Transcript Лесняк О.М. Вторичная профилактика переломов

Программа ПРОМЕТЕЙ
«Создание системы ПРедупреждения пОвторных перелоМов
у пациЕнтов с осТЕопорозом»
Вторичная профилактика
переломов: роль врача первичного
звена
www.iofbonehealth.org
Российская Федерация
Остеопороз в России
• 14 млн. чел. (10 % популяции)
• 20 млн. чел. с остеопенией (сниженная
костная масса)
• Всего 34 млн. чел. имеют высокий риск
переломов
Остеопоротические переломы костей в
России
Каждую минуту происходит
• 7 переломов позвонков
Каждые 5 минут
• Перелом шейки бедра
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ
БЕДРА В РОССИИ
60
51,8
Летальность (%)
50
43,7
40
30
23,3
20
23,3
15,1
10
0
12
Месяцы наблюдений
Ярославль
Иркутск
Электросталь
Меньшикова Л.В. и соавт. 2002
Екатеринбург
Хабаровск
Когорта GLOW (Global Longitudinal Study of
Osteoporosis in Women)
• 50 000 женщин из 10 стран
• В сравнении с женщинами, не имевшими в
анамнезе переломов:
- Риск перелома при наличии в анамнезе одного
перелома 1,81 (95% CI 1,66-1,97)
- При наличии в анамнезе двух переломов 2,98
(95% ДИ 2,63-3,38)
- При наличии в анамнезе трех переломов 4,80
(95% ДИ 4,11-5,60)
Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD et al (2012) Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures:
the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. J Bone Miner Res 27:645–653
Риск повторных переломов позвонков
21,9
25
20
нет переломов
(69 чел)
15
10
3,6
1 и более
позвонок (312
чел)
5
0
Риск перелома позвонков в течение года после предшествующего
перелома выше в 6,1 раза
Lindsay R, Silverman SL, Cooper C et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA.
2001 Jan 17;285(3):320-3.
% женщин >1 новых переломов позвонков
Тяжесть перелома позвонка (степень по
полуколичественной классификации)
прогнозирует риск новых переломов позвонков
40
Группа плацебо исследования MORE за 3 года
38.1
30
*
23.6
20
10
*
4.3
SQ0
*
7.2
SQ1
SQ2
Степень перелома на
начало исследования
*p<0.05 compared to SQ3
Genant et al., Endocrine Soc 2002
SQ3
Бессимптомный перелом позвоночника увеличивает
риск повторных переломов независимо от МПК
(риск в течение 1 года)
N=4211
Lindsay R et al. JAMA 2001; 284: 320-323
Частота повторных переломов в
течение 1 года (%)*
Риск развития повторных переломов в течение
первого года у пациентов со свежим переломом позвонка
30
26.08
25
20
17.35
15
10
5
0
3.62
3.53
1.58
Бедро/
таз
Плечевая Позвонки
кость/
кости нижн. кон.
*Based on Kaplan-Meier analyses.
Data from Lindsay R, et al. Osteoporos Int. 2005;16:78-85.
Запястье
В целом
Смертность после госпитализации по поводу
перелома позвоночника или бедра у пожилых женщин
Популяция
250
Перелом бедра
Перелом позвоночника
200
150
смертность
(на 1000)
100
50
0
0
1
2
3
4
5
6
Время после перелома (годы)
7
8
Osteoporos Int 2004; 15: 108-112
Смертность в зависимости от количества переломов
позвонков (Prevalent Vertebral Fractures)
45
(на 1000 человеко-лет)
Смертность
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
Количество переломов позвонков
Kado DM et al., Arch Intern Med
1999,159:1215
4
5+
P for trend < 0.001
•
•
•
•
«Перелом порождает перелом»
После перелома риск повторного удваивается
Цикл (каскад) переломов при остеопорозе
Высокий риск повторных переломов сохраняется
в течение 10 лет, но особенно велик в первый год
(Center 2007)
• 68% женщин и 59% мужчин с переломом шейки
бедра отметили, что это – не первый их перелом
(Gallaher 1980)
Center JR, Bliuc D, Nguyen TV et al (2007) Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and
women. JAMA 297:387–394
Gallagher JC, Melton LJ, Riggs BL et al (1980) Epidemiology of fractures of the proximal femur in Rochester,
Minnesota. ClinOrthop Relat Res 150:163–171
Улучшение качества оказания медицинской помощи
после перелома предплечья
•
•
•
•
Четкая маршрутизация пациента после перелома предплечья
Сравнение с обычной помощью
Средний возраст 60 лет, 77% женщины, 72% имели низкую МПК
Через год получали анти-ОП лечение 22% из группы
вмешательства и 7% из контрольной группы
• Вмешательство стоило $12 на пациента
В сравнении с обычной помощью вмешательство доминировало:
• На каждые 100 пациентов были предупреждены 3 перелома (1
из них – шейки бедра)
• Экономия для системы здравоохранения составила $26,800 на
оставшуюся жизнь 100 пациентов
Mujumdar SR, Lier DA, Rowe DH et al. Osteoporos Int 2011; 22: 1799-1808
В практике российского здравоохранения перелом предплечья
не является знаком угрозы ни для врача, ни для пациента
• Пациенты с переломом предплечья в обычном травмпункте.
Анкетирование по почте через год
• Из 115 чел. - 50% уже имели переломы костей при низком
уровне травмы, а у одной больной был перелом
проксимального отдела бедра. Глюкокортикоиды получали 3
чел. На перелом бедра у матери указали 6 чел.
• денситометрию после ПДОП выполнили 6 человек (5,8%).
• Лечение препаратами патогенетического действия получали 3
чел (2,9%).
• Препараты кальция и D3 принимали 39 чел. (37,5%).
Большинство из них - только на время консолидации перелома.
Евстигнеева Л.П. и соавт., 2012 (тезисы Форума остеопороза)
Кластерное рандомизированное исследование в двух травмпунктах
(В одном -обычная практика, в другом – беседа врача , брошюра и направление на
денситометрию)
*Нормальной МПКТ при денситометрии не было ни у кого
Евстигнеева Л.П. и соавт., 2012 (тезисы Форума остеопороза)
Каждый пациент с низкоэнергетическим переломом и его
врач должны понимать
(1) Его перелом может быть обусловлен
остеопорозом;
(2) Имея в анамнезе низкоэнергетический
перелом, он подвержен высокому
риску перелома шейки бедра;
(3) Лечение, направленное на
профилактику последующих переломов
эффективно и безопасно
• Лечение для предупреждения
переломов все еще не является
приоритетным направлением
• Переломы ассоциируются с глубоко
пожилыми людьми – упускается
возможность лечения в более молодом
возрасте
• Профилактика повторных переломов не
только предупреждает переломы, в
частности, ПШБ, но и снижает смертность
• Цель – к 2020 году снизить частоту
перелома шейки бедра на 20%
Системный подход к ведению больных с
низкоэнергетическими переломами
• Идентифицировать больных с переломами
• Обследование - Денситометрия,
рентгенография позвоночника. Оценка
риска последующих переломов (FRAX).
Обследование для исключения вторичных
причин остеопороза
• Лечение – фармакологическое лечение,
витамин D и кальций, обучение пациентов,
профилактика падений
Самые эффективные системы
• С координатором программы (облегчается
направление на денситометрию, обучение
пациентов и наблюдение), показано, что
является экономически выгодным
• Регистр больных с переломами
• База данных, позволяющая отслеживать
состояние помощи конкретному пациенту
Кто и что должен делать?
• Необходимо установить связи между
травматологами, специалистами по
остеопорозу (эндокринологи, ревматологи,
центры остеопороза и др.) и врачами
первичного звена. Роль каждого в этой
системе может различаться в зависимости
от региона
• Идеал – координатор (медсестра
травматологического отделения)
Все модели сопровождения больного с
низкоэнергетическим переломом
• фокус на людей 50+
• Используют IT для максимально быстрой
идентификации пациентов
• Стратификация риска по DXA и FRAX
• Часто используют четкое назначение визита по
времени (после перелома или после DXA)
• Ведут пациентов для лучшей приверженности
• Контролируют исходы и экономическую
эффективность
Четкие функциональные взаимосвязи между травматологами
и врачами терапевтических специальностей с маршрутизацией
пациента с малотравматичными переломами
Первые пилотные территории – Калининский район г.СанктПетербурга и г.Новосибирск
Жизнь после первого перелома: шанс,
который нельзя упустить