Transcript Estudio Trombosis Venosa en Viajes – Univ Tecnica Lisboa

Frecuencia y prevención de
trombosis sin síntomas de las
venas profundas en vuelos de larga
duración
André Gomes nº 55771
Joana Silva nº 55740
Trombosis
Trombosis Venosa Profunda
- la trombosis venosa profunda (deep venous thrombosis, DVT) ocurre cuando se forma un trombo en
una vena del sistema venoso profundo
- aunque ocurre con igual frecuencia en venas superficiales solo es peligrosa en venas profundas,
pues si se libera el trombo (êmbolo), este se puede alojar eb las arterias pulmonares y obstruirlas,
produciendo una embolia pulmonar (pulmonar embolism,PE)
Relación entre trombosis
y vuelos de larga duración
- la contracción de los músculos de las piernas es importante para contraer las venas y hacer a la
sangre volver al corazón
Periodos de
tiempo largos
(por ejemplo
vuelos largos)
-este síndrome es conocido como
síndrome de la clase económica
Medias Elásticas de Compresión
Graduada
-
utilizadas en la prevención de la trombosis de las venas profundas y otras
condiciones asociadas a la circulación sanguínea;
-
las medias ejercen una compresión graduada, esto es, aplican diferentes presiones
en la pierna:
La presión disminuye a lo
largo de la pierna, de modo
que no haya riesgo de
reflujo.
La presión mayor es ejercida al nivel
del tobillo, promoviendo el flujo
sanguíneo e impidiendo la formación
de edemas en la pierna.
-
En este estudio fueron utilizadas medias elásticas de classe I (20-30 mm Hg de
presión al nivel del tobillo), abajo de la rodilla.
Voluntarios
Fueron seleccionados
–
89 Hombres y 142 Mujeres
–
>50 años
–
>8h de vuelo, en clase turista, en un periodo de 6 semanas
–
viajaran una media (total) de 24h
Se rechazaron personas que:
–
tuviesen un historial de trombosis en el pasado
–
tomasen anticoagulantes
–
utilizasen regularmente medias de compresión
–
tuviesen problemas cardio-respiratorios u otras dolencias graves
Grupos experimentales
Los participantes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos:
– un grupo de control
– otro grupo al que se le aportaron para debajo de las rodillas, unas medias
elásticas de compresión de clase-I (German Hohenstein estándar de
compresión; 20-30 mm Hg)
Se les aconsejó ponerse las medias antes del inicio del viaje y retirarlas después del fin
del viaje
Los participantes pagaron sus propios viajes, sin ningún apoyo de las compañías aéreas
Características
Voluntarios
De los 231 participantes fueron excluídos
27 debido a enfermedad, cambio de los planes de viaje e imposibilidad por mantener
los compromisos del estudio
2 por viajar en Primera clase
2 por tomar anticoagulantes
Voluntarios excluídos del grupo de control: 7 hombres y 9 mujeres
Voluntarios excluídos del grupo de las medias: 6 hombres y 9 mujeres
De los 200 participantes
11 eran heterozigóticos para FVL (factor V Leiden)
4 eran heterozigóticos para PGM (protrombina G20210A)
1 era heterozigótico para ambas mutaciones
Pruebas médicas previas
Antes de viajar se hicieron las pruebas siguientes:
ecografia Duplex (General Electric LOGIQ 700, GE Medical Systems, Waukesha, USA )
Ecografia Duplex
- tipo de ecografia (método de diagnóstico que se basa en el eco producido y que
reproduce, en tiempo real, sombras producidas por estructuras y órganos), utilizado
especificamente para evaluar el flujo de los vasos sanguíneos.
Pruebas médicas previas
Antes de viajar se hicieron las pruebas siguientes:
•
Ecografia Duplex (General Electric LOGIQ 700, GE Medical Systems, Waukesha,
USA )
•
Test del dímero-D (Dimertest Gold EIA assay ,Agen Biomedical Ltd, Acacia Ridge,
Australia)
Dímero-D
- el dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que solo ocurre cuando se ha formado un trombo.
Trombina
Factor XIII
- el test del dímero-D es utilizado cuando hay sospecha de DVT o de PE.
- existen varios sistemas para clasificar, a priori, la probabilidad clínica de tener estas enfermedades, siendo el más
conocido el introducido por Wells et al. en 2003:
-para una probabilidad elevada, no será necesário realizar el test del dímero-D, comenzando
inmediatamente el tratamiento con anticoagulantes
-para una probabilidad media o baja:
-un test del dímero-D negativo excluirá (practicamente) la hipótese de DVT o PE;
-una lectura elevada del test del dímero-D tendrá que ser complementada por otros medios
de diagnóstico;
Evolución
- pasadas ~48h después del vuelo, se preguntó a los participantes sobre la duración del
vuelo, la utilización de las medias, los síntomas en las piernas, la medicación tomada
y las enfermedades
- se les realizó una nueva ecografia duplex, en la que los técnicos no tenían
conocimiento sobre a qué grupo pertenecian los participantes
- se les realizó una nueva extracción sanguínea para proceder a un nuevo análisis del
dímero-D
- en los participantes en los que se detectaron anomalías (a saber DVT), se notificaron a
sus médicos de familia por escrito, para que ellos les proporcionasen el tratamiento
Resultados I
-12 pasajeros desarrollaron DVT (asintomática), todos del grupo que no usó
medias de compresión
-4 pasajeros desarrollaron tromboflebitis superficial, todos del grupo con
medias de compresión (uno de estos pasajeros era heterozigótico para
ambas anomalias genéticas FVL y PGM).
- los medicamentos tomados por los pasajeros durante el estudo están
incluidos en la tabla siguiente:
Tabla 2: Medicamentos tomados por
voluntarios antes y después de los viajes
Resultados II
Con DVT
Sin DVT
Con SVT
Sin SVT
Nº
12
188
4
196
Nº de mujeres
7
117
4
120
Edad
67 (58-68)
62 (55-68)
67(64-70)
62(55-68)
Horas de vuelo
21 (17-25)
24 (18-27)
28 (25-33)
24 (18-35)
Portadores de PGM
0
4
1
3
Portadores de FVL
2
9
1
10
Medias de Compresión
0
100
4
96
Tratamiento
Pasajeros con DVT:
-4 con inyección subcutánea de heparina con bajo peso molecular
durante 5 días y acudieron al médico de familia para un tratamiento
adicional.
-8 con aspirina y acudieron al médico de familia para ser examinados y
recibir tratamiento que fuese necesario
Pasajeros con tromboflebites:
-1 con aspirina
-3 con un fármaco anti-inflamatorio (diclofenac)
Estudios anteriores
Kraaijenhagen e colaboradores: não existe associação entre o desenvolvimento DVT e longas
viagens de avião, mas muitos dos seus pacientes tiveram voos com menos de 5h.
Ferrari et al.: mostraram uma forte associação entre DVT e longas horas de voo (>4h), embora
apenas ¼ dos seus pacientes tenham feito viagens de avião.
Bendz et al.: simulação de voos de longa duranção numa câmara hipobárica, observando-se uma
subida substancial de marcadores no plasma de trombose. Este estudo foi efectuado sem grupo
de controlo
R. Collins et al.: DVT assintomática pós-operatória detectada em 30% dos pacientes de cirurgia
geral, sem ter aplicada nenhuma medida profilática.
A. Kasmerz et al.& M.H. Meissner: pode ocorrer PE em cerca de 10% dos pacientes com DVT
G.A. Colditz et al.: na prática hospitalar, as utilização de meias de compressão reduz eficazmente o
risco de DVT após cirurgia.
Problemas del estudio
- los voluntarios tenían conocimiento del estudio y de sus objetivos, por lo que pudo
influenciar los resultados:
- la ingesta de más fluidos y mayor actividad durante el vuelo (masajear las
piernas, hacer movimientos contínuos, etc) que pudieran disminuir la
incidencia de DVT
- aunque se les dieron instrucciones de retirar las medias al finalizar el viaje, muchos de
los voluntarios se las retiraron cuando se presentaron en el hospital para efectuar las
pruebas.
Discusión
- Una de cada diez personas que no usaron medias de compresión desarrollaron DVT asintomática
después de viajar en avión
- En los cuatro pasajeros que desarrollaron tromboflebitis superficial se verificó que ésta ocurrió en
venas varicosas de la zona de la rodilla, que estaba comprimida por la parte superior de la media.
- El 7% de la población en estudio tenía las anomalías genéticas FVL y PGM (este porcentaje es
del19% si se consideran las personas que sufren de DVT)
- La no detección de concentraciones elevadas del dímero-D puede deberse a su tiempo de vida
reducido (~6h) si se tiene en cuenta el tiempo en que se efectuaron las muestras sanguíneas
después del viaje (~48h).
- El dímero-D, a pesar de asociarse a la formación de coágulos, no tiene ninguna relación conocida
con el desarrollo de DVT asintomática
- Ninguno de los voluntarios tenía edema en la pierna, lo que dificultaría la observación del estado de
la vena
- No está probado que las mujeres tengan mayor predisposición para DVT asintomático
- La frequencia de DVT asintomática obtenida es considerada fiable