970 pelos
epidemiologistas clínicos David Sackett, Brian Haynes, Peter
Tugwell e Victor Neufeld, da Mac Master University, Canadá.
 Na década de 1990 o Dr. Gordon Guyatt, continuou o trabalho
de Sackett, e introduziu o conceito de prática clínica baseada
em evidência como um aspecto essencial da formação nas
profissões da saúde.
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1.MEDICINA
Conceitos
BASEADA
EM
EVIDÊNCIAS
-
O que é - "processo de sistematicamente descobrir, avaliar e
usar achados de investigações como base para decisões clínicas"
(Guyatt et al. 1992 ).
Ex.: Pacientes pós infarto agudo do miocárdio apresentando
extra-sistolia ventricular têm um maior risco de morte súbita.
Durante muitos anos utilizou-se drogas antiarritmicas nestes
pacientes, por acreditar-se interromper desta forma o
processo "fisiopatológico"; no entanto, após estudos clínicos
randomizados, evidenciou-se que os pacientes que usavam tais
drogas apresentavam um risco do morte maior do que aqueles
que não usavam
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Informação de boa evidência
 Tamanho do beneficio e o efeito adverso
 Melhor tipo de estudo/ método de pesquisa para a questão/
problema
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Decisão médica tradicional
Raciocínio fisiopatológico e
opinião de especialistas
Revisões discursivas
Decisões clínicas baseadas
em
experiência
não
sistematizada
Decisão
baseada
em
evidências
Experiência e fisiopatologia
necessárias, mas insuficientes
Revisões
sistemáticas
e
estudos de boa qualidade
metodológica
Decisões clínicas baseadas
nas
melhores
evidências
científicas disponíveis
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Questões Clínicas
Elementos fundamentais da questão de pesquisa e da
construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências




Qual a acurácia do exame clínico?
Qual a melhor opção terapêutica?
Quais as conseqüências da doença?
Qual a intervenção que previne a doença?
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Formulação da pergunta clínica - PICO
P – PATIENT/PROBLEM - Paciente ou um grupo, com uma
condição particular ou problema de saúde
I – INTERVENTION - Intervenção de interesse: terapêutica
(drogas);
preventiva
(vacinas);
diagnóstica
(exames);
prognostica, administrativa ou econômica
C – COMPARISION – Alternativas à intervenção (placebo, outras
drogas, cirurgia)
O – OUTCOME – desfecho clínico, resultado esperado
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Ex.:
O paciente pergunta:
 Eu tive melanoma porque (etiologia) costumo me bronzear
com frequência?
 O diagnóstico pode estar errado?
 Há algum tipo de tratamento que me beneficie: vacinas,
interferon, radioterapia ou ampliação das margens
cirúgicas ?
 O que vai acontecer comigo (prognóstico)?
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Etiologia
– Não há evidências de que o bronzeado causou o tumor
• Diagnóstico
– Peço que traga as lâminas para revisão mas as chances de que
o diagnóstico mude são baixas
• Tratamento
– Não há tratamento disponível para este tipo de tumor
• Prognóstico
– Tem os 4 fatores de bom prognóstico: Mulher, menos de 60
anos, tumor de extremidades e espessura < 0.76 – Chance em
torno de 96% de não recair do tumor em 10 anos
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Questões e resultados do estudo
 O primeiro destes ensaios clínicos foi relatado em 1972
 Indicou que os corticosteróides reduzem o risco dos bebês
morrerem por imaturidade pulmonar
 Como nenhuma revisão sistemática destes ensaios clínicos
tinha sido publicada até 1989, a maioria dos obstetras não
utilizava o tratamento, que era eficaz.
 Em conseqüência, dezenas de milhares de bebês prematuros
provavelmente sofreram e morreram desnecessariamente (e
um tratamento mais caro foi utilizado).
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A partir da MBE
Etiologia
Pergunta
clínica
?
Diagnóstico
Tratamento
Profilaxia
Custo-benefício
Busca das melhores
evidências na literatura
(Estudos primários de
acurácia,
Ensaios
clínicos
clínicos
aleatórios e Estudos
coortes)
Somatório estatístico
dos resultados de cada
estudo= metanálise
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Importância - Iain Chalmers - editor do The James Lind
Library (Reino Unido) - apresentou no ICML 9 uma pesquisa na
qual comprova que a maioria dos artigos científicos publicados
por editoras especializadas não fazem referência à bibliografia
preexistente, nem chegam a novas evidências ou resultados. E
o que é pior: ao ignorar estudos já realizados, divulgam
informações erradas que podem causar sérios danos à saúde
como a morte prematura, além de desperdiçar dinheiro público
e a vida de cobaias.
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Em 1834, Pierre Charles Alexander Louis, cansado do fato de
grande número de doenças serem tratadas com sangria, sugeriu
que uma boa pesquisa clínica para ter credibilidade requeria:
a) Observação cuidadosa dos desfechos clínicos,
b) História natural dos controles não tratados,
c) Definição precisa da doença antes do tratamento,
d) Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto.
“Sugiro ao leitor verificar que esses requisitos continuam
ignorados com freqüência, mesmo em teses de doutorado,
apresentadas e aprovadas no terceiro milênio” (ATTALAH, 2002).
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Quem é contra
Um dos pais da "medicina baseada em evidências" (MBE)
anunciou publicamente sua decisão de "(...)nunca mais dar
aulas, escrever ou atuar como 'referee' em qualquer coisa
ralacionada à prática clínica baseada em evidências". Para ele,
há muito "mais experts disponíveis do que seria saudável"
(Sackett, 2000:1283). Sackett assinala que irá dedicar-se
especificamente às atividades acadêmicas relativas aos ensaios
clínicos.
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Muitas vezes a resposta baseada em evidências
a maioria destas questões não é clara ou a
'evidência é incompleta'. De alguma forma, em
nossa volúpia dos dados duros (hard data),
estas respostas desconhecidas transformam-se
em 'não'. Se não há clara e convincente
evidência, o modo 'automático' (default) é
encarar a prática como sem valor. Reduções
drásticas em despesas hospitalares e recusa de
pagamentos utilizam esta abordagem para
cortar duramente atividades destituídas do
impossível, muitas vezes inalcançável, peso da
evidência (RUSHTON, 2001, p.349).
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2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS
Diagnóstico  Estudos de acurácia
Tratamento  Ensaios clínicos randomizados
Prognóstico  Estudos coortes
Prevenção  Ensaios clínicos randomizados
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Experimental
Desenho
Finalidade
Animais
Experimento em
Animais
Comparar terapêuticas
Humanos
Ensaio Clínico
Observacional Analítico
Coorte
Caso controle
Não
analítico
Identificar etiologia,
fatores de risco e
prognóstico
Revisão sistemática
seguida de
metaanálise
Combinar resultados de
estudos já realizados
Transversal
Medir prevalência, gerar
hipóteses
Série de Casos
Doenças raras
Relato de caso
Doenças novas
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2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS
 Revisão - intento para sintetizar os resultados de duas ou
mais publicações sobre um tema específico.
Resumo
Este estudo é uma revisão de literatura (artigos) no período de 1970 a 2005
sobre Iridologia/ Irisdiagnose, com o objetivo de identificar o número da
produção científica mundial nesta área e as opiniões sobre o método. Foram
encontrados 25 artigos, sendo quatro de autores brasileiros. Quanto à categoria,
1 era revisão bibliográfica, 12 pesquisas e 12 atualizações, históricos ou
editoriais. Os países que mais contribuíram com os estudos foram Brasil e
Rússia. Posicionam-se a favor do método 15 artigos e 10 contra. Conclui-se que
é necessário que sejam realizados estudos com pesquisas dentro do rigor
metodológico sobre essa prática, uma vez que a Iridologia traz esperança na
área preventiva1.
1. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300026&tlng=pt
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 Revisão Sistemática – Reúnem, de forma metodológica, resultados
de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas
entre estudos primários que investigam a mesma questão.
RESUMO
Objetivo: analisar os testes clínico-funcionais para avaliação da disfagia orofaríngea
em pacientes na fase aguda do AVE e rever criticamente as referências nacionais e
internacionais sobre o tema. Método: revisão sistemática através dos bancos de dados:
PUBMED, LILACS, SciELO, Cochrane; de textos didáticos e revisões publicadas, além das
listas de referências destas várias fontes. Resultados: Existe tendência internacional pela
valorização dos testes que utilizam água, em função de sua aplicação simples e boa
sensibilidade para identificação de dificuldades na deglutição. Já a literatura nacional sugere,
principalmente, a avaliação do desempenho do paciente com alimentos de várias
consistências. Conclusões: A videofluoroscopia é aceita como método-ouro na avaliação da
disfagia. Contudo, tem importantes limitações na avaliação de pacientes no estágio inicial do
AVE. A videoendoscopia da deglutição, quando disponível, pode ser uma opção para estes
pacientes. Existe grande variabilidade nos métodos de oferta para o paciente entre os testes
clínico-funcionais. Apesar das críticas, os métodos clínico-funcionais, são amplamente
utilizados com pacientes na fase aguda do AVE, não parecendo oferecer risco significativo aos
pacientes2.
2. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1/controle/secure/Arquivos/AnexosArtigos/4A08142C38DBE374195D41C04562D9F8/acta_15_02_106-110.pdf
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 Estudos clínicos randomizados – Modelo de pesquisa em que os
participantes são distribuídos aleatoriamente em grupo experimental
(ou grupo teste) e grupo controle. O primeiro é submetido à intervenção
que se quer testar (por exemplo, um novo medicamento) - indicado
para tratamentos.
Resumo: As características farmacológicas de agentes anestésicos locais estão entre os diversos fatores que
podem influenciar a percepção de dor pós-operatória. O objetivo deste estudo piloto foi avaliar a
influência de dois agentes anestésicos na percepção de dor pós-operatória após cirurgia a retalho para
raspagem e alisamento radicular (RAR). Neste ensaio clínico randomizado, paralelo, duplo-cego, foram
realizadas 12 cirurgias para RAR em pacientes com doença periodontal que apresentassem sinais clínicos de
inflamação após terapia periodontal básica em pelo menos um sextante. Os pacientes foram
aleatoriamente alocados em um dos seguintes grupos: G1- mepivacaína 2% com norepinefrina
1:100.000; G2- lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. A intensidade da dor foi avaliada por meio de
escala visual analógica (EVA) e escala numérica de 101 pontos (NRS-101), durante oito horas após a
cirurgia. Os resultados demonstraram que a intensidade de dor pós-operatória foi estatisticamente inferior
no grupo G2 em determinados períodos após a cirurgia, conforme indicam as respectivas medianas (Md). No
período de uma hora: Md G1: 2,5; G2:18; p = 0,01; de duas horas: Md G1:2; G2:28,5; p = 0,009; de três
horas: Md G1:6; G2:28; p = 0,01. Desta forma, os dados deste estudo piloto indicam que a utilização de
mepivacaína 2% com norepinefrina 1:100.000 promove maior controle da dor no período pós-operatório
imediato que a lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, após cirurgia de RAR a retalho3.
3. Disponível em: http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n6a10.pdf
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 Metanálise - método estatístico aplicado à revisão sistemática
que integra os resultados de dois ou mais estudos primários
(Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se
referir às revisões sistemáticas com metanálise.
 Estudo de acurácia diagnóstica - As pesquisas sobre
diagnóstico são aquelas que, tradicionalmente, respondem sobre
o desempenho de um exame complementar para diagnóstico de
uma doença.
Estudo de coorte - compara a experiência ao longo do tempo
de um grupo de indivíduos com características em
comum, exposto e outro não exposto à fatores de risco, fatores
protetores, indo de encontro às conseqüências da exposição
(doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento).
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3. FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE
A - Portais
B - Bases de Dados Bibliográficas
C - Periódicos
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A- Portais
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BIBLIOTECA COCHRANE BVS – Coleção de 8 bases de dados,
representa a versão original completa da Cochrane Library:
Conteúdo
 Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões
sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração
Cochrane, que proporcionam uma perspectiva geral dos
efeitos das intervenções na atenção sanitária (cuidados da
saúde). São apresentadas em texto completo.
 Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos
estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas
publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas
como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane.
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 Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) Base bibliográfica de ensaios controlados. Estes artigos são
identificados pelos colaboradores da Colaboração Cochrane
que se esforçam para revisar a literatura científica mundial,
criando uma fonte de dados para as revisões sistemáticas.
 Revisões de Metodologia (CDMR) - Inclui dois tipos de
documentos: as Revisões Cochrane de Metodologia e os
Protocolos. As revisões são sistemáticas de estudos
metodológicos, apresentadas em texto completo. Os
protocolos proporcionam informação sobre as revisões que
estão em fase de elaboração.
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 Registro de Metodologia Cochrane - Bibliografia de
publicações que oferecem informação sobre os métodos
utilizados para realizar ensaios controlados. Contém estudos
de métodos utilizados nas revisões e estudos metodológicos
mais gerais que podem ser relevantes para aqueles que estão
iniciando na metodologia de revisão.
 Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTA) - Contém
informação sobre avaliações de tecnologia em saúde
(prevenção e reabilitação, vacinas, medicamentos e
equipamentos, procedimentos clínicos e cirúrgicos, e sistemas
com os quais se protege e mantém a saúde da população).
Inclui informação de projetos em curso e de publicações
realizadas por organizações de avaliação de tecnologia em
saúde.
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 Avaliação Econômica do NHS (NHS EED) – Inclui resumos
estruturados de artigos que descrevem avaliações econômicas
das intervenções em atenção à saúde e outros temas, como: a
responsabilidade de uma enfermidade, metodologia econômica
e revisões sobre avaliações econômicas.
 Sobre a Colaboração Cochrane – um conjunto de
informação sobre o trabalho, forma de organização e contatos
da Colaboração Cochrane e de seus Grupos Colaboradores de
Revisão (Collaborative Reviews Groups - CRGs).
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Quando usar a Biblioteca Cochrane
Efetividade das intervenções sanitárias-cuidados de saúde:
 Qual a efetividade de um tratamento x?
 Qual a efetividade de um tratamento x em condições y
 O tratamento x é mais benéfico que o tratamento y?
 Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x?
 Que estratégias são mais eficientes para “smoking cessation”?
 Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de
infartos?
􀃆Tratamento 􀃆Prevenção e controle
􀃆Promoção de saúde􀃆Organização da saúde 􀃆Diagnóstico
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Quando não usar a Biblioteca Cochrane
 Informação geral sobre cuidados de saúde
Ex.: Há drogas novas para tratar a asma? Que perfil deve ter os
enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária?
 Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores
Ex.: - Qual a incidência de câncer de mama na população
brasileira?
 Investigação corrente(não-revisões)
 Investigação experimental –in vitro, animal
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Questões
relacionadas
a
causa,
prognóstico,
epidemiologia ou fatores de risco para uma doença
Ex.: Quais são os danos à saúde de um desempregado?
Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer
de mama? Quais as causas da fibromialgia?
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Portal de Evidências - Seleciona e dissemina estudos sobre
efetividade, eficiência e segurança das intervenções no cuidado e
atenção à saúde, selecionadas e organizadas por tipo de estudo,
e das seguintes fontes de informação:
 Base de dados LILACS,
 Cochrane Library,
 Biblioteca Cochrane Plus,
 Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde do Brasil, Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e National
Guideline Clearinghouse (Estados Unidos),
 Portal de Revistas da BVS,
 LIS – Localizador de Informação em Saúde, além de sites da
Internet avaliados e eventos relacionados à metodologia MBE.
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Conteúdo
Revisões sistemáticas
 Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões
sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração
Cochrane em texto completo.
 Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos
estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas
publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas
como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane.
 LILACS – Referências de revisões sistemáticas publicadas na
base de dados LILACS.
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Ensaios Clínicos
 Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) –
Referencias de ensaios controlados publicadas em bases de
dados bibliográficos (principalmente da MEDLINE e EMBASE) e
outros ensaios não publicados.
 LILACS – Referências de ensaios clínicos publicados na base
de dados LILACS.
 Estudos sobre Dor nas Costas – Estudos clínicos sobre Dor
nas Costas selecionadas pela Fundação KOVACS.
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Sumários de Evidências
 Atualização na Prática Ambulatorial – Artigos do
periódicos argentino “Evidencia, Actualización el la Práctica
Ambulatorial” .
 Bandolier – Resumos de estudos de evid~encias publicados
pela revista Bandolier.
 Gestão Clínica e Sanitária – Resumos da revista espanhola
Gestión Clínica y Sanitaria.
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Avaliações Econômicas em Saúde
 Avaliação Econômica do NHS (National Health Service
EED) – Inclui resumos estruturados de artigos de revistas
médicas, bases de dados bibliográficas e literatura cinzenta,
que descrevem avaliações econômicas das intervenções em
atenção à saúde e outros temas, como: a responsabilidade de
uma enfermidade, metodologia econômica e revisões sobre
avaliações econômicas (custo/efetividade; custo/benefício;
custo/utilidade.
 LILACS – Referências de avaliações econômicas publicadas
na base de dados LILACS.
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Avaliações de Tecnologias em Saúde
 HTA – INAHTA – Referências de avaliações de tecnologias em
saúde, desenvolvidas pela agência International Network of
Agencies for Health Technology Assessment
 Agências Ibero-Americanas – Avaliações de tecnologias em
saúde, conduzidas por Agências Ibero-Americanas de
avaliações de tecnologias sanitárias
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Diretrizes para Prática Clínica
 Guidelines – Diretrizes de condutas clínicas (National
Guideline Clearinghouse-US), baseadas nas melhores evidências
científicas existentes, produzidas de maneira estruturada
(freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia)
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PORTAL DE EVIDÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA
O portal reúne, organiza e oferece acesso integrado a fontes de
informação em saúde de melhor nível de evidência de acordo
com a metodologia proposta pela Medicina Baseada em
Evidências (MBE), com conteúdos selecionados a partir de
Revisões sistemáticas, Ensaios Clínicos, Informes de Evidência,
Avaliações Econômicas em Saúde e Avaliações de Tecnologias
em Saúde, em 10 áreas temáticas (HIV/AIDS, DST, Hepatite,
Vacinas, Saúde Bucal, Câncer da Boca, Tabagismo, Saúde da
Mulher, Câncer da mama, Câncer do colo do útero)
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B - Bases de Dados Bibliográficas
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PUBMED – É um serviço de acesso público, criado e mantido
pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National
Library of Medicine – NLM), que disponibiliza mais de 18 milhões
de citações de várias bases de dados, dentre elas a MEDLINE.
Ferramentas busca de ensaios clínicos, revisões sistemáticas:
 Limites de busca
 Clinical Queries
 PUBMED via PICO
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B - Bases de Dados Bibliográficas – Especializadas
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PEDRO - http://www.pedro.org.au
PEDRO - The Physiotherapy Evidence Database – Base de
dados elaborada por fisioterapeutas australianos e situada na
agência George Institute for International Health, provê acesso
as informações bibliográficas e sumários de estudos
controlados e revisões sistematizadas em fisioterapia. Possui
interface em português.
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C - Periódicos
 Evidence Based Medicine Journal
 ACP Journal Club
 Best Evidence,
Todos publicados pelo American College of Physician
(http://www.acponline.org)
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4. BUSCA EM FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE
A - Portal Cochrane BVS - http://cochrane.bvsalud.org
Cada conjunto de bases de dados pode ser pesquisado
separadamente, através de uma interface trilingüe (português,
espanhol e inglês), adaptada e desenvolvida pela BIREME, ou
através da meta-pesquisa simples do Portal da Cochrane na
BVS.
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2010
Interface BVS
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Versão em
espanhol
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Conclusão
da revisão
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Ensaio
clínico resumo
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Revisões
em
português
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Obesidade
X
adolescentes
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Interface Cochrane -
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_search_fs.html
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B - Busca no portal Evidências - http://evidencias.bvsalud.org
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Relação do
assunto
principal com
adolescentes
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Refinando por
tipo de revisão
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C - Busca no PUBMED - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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MEDLINE VIA PICO - http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php
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Exercícios
1. Quantos ensaios clínicos há sobre infarto encefálico no Portal
de Evidências ?
2. Quantas avaliações econômicas há sobre vacinas para o
“vírus da gripe suína” no Portal de Evidências?
3. Quantos trabalhos no PUBMED (Clinical queries) sobre uso do
hidróxido de alumínio em vacinas contra o Vírus da Influenza
A”?
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Exercício 1
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Exercício 2
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ou
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"Vacinas contra Influenza" AND "vírus da influenza A"
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Exercício 3
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REFERÊNCIAS
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Paulo, 2001. Disponível em: URL: http://www.evidencias.com/acl_ini1.PDF
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2010
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<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aula_mestra.pdf>. Acesso em: 24. Out. 2007.
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