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para iniciar Dres. Pedro P Paredes Vallejo y Héctor Guerrero Heredia • • • El algoritmo del NICE: propuesto por el National Institute For Health and Clinical Excellence. El Algoritmo de Texas: proyecto que se viene desarrollando hace 10 años en el recinto de Dallas de la Universidad de Texas, liderado por Trisha Suppes. El Grupo de la Fundación Stanley asociado a MIT y Harvard Si el paciente presenta muchos trastornos conductuales o agitación como parte de su manía, los Antipsicóticos son la elección • Si los síntomas no son muy agudos y se puede esperar algunos días, además los ha usado anteriormente y es obediente al tratamiento, use Litio o Valproato • No use Valproato en mujeres en edad gestacional • Ayúdese con ansiolíticos • Si lo que tomaba era antipsicótico debemos chequear la dosis y añadir Litio o Valproato • Si era Litio, ordenaremos niveles en plasma, tratando de alcanzar 1.2mmol/litro, si es posible. Si no hay respuesta añadimos antipsicótico. • Si lo que usamos es Valproato, revisaremos dosis y mantendremos niveles por encima de 45mg/Kg de peso, sino añadimos Olanzapina, Quetiapina o Risperidona. • Compuesto muy parecido en su acción al Valproato, sin riesgos de teratogénesis. • Actúa sobre el GABA, potenciando su efecto inhibidor y sobre los canales de Sodio; ambas cosas benefician la mejoría. • Como esta sustancia no es un Inhibidor en la desacetilización de las Histonas(HDAC-I) no altera la transcripción del DNA para esas moléculas, por lo tanto no produce cambios epigenéticos en el feto! • En pacientes que sabemos bipolares, o sospechamos que lo son, basados en historia familiar, debemos siempre prescribir un antimaniaco, junto al antidepresivo • El papel de los antidepresivos, en el tratamiento a largo plazo de los bipolares, ha sido cuestionado • Siempre debemos explicarle al paciente, el potencial que tienen los antidepresivos, de hacerlos ciclar o acelerarle sus cambios de humor. • Los antidepresivos deben siempre darse a dosis bajas y ajustarse graduablemente Si el paciente ya está tomando antimaníaco y desarrolla un estado depresivo, debemos verificar que el mismo esté en la dosis adecuada Si el paciente rehúsa tomar un profiláctico, debemos monitorizarlo más de cerca Si estamos frente a un paciente que desarrolla un episodio leve, podríamos “observar y esperar”, antes de medicar. • Sobre todo, si el paciente ha tenido episodios anteriores, que no han evolucionados a moderados o severos • Si hubiese muchas dificultades de funcionamiento o se hiciera más severo, entonces procederíamos con la medicación. • Debemos pensar en comorbilidad, como abuso de sustancia, OCD, estresores psicosociales o falta de adherencia Cambiar dual o de otro grupo como Valdoxan? Agregar Atípico o Litio si no está ya tomando Considerar métodos físicos • • • • • Pacientes cicladores rápidos Con un episodio muy reciente de hipomanía Gran impedimento funcional o cuadros mixtos Si el paciente desarrolla diskinesias debemos monitorizar el tratamiento. De la misma forma tener cuidado con los SSRI´S y los sangrados intestinales en los ancianos Como dijimos anteriormente, en los bipolares, el uso de antidepresivos como mantenimiento, ha sido cuestionado • Hay quienes recomiendan, que si el paciente está remitido luego de la fase aguda, o sus síntomas han mejorado por más de 8 semanas los antidepresivos deben descontinuarse! • Siempre de forma gradual, especialmente con Paroxetina y Velanfaxina, asociados ambos a síndrome de retiro • • • • • No creemos que sean un grupo neuroquímicamente distinto; son posiblemente el resultado de los malos diagnósticos y peores tratamientos.(Paredes 2011) Ambos polos deben ser tratados adecuadamente, pero siempre evite los antidepresivos. Litio y Valproato y en algunos casos Lamotrigina. Debemos revisar cuidadosamente los tratamientos anteriores. Medidas psicoeducativas, deben ser implementadas con prontitud y energía A pesar de la poca morbilidad, no es un tratamiento de primera línea. Los casos más severos con síntomas psicóticos son los que responden mejor. Por supuesto, las catatonias y los cuadros severos de manía persistente……. Museo Rippley Veracruz, México, Manía/Hipomanía Eufórica Etapa 1 Li o DVP u OLZ Manía/Hipomanía Mixta o Disfórica Manía Psicótica Li, DVP u OLZ DVP u OLZ Monoterapia Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 2 Combinación 2-drogas [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Cont. [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 3 Combinación 2-drogas Respuesta Cont. Li = Litio AC = Anticonvulsivos DVP = Divalproato LTG = Lamotrigina OXC = Oxcarbazepina TPM = Topiramato APA = AntiPsicótico Atípico OLZ = Olanzapina RIS = Risperidona QTP = Quetiapina ZIP = Ziprasidona TEC = Terapia ElectroConvulsiva Etapa 4 Combinación 2-drogas (Li o AC) + APA Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 5 Combinación triple Li + AC + APA Escoja AC entre: DVP u OXC Escoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIP Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 6 ECT o Añada Clozapina Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 7 Cont. Otro (TPM + APA + APA, antipsicótico convencional , LTG) Dosis Aprobadas por FDA por Indicación 800 MANIA (mono Rx) y ESQUIZOFRENIA (mono Rx) 400 300 200 150 100 ANTIDEPRESIVO – Depresión Bipolar (mono Rx) ANTIDEPRESIVO – Depresión Mayor Unipolar (Rx adjunto) ANSIOLITICO Trastorno de Ansiedad Generalizado (no aprobado FDA) 50 1.15 Histamina H1 2.9 Serotonina 5HT2A 34.8 Norepinefrina NET 38.3 Muscarínico M1 Afinidad del Receptor Norquetiapina (nM) 191 Serotonina 5HT1A* 480 Dopamina D2 *Agonista Parcial Diagnosticar temprano, pensando en bipolaridad, a pesar de la presentación Yugular los síntomas agudos Pensar en el tratamiento a largo plazo Psicoeducar al paciente y su familia, para lograr adherencia La razón de tu vida eres tú mismo.