Transcript Suicid kao urgentno stanje u psihijatriji

SUICID KAO URGENTNO
STANJE U PSIHIJATRIJI
 Od svih oblika ljudske patnje ,samo se
mali broj može porediti sa bolom, koji neke
ljude navede da pomisle na samoubistvo
kao način da olakšaju patnju.Ljudi
svakodnevno oduzimaju sebi živote iako to
nije neophodno,delom što se ustručavaju
da zatraže pomoć,a delom zato što veruju
da ne mogu da urade više ništa što bi
stvari učinile boljima.Njihov emocionalni ili
fizički bol bacio toliku senku na njihov život
da je smrt počela da deluje primamljivo.
 SZO
 Namerno korišćenje fizičke snage i
moći,pretnjom, ili akcijom prema samom
sebi što može da rezultira
ozledom,psihološkim posledicama,
nerzvijenošću i deprivacijom.
 Biti suicidan :
 “To je kao da budem mrtav ali ne
zauvek!“
 Može se reči da je suicid jedan od glavnih svetskih
zdravstvenih problema: oko 0,9 procenata svih uzroka
smrti su posledica suicida. Procenjuje se da
svakodnevno oko 1000 osoba počini suicid širom sveta.
U Sjedinjenim Državama to je osmi uzrok smrtnosti,
procenjuje se da oko 75 osoba dnevno počini suicid,
statistika nalazi da na tim prostorima svakih dvadeset
minuta jedna osoba digne ruku na sebe i počini suicid a
da je godišnji broj oko 30 000. Prosečna stopa suicida u
Sjedninjenim Državama iznosti 12.5 na 100 000
stanovnika. Najveća stopa je zabeležena tokom perioda
tkz. Velike depresije (1929 – 1933). Tokom perioda od
1983 do 1988 sveobuhvatna stopa suicida je bila
stabilna, sa izuzetkom populacije starosti od 15 do 24
godine gde je stopa uvećana za tri puta. Mesto broj
jedan na kome se počini najveći broj suicida na svetu je
Golden Gate most u San Franscisku.
 U Srbiji: 15 suicida na 100000 stanovnika (2007.god
Inst.za javno zdravlje RS)
FAKTORI RIZIKA
 Suicid se najbolje može sagledati kao
multideterminisani akt. Faktori rizika za
suicid su postojanje psihijatrijskog
poremećaja, socijalni faktori, psihološki
faktori, biološki faktori, genetski faktori i
medicinsko oboljenje.
PSIHIJATRIJSKI
POREMEĆAJI
 Značajna saznanja o tome zbog čega dolazi do suicida su se
dobila kroz psihološku autopsiju žrtava suicida. Prvo takvo
istraživanje, koje se potvrdilo više puta, je obavljeno Sent Luisu,
gde su retroaktivno razmotrena 134 suicida. Nađeno je da se u
94 % radilo o osobama obolelim od psihijatrijskih bolesti. U slučaju
psihijatrijske nozologije u 68 % slučajeva se radilo o jednom od
dva psihijatrijska poremećaja, o afektivnom poremećaju (45 %) ili
o alkoholizmu (23 %).

Značajne razlike se nalaze u starostnoj dobi žrtava suicida.
Tako se nalazi značajan komorbiditet kod osoba mlađih od 30
godina sa zloupotrebom supstanci i antisocijalnim poremećajem
ličnosti, dok se kod starijih u velikom meri nalaze kognitivni i
afektivni poremećaji.
DEPRESIVNI POREMEĆAJI
 Poremećaji raspoloženja su od svih psihijatrijskih poremećaja
najčečšće povezani sa suicidom, stoga je i depresija sama po sebi
najvažniji faktor rizika. Tako jedno istraživanje opšte populacije
nalazi da je 45 % žrtava suicida patilo od primarnog depresivnog
poremećaja. Istraživanje iz 1994 Finskog istraživačkog Centra za
suicid definiše sledeće karakteristike. Veću učestalost uspešno
izvršenog suicida kod muškaraca (63 % od ispitivanog uzroka, n
=71). Prosečna životna dob je iznosila 50 godina. U velikom broju
slučajeva (85 %) se radilo o komplikovanim slučajevima depresije
sa komorbiditetom.

Kod oko 75 % slučajeva je prisutan podatak o ranijem
psihijatrijskom tretmanu.
 Najdepresivnije žrtve suicida su bile bez terapije! U samo 3 %
slučajeva su bili primenjeni antidepresivi u terapijskoj dozi, 7 %
slučajeva je primalo jednonedeljnu psihoterapiju, kod 3 % je
primenjena elektrokonvulzivna terapija. Kod ni jednog od 24 obolela
od depresije sa psihotičnim karakteristikama nije primemenjen
adekvatan psihofarmakološki protokol. Antidepresive je u suicidalne
svrhe upotrebilo 8 % osoba
SHIZOFRENIJA
 Roj (Roy), citira Blojlera koji je opisuje suicidalnu težnju “kao
najozbiljniji od shizofrenih simptoma”. Do suicida kod obolelih od
shizofrenije može doći u toku akutne floridne psihotične epizode
(bizaran), prilikom prodroma psihoze, po spoznaji o postojanju
teškog oboljenja i nakon pojave osećanja poput beznadežnosti.
Relativno skore studije upućuju na to da je depresija uobičajena u
toku shizofrene bolesti (Roy 1980, 1981).
 Prema ovom autoru brojne studije praćenja (follow-up studies)
shizofrenih pacijenata u poslednjih 45 godina pokazuju da
shizofrena bolest sa sobom nosi povećan rizik od suicida.
 Postoje velike razlike između skala za proračun suicida
shizofrenih. 1964 godine koristeći materijal Houston Veterans
Administration Hospital, Pokorni (Pokorny) je izračunao da je
godišnja stopa suicida za muškarce sa postavljenom dijagnozom
shizofrenije 167 na 100 000.
ALKOHOLIZAM
 KOD OSOBA ZAVISNIH OD ALKOHOLA JE POVEĆAN RIZIK ZA
SUICID, SA SUICIDALNIM RIZIKOM TOKOM ŽIVOTA OD 2.2
DO 3.4 PROCENTA.
 MUŠKI POL JE ZASTUPLJENIJI MEĐU ALKOHOLIČARIMA
ŽRTVAMA SUICIDA. SUICIDALNI AKT SE OBIČNO POČINI
NAKON VIŠE GODINA UPOTREBE ALKOHOLA.
 KOMORBIDITET POSEDUJE ZNAČAJAN UDEO;
KOMORBIDIET SA DEPRESIVNIM POREMEĆAJIMA
ZNAČAJNO POVEĆAVA RIZIK.
DRUGE SUPSTANCE
ZLOPOTREBE I LEKOVI
 Rizik za suicid je povećan kod osoba koje
zloupotrebljavaju supstance. Npr. stopa suicida
je oko 20 puta veća kod heroinomana u
odnosu na opštu populaciju. Mogućnost
letalnog unosa supstance, intravenska
upotreba, komorbiditet sa antisocijalnim
poremećajem ličnosti, haotičan životni stil i
impulsivnost su neki od faktora koji
predisponiraju osobe zavisne od supstanci na
suicidalno ponašanje, pogotovo u prisustvu
disforije, depresije i intoksikacije.
POREMEĆAJI LIČNOSTI
 Tokom vremena se došlo do saznanja da
je kod osoba sa dijagnozom graničnog
poremećaja ličnosti i antisocijalnog
poremećaja ličnosti, povećan rizik od
suicida.
PANIČNI POREMEĆAJ
 Prema podacima National Institute of Mental
Health (NIMH) Epidemiologic Catchment Area
(ECA) iz Sjedinjenih Država, oko 20 procenata
obolelih od paničnog poremećaja je pokušalo
suicid. Ova stopa je sličan stopi kod major
depresivnih pacijenata. Kada se posmatra
grupa obolelih od paničnog poremećaja ali bez
komorbiditeta nalazi se stopa od 7 procenata.
SOCIJALNI FAKTORI
 Emil Dirkhajm (Emile Durkheim) je bio prvi koji je
ispitivao udeo socijalnih i kulturalnih faktora u suicidu.
Definisao je egoistični suicid, koji je određen
nedostatkom značajnih porodičnih osoba ili
nedostatkom socijalnih interakcija. Anomični suicid se
pak javlja kada je odnos jedinke i društva narušen
socijalnom ili ekonomskom nemaštinom. Npr.
suicidalne stope su bile u porastu tokom perioda Velike
Depresije (1929-1933) u Sjedinjenim Državama, dok
su tokom oba svetska rata u evropskim zemljama bile
u padu. Altruistični suicid je ishod ekcesivne integracije
u društvo (npr., harakiri, sati).
 Pol. Mušarci češće čine suicid od žena, odnos
u odnosu na ženski pol je od 2 do 1 do 7 do 1.
Takođe muškarci koriste brutalnije metode,
poput upucavanja, skakanja, vešanja, kod
ženskog pola češće je utapanje ili predoziranje
lekovima.
 Bračni status. Stopa suicida kod osoba u braku
je dva puta manja od stope kod osoba koje
nisu u braku, a četiri puta manja od stope kod
razvedenih, dok je pet puta manja od stope
kod osoba kojima je partner preminuo.
 Zaposlenost - radno mesto štiti od suicida.
Nezaposlene osobe imaju više stope suicida,
verovatno kao posledica socioekonomskih
okolnosti, psihološke ranjivosti i stresnih
životnih događaja.
PSIHOLOŠKI FAKTORI
 Prvi značajan psihološki uvid u suicid potiče od Zigmund Frojda
(Sigmund Freud). U delu “Žalost i melanholija” (1917) Freud je
istakao da suicid predstavlja agresiju projektovanu ka sebi
usmerenu protiv introjektivnog ambivalentno kateksiranog
ljubavnog objekta. Freud je postavio sumnju da do suicida ne bi
došlo da nema prisutne želje od ranije da se ubije neko drugi.
 Bazirajući se na Freud-ovom koneptu Karl Menninger u delu
“Čovek protiv sebe samog” posmatra suicid kao retrofleksiju
ubistva, inverziju homicida, i kao posledicu pacijentove ljutnje
prema drugoj osobi, koja je ili usmerena ka unutra ili koja služi kao
izgovor za kaznu. Menninger opisuje i samo destruktivni instinkt
(Freud-ov koncept tanatosa), takođe i tri komponente hostilnosti:
želja da se ubije, da se bude ubijen, želja da se umre.
Skorije teorije
 Savremeni suicidolozi ne zastupaju stav da postoji
specifična psihodinamska ili personalna struktura
povezana sa suicidom. Ipak smatraju da se mnogo na
tu temu psihodinamike kod suicidalnih može saznati iz
njihovih fantazija, poput šta će se desiti i koje će biti
posledice ako počine suicid. Smatra se da su suicidanti
koji ispoljavaju ovakve fantazme pretrpeli gubitak
ljubavi objekta, ili da su doživeli narcističnu povredu, ili
da ih prepravljuju osećanja poput krivice i besa, ili se
identifikuju sa nekom žrtvom suicida.
BIOLOŠKI FAKTORI
 Utvrđeno je da umanjenje centralne serotononske
akcije ima udela u suicidalnom ponašanju. Istraživački
tim Karolinska Instituta je prvi primetio da su niske
koncetracije metabolita serotonina, 5-hidroksiindolsirećentne kiseline (5-HIAA) u cerebrospinalnoj
tečnosti povezane sa suicidalnim ponašanjem. Ovaj
nalaz je ponovljen mnogo puta i kod različitih
dijagnostičkih grupa. Neurohemijske studije obavljene
postmortem nalaze skromno umanjenje samog
serotonina i 5-HIAA, bilo u kičmenoj moždini, bilo u
frontalnom korteksu suicidanata.
GENETSKI FAKTORI


Suicidalno ponašanje, poput drugih psihijatrijskih poremećaja prati
porodičnu predispoziciju. Npr., suicid glumice Margo Hemingvej (Margaux
Hemingway, 1997) je peto samobuistvo u četiri generacije porodice
Ernest Hemingway-a. Porodična predispozicija za tentamen kao i za
realizovani suicid značajno povećava rizik za samoubistvo kod
psihijatrijskog pacijenta. Najznačajaniji dokaz o mogućem udelu genetskih
faktora potiče iz studija blizanaca, usvojene dece, kao i iz molekularno
genetičkh istraživanja. Istraživanja upućuju na zaključak da je kod
monozigotnih blizanaca značajno veća konkordantnost za suicid i pokušaj
suicida, a što pak upućuje na jasan udeo genetskih faktora.
Molekularna genetska istraživanja. Triptofan hidroksilaza (TPH) je enzim
uključen u biosintezu serotonina. Identifikovan je polimorfizam humanog
TPH gena sa dva alela - U i L. Obzirom da je utrđena veza niskih
koncentracija 5-HIAA u CSF i suicidalnosti, pretpostavljeno je da kod ovih
osoba mogu postojati alteracije u genima koji kontrolišu sintezu i
metabolizam serotonina.
SOMATSKA OBOLJENJA


Postmortalna istraživanja suicidanata, nalaze prisustvo somatske bolesti
u opsegu od 25 do 75 procenata; procenjuje da je kod 11 do 51 posto
slučajeva prisustvo somatskog oboljenja značajan kontributivni faktor. U
svakom slučaju procenat raste sa starenjem.
Nađeno je da oko 50 posto osoba počini suicid po postavljanju dijagnoze
kancera. Nađeno da je rak dojke ili genitalija prisutan u 70 posto
slučajeva osoba ženskog pola koje su obolele od raka i počinile suicid.
Opisano je sedam oboljenja CNS-a koje povećavaju rizik za suicid:
epilepsija, multipla skleroza, povrede glave, kardiovaskularna bolest,
Hantingtonova bolest, demencija i Sindrom stečene imunodeficijencije
(SIDA). Četiri patološka stanja u endokrinologiji su povezana sa
povećanim suicidalnim rizikom: Kušingovom bolešću, anoreksijom
nervozom, Klinefelterovim sindromom i porfirijom. Dva gastrointestinalna
oboljenja koja prati povećan rizik za suicid su peptički ulkus i ciroza, kod
osoba koje zloupotrebljavaju alkohol. Od pacijenata obolelih na urološkoj
osnovi ističu se oni na dijalizi i oboleli od hipertrofije prostate. Opisana
stanja često mogu biti sama po sebi praćena poremećajem u emotivnoj
sferi a u smislu pojave depresivnosti.
SUICID KOD STARIH
 Iz psihijatrijske nozologije izdvajaju se dva stanja koja su najčešće
u vezi sa suicidom starih: depresija i alkoholizam. Psihološkom
autopsijom se došlo do saznanja da je oko 70 procenata starih koji
su počinili samoubistvo ispoljavalo depresivne simptome nekoliko
nedelja ili meseci pre akta. Dok, je kod oko 20 procenata ispunjen
kriterijum za zloupotrebu supstance, najčešće se radilo o alkoholu.
 Može se zaključiti da kod starih gubitak i stres su glavni faktori koji
predisponiraju depresiji i upotrebi alkohola. Pod gubitkom i
stresom se uglavnom podrazumeva fizička onesposobljenost kao
posledica narušenog zdravstvenog stanja, potom bolni sindromi,
senzorni deficit i kognitivno osiromašenje; socijalni gubitci poput
smrti supružnika, potom gubitak radne uloge i radnog značaja;
smanjenje prihoda takođe ima udela, kao i povećanje medicinskih
troškova.
Tentamen sucidi
 Sam pojam pokušaj suicida ne
zadovoljava u potpunosti. Npr. najveći
broj osoba u stvari ne želi da izvrši suicid;
sam motiv je drugačiji. Stoga je grupa
istraživača iz Edinburga predložila pojam
– parasuicida, sa željom da istakne
razliku, kako motiva tako i ponašanja u
pokušaju i realizovanom suicidu
Akutni problemi vezani za
parasuicid
 Okolnosti koje prate pokušaj suicida su
skorašnje životne promene, pogotovo
interpersonalni stres. Osobe koje su pokušale
suicid daju podatak o događajima koji se
značajno češće događaju nego kontrolnoj
grupi:
 značajna nesuglasica sa partnerom,
 dolazak nove osobe u dom,
 teška bolest člana porodice
 predstojeće pojavljivanje pred sudom.
Hronični problemi
 Osobe koje u anamnezi imaju podatak o pokušaju suicida često
imaju hronične probleme u braku, sa decom, na radnom mestu, sa
finansijama, zdravstvene probleme ili pak problem sa upotrebom
alkohola. Istraživačka grupa iz Oksfofda (Oxford group) nalazi da
je dve trećine osoba koje su u braku a pokušale suicid imalo
hronične bračne probleme, a da je je jedna polovina imala vanbračnu aferu. Jedna četvrtina je imala probleme sa decom; roditelji
koji su maltretirali ili pak zlostavljali decu značajno češće
pokušavaju suicid. Ova grupa istraživača ističe kao izuzetno
značajan i komorbiditet sa epilepsijom. Adolescenti koji pokušaju
suicid u tri četvrtine slučajeva izveštaju o teškoćama u odnosu sa
jednim ili oba roditelja, dok je kod jedne polovine prisutan problem
u školovanju ili sa nastavnicima, takođe jedna polovina je imala
problem u vezi sa mladićem ili devojkom; drugi pak izveštavaju od
problemima na radnom mestu ili pak doživljavaju socijalnu
izolaciju.
MOTIVACIJE, OBJAŠNJENJA
I POSLEDICE
 Najveći broj parasuicida je impulsivan. Oko dve trećine
osoba se izjasnilo da je razmišljalo o samoubistvu
manje od jednog časa pre samog izvršenja. Često se
nalazi diskrepanca između motivacije za pokušaj u
smislu zapažanja medicinskog osoblja i objašnjenja
koje nudi pacijent. Tako jedna studija nalazi da je jedna
trećina suicidanata izjavila da je želela da okanča život
a sa čim su se njihovi psihijatri složili u samo 50
procenata. Najčešći razlog za delo, iskazan u 40
procenata i pacijenata i psihijatara je bio cilj
oslobađenje od strahovitog duševnog stanja.
Rizik za ponovljenji pokušaj
 Oko 40 procenata je u anamnezi ima podatak o
prethodnom pokušaju. Studije praćenja nalaze da će
između 13 i 35 procenata ponovo pokušati u toku
naredne dve godine. Tokom tog perioda do 7
procenata će pokušati u dva navrata, 2.5 procenta tri i
više puta, dok će 1 procenat osoba u istom periodu
pokušati suicid pet i više puta. Sedam karakteristika je
identifikovano koje predisponiraju za naredni pokušaj:
problemi zbog upotrebe alkohola, antisocijalni
poremećaj ličnosti, impulsivnost, prethodni psihijatrijski
bolnički tretman, prethodni vanbolnički psihijatrijski
tretman, prethodni pokušaj koji je uslovio psihijatrijski
prijem i samostalni život.
ZBRINJAVANJE I
LEČENJE
 Od procene rizika za suicid, prisustva i ozbiljnosti
psihijatrijske bolesti, intenziteta suicidalnih ideja,
sposobnosti same ličnosti i podrške okruženja i zavisi
odluka da li će suicidalni pacijent lečiti ambulantno ili
hospitalno. “Manipulativno” suicidalno ponašanje se ne
bi smelo potcenjivati (Lisulov, Nedić, 2002).
 Kako prepoznati suicidnu osobu?
 Ljudi koji doživljavaju suicidna osećanja dolaze iz
najrazličitijih mogućih slojeva društva,obrazovnih
profila i sa različtim crtama ličnosti.
 Ne postoji standardni profil osobe koja je suicidna.
 To se može desiti bilo kome!
ZNACI
 -osoba govori o samoubistvu
 -osoba pravi završne planove
 -iznenadna promena ponašanja osobe
na zabrinjavajući način
 osoba se ponaša na načine koji su
samopovređujući ili prizivaju opasnost ili
samopovređivanje
SITUACIJE
 -osoba je preživela velike gubitke u
kratkom vremenskom periodu
 -osoba boluje od hronične bolesti
 osoba je preživela ekstremno poniženje
 -osoba zloupotrebljava psihoaktivne
supstance i ima pristup vatrenom oružju
Kada sumnjati na mogući
pokušaj suicida?








-NISAM JA TO OZBILJNO MISLIO (MOGU LI SADA KUĆI?)
Prevod Zaista sam to želeo,ali me je previše sramota o tome da pričam.možda će
moji problemi nestati sami od sebe
-DA, STVARNO SAM HTELA DA TO UČINIM ALI SADA VIDIM SVETLOST
(MOGU LI SADA DA IDEM KUĆI?)
Prevod: Znam da treba da nađem koren svoje suicidnosti i da napravim neke
promene,ali to je mnogo teško ,strašno i dugo traje.Dakle jednostavno ću morati da
rizikujem.
-PREOZBILJNO ME SHVATATE,SVAKO POMISLI NA SAMOUBISTVO U
NEKOM TRENUTKU.RAZVEDRITE SE!
Prevod-Rradi se o pacijentima koji na trenutak olabave svoje odbranmbene
mehanizme,otkrili razmere svoje patnje,i sada pokušavaju da sakriju
tragove.Minimizuju ih , žele sami da nose svoj krst.
SAMO ME OSTAVITE NA MIRU,NISAM VREDAN TRUDA.IONAKO ĆU UMRETI
Prevod : postoji sumnja u sopstvenu vrednost i da ne zaslužuju ljubav.Plaše se da
će biti odbačeni , pa prvi odbacuju.A isitina je da ćete biti tu i da ćete mi pomoći.
PREPORUKA
-šta treba da pazite da ne
uradite
 -NE REĆI NIŠTA
 -MISLITI DA JE TO HTELA DA URADI
JEDNOSTAVNO BI TO URADILA
 -GOVORITI JOJ LAKONSKI DA JE ŠAŠAVA,
DA IMA SMISLA ŽIVETI
 ZAHTEVATI OD SUICIDNE OSOBE DA SE
TRGNE I KORISTI MOGUĆNOST STRUČNE
POMOĆI KAO STIGMATIZACIJU,PRETNJU
 -AKO HOĆEŠ DA SE UBIJEŠ ,SAMO
NAPRED
 Primarni cilj u urgentnom zbrinjavanju je umiriti pacijenta –
smanjiti anksioznost, napetost, nemir. Cilj kratke urgentne
psihoterapije je da se omogući ventilacija nagomilane tenzije i da
se pomeri težište sa suicida kao jedine životne opcije.
Od velike pomoći u ovim stanjima mogu biti psihofarmaci
prvensveno iz reda benzodiazepina (lorazepam, amp a 2mg im, ili
diazepam tbl a 10mg per os), hipnotika (midazolam tbl 15mg ½ ili
1 per os ili amp a 5 mg im), sedativni neuroleptici (prevenstveno
levomepromazin, per os ili im),ili u slučaju potrebe (psihotično
stanja) incizivni antipishotik (haloperidol, per os, im, ili u vidu
kapljica).
 Započinjanje antideperesivne terapije u ovoj (akutnoj situaciji)
često nije preporučljivo.

osoba koja spase jedan život
spasava i čitav svet

Hvala na pažnji!!!