Transcript 逆穿技术在下肢CTO病变中的应用

股浅长段闭塞性病
变腔内开通技巧
中国医学科学院
北京协和医学院
北京协和医院血管外科
刘暴 曾嵘 刘志丽
概
况
• 65岁以上老年人中12-20%
患下肢缺血
• CTO病变更是严重威胁人
类健康和生活质量。
• 腔内治疗成为股浅动脉
CTO病变的首选
Subintimal angioplasty for chronic lower limb arterial
occlusion;The cochrance library;2013
下肢动脉腔内治疗的近况
美国的10年流调
提示腔内治疗的
飞速发展，快速
超过搭桥
J Vasc Surg 2009;50:54-60
概
况
• 首选经腔内开通
• 1990年首次报道内膜下技术（SIA）
• 此后SIA被越来越多的应用于常规技术
治疗失败的下肢CTO病变
• 其治疗效果也得到了肯定
Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal
arteries by subintimal dissection; Cardiovasc Intervent Radiol ;1990
概
况
• 其治疗指征也逐渐扩大
• 现已用于支架堵塞后的再次治疗——
“支架下技术”
概
•
况
内膜下技术的关键是重返真腔
可能应用的技术
1
6
5
2
Tips
4
3
Tip 1 直接应用导丝突破内膜
• 导丝成襻越过闭塞病变
远端
• 导管支撑下用力突破内
膜
• 前提是re-entry部位无
严重钙化
• 适可而止，不可过度向
远端推进导丝
Tip 1 直接应用导丝突破内膜
• 缺点是可能破坏过多侧枝、夹层过长
影响再次开放手术
• 可能并发穿孔、动静脉瘘
• 操作中经验成分较大
Tip 2 导管指引通过内膜破口
• 如果直接应用导丝突破
内膜失败
• 操作过程中可能已造成
内膜破裂或分支血管断
裂形成内膜破口
• 假腔内造影可发现真假
腔交通
• 导管指引下经破口进入
真腔
Tip 3 导管指引下穿刺内膜
• 如果真假腔无沟通
–导丝重塑形
–选取适当导管（椎
动脉导管，JR5等
等），剪成短斜面
• 难点是确定真腔的方向
• re-entry部位严重钙化时
成功率低。可能并发血管
穿孔、破裂
SOS-导管
Tip 3 导管指引下穿刺内膜
重回原点
Perforation
Tip 4 双向双导丝技术
• 远端动脉逆向穿刺，超声引导提高成
功率
• 逆向导丝穿破内膜进入近端导丝所在
内膜下间隙
逆向导丝选入顺行导管，或利
用抓捕器
 re-entry部位严重钙化时成功
率低
Tip 4 双向双导丝技术
Tip 4 双向双导丝技术
Tip 4 双向双导丝技术
Tip 4 双向双导丝技术
Tip 5 单球囊技术
球囊扩张需要在导丝通过病变前完成
Tip 5 双球囊技术
Tip 5 双球囊技术
Tip 5 双球囊技术
Tip 6 特殊器械-Outback导管
导丝能够自内
膜下空间迅速、
安全的重复进入
外周血管真腔
Tip 6 特殊器械-Outback导
管
Tip 6 特殊器械-Pioneer导管
Tip 6 特殊器械
• 优点：成功率高、手术时间短
－Outback组技术成功率100%。
－手术时间36.0±9.4min
• re-entry部位钙化情况下成功率较传统技术高
• 关键是真腔的定位。Pioneer定位容易。
• 缺点：价格昂贵，目前Outback应用较多
Tip 6 特殊器械
• 但re-entry部位严重钙化仍是其失败
的主要原因
SIA/球囊支撑与特殊器械开通技术对比
普通导丝、导管开通率 70-90%，主髂>股浅
辅助技术开通率
开通技术
SIA
Outback LTD
Frontrunner
XP
Reekross
技术成功率
主髂
83.4%
手术相关并发
症
作者
3%
Chen 等
Bown 等
Etezadi 等
Gandini 等
张宏鹏等
Charalambous
Shetty 等
刘暴等
股浅/股腘
85.7%
91%(10/11)
87%(20/23)
100%(26/26)
97.1%(34/35)
65.38%(17/26)
95.5%(21/22)
96.3%(26/27)
87.5(42/48)
0
0
0
7.7%
1.5%
结论
• 股浅动脉CTO病变首选腔内开通
–内膜下技术成为CTO病变（尤其是TASC C/D 级）
常规的治疗方法
• 应用得当可避免传统开放手术
• 需结合术者自身经验、患者具体病情，合理选择
开放OR腔内，合理选择何种方式重返真腔