QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Download
Report
Transcript QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ
COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
ThS. BS. Nguyễn Hoàng Thanh Phương
Phó Trưởng khoa Nội Hô hấp,
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
CHẨN ĐOÁN COPD
TIẾP XÚC VỚI
YẾU TỐ NGUY CƠ
TRIỆU CHỨNG
HO
KHẠC ĐÀM
KHÓ THỞ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm không khí
HÔ HẤP KÝ
PHÂN LOẠI COPD (GOLD 2004)
THEO HÔ HẤP KÝ DỰA TRÊN FEV1 TRƯỚC GPQ
Giai đoạn
Đặc điểm
Hô hấp ký bình thường
- Triệu chứng mạn tính: ho, khạc đàm
0: có nguy cơ
-
I: Nhẹ
-
II: Trung bình
-
III: Nặng
-
IV: Rất nặng
-
FEV1/FVC < 70%
- FEV1 > 80% giá trị dự đoán
- Có/hoặc không các triệu chứng mạn tính: ho, khạc đàm
FEV1/FVC < 70%
- 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán
- Có/hoặc không các triệu chứng mạn tính: ho, khạc đàm
FEV1/FVC < 70%
- 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán
- Có/hoặc không các triệu chứng mạn tính: ho, khạc đàm
FEV1/FVC < 70%
- FEV1 < 30% giá trị dự đoán hay FEV1 < 50% giá trị dự đoán + suy hô hấp mạn
4 YẾU TỐ CHÍNH TRONG
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD
1. Đánh giá và theo dõi bệnh,
2. Giảm các yếu tố nguy cơ,
3. Điều trị COPD ổn định,
Giáo dục bệnh nhân,
Các thuốc điều trị,
Điều trị không dùng thuốc
4. Điều trị đợt kịch phát COPD.
QUẢN VÀ LÝ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
Tất cả bệnh nhân: thông tin và lời khuyên về giảm yếu tố nguy cơ,
COPD từ nhẹ (GĐ 1) nặng (GĐ 3):
Thông tin về bản chất COPD,
Hướng dẫn dùng bình hít định liều, thuốc khác,
Nhận diện và điều trị các đợt kịch phát,
Những cách làm giảm khó thở, các phương pháp tập thở.
COPD rất nặng (GĐ 4):
Thông tin về biến chứng,
Thông tin về điều trị ôxy,
Giải thích về bệnh, những vấn đề liên quan khi bệnh ở giai đoạn cuối.
Không hút thuốc
Có hút thuốc
Hút thuốc là nguyên nhân gây BPTNMT 80-90%.
50% người hút thuốc lá sẽ bị viêm PQ mạn
15-20% người hút thuốc sẽ bị tắc nghẽn khí đạo.
CAI THUỐC LÁ (1)
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD.
Hút thuốc lá là một chứng nghiện và cũng là chứng dễ tái nghiện lâu dài.
Điều trị cai thuốc lá nên coi là 1 can thiệp chuyên biệt và ưu tiên.
Các hoạt động và hỗ trợ cai thuốc lá phải được lồng vào hệ thống chăm sóc y tế.
Các bước quan trọng trong can thiệp là:
Hỏi bệnh
Để xác định người hút thuốc lá ở mỗi lần khám bệnh.
Khuyên
Thúc giục mạnh mẽ tất cả người hút thuốc lá phải từ bỏ thuốc lá.
Lượng giá
Xác định người hút thuốc có sẵn sàng thực hiện cố gắng bỏ thuốc lá.
Hỗ trợ
Giúp đỡ người hút thuốc có kế hoạch bỏ thuốc lá, cung cấp tư vấn thực tế, điều
trị và hỗ trợ xã hội, khuyến cáo dùng các thuốc đã được công nhận.
Sắp xếp
Có lịch trình hẹn tái khám và theo dõi.
ERS-ATS COPD Guidelines
CAI THUỐC LÁ (2)
Những điểm chính của điều trị và hướng dẫn cai thuốc lá:
Nghiện thuốc lá là 1 bệnh lý mạn tính cần phải điều trị nhiều lần cho đến
khi đạt được tình trạng không hút thuốc lâu dài hoặc vĩnh viễn.
Hiện nay đã có các điều trị hiệu quả nghiện thuốc lá và tất cả người hút
thuốc lá phải được cung cấp các điều trị này.
Bác sỹ và hệ thống chăm sóc y tế phải có kế hoạch chẩn đoán xác định,
cung cấp tài liệu và điều trị cho mỗi người hút thuốc lá ở mỗi lần khám.
Tóm lược các can thiệp nghiện thuốc lá có hiệu quả và người hút thuốc
người hút thuốc lá phải được cung cấp ít nhất 1 lần tóm lược can thiệp.
Có một tương quan đáp ứng - liều mạnh mẽ giữa mức độ nghiện thuốc
lá và tư vấn cai thuốc lá.
ERS-ATS COPD Guidelines
CAI THUỐC LÁ (3)
Những điểm chính của điều trị và hướng dẫn cai thuốc lá (tiếp
theo):
Ba kiểu tư vấn đã chứng minh đặc biệt có hiệu quả: tư vấn thực
tế, hỗ trợ xã hội như là một phần của điều trị, và hỗ trợ xã hội
không có liên quan đến điều trị
5 loại thuốc hàng đầu điều trị cai thuốc lá có hiệu quả: Bupropion
SR, viêm nhai nicotine, nicotin dạng hít, nicotine dạng xịt mũi, và
miếng dán nicotine, và ít nhất 1 trong 5 loại thuốc này phải được kê
đơn trong trường hợp không có chống chỉ định.
Các điều trị nghiện thuốc lá có liên quan đến các can thiệp phòng
chống bệnh và y tế khác phải tính đến chi phí – hiệu quả.
ERS-ATS COPD Guidelines
PHẢI BIẾT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA COPD
Ký chủ
Gen (ví dụ: thiếu alpha1-antitrypsin)
Tăng phản ứng tính,
Tăng trưởng phổi,
Tiếp xúc
Khói thuốc lá,
Bụi nghề nghiệp và hóa chất,
Nhiễm trùng,
Tình trạng kinh tế xã hội.
PHẢI BIẾT BẢN CHẤT CỦA COPD
TÁC NHÂN CÓ HẠI
(khói thuốc lá, chất ô nhiễm, tiếp xúc nghề nghiệp)
Yếu tố di truyền
Nhiễm trùng hô hấp
Khác…
COPD
PHẢI BIẾT PHÁT HIỆN ĐỢT KỊCH PHÁT COPD
Tình trạng xấu dần kéo dài của BN so với tình
trạng ổn định và vượt quá giới hạn thay đổi bình
thường, có tính cấp tính trong khởi phát và đòi
hỏi phải thay đổi thuốc điều trị cho BN đã bị
COPD.
(Hội nghị đồng thuận quốc tế về COPD)
TLTK: Rodriguez-Roisin và cs. Chest 2000; 117:3985-4015
PHẢI BIẾT CÁC DẤU HIỆU NẶNG CỦA COPD
1. Hỏi bệnh:
-
Có triệu chứng nặng lên hoặc xuất hiện dấu hiệu mới,
-
Từng bị đợt kịch phát nặng, từng nhập viện,
-
Thuốc điều trị hiện tại.
2. Dấu hiệu nặng:
-
Co kéo cơ hô hấp phụ, cử động ngực bụng nghịch thường,
-
Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng thêm
-
Phù ngoại biên, có triệu chứng suy tim phải,
-
Huyết động học không ổn định,
-
Rối loạn tri giác.
PHẢI BIẾT KHI NÀO PHẢI NHẬP VIỆN
Các triệu chứng nặng lên (ví dụ: tăng khó thở lúc nghỉ),
Từng bị COPD nặng,
Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới (tím tái, phù ngoại biên),
Thất bại, đáp ứng kém với điều trị ban đầu,
Có bệnh đi kèm nặng,
Có rối loạn nhịp mới xuất hiện,
Có vấn đề chẩn đoán chưa chắc chắn,
Cao tuổi,
Thiếu chăm sóc gia đình.
TLTK: GOLD 2005
PHẢI BIẾT CÁC BIẾN CHỨNG CỦA COPD
Tâm phế mạn,
Đợt kịch phát COPD,
Tăng áp động mạch phổi,
Bệnh phổi giai đoạn cuối, suy hô hấp mạn,
Các biến chứng khác:
Viêm phổi,
Đa hồng cầu,
Tràn khí màng phổi,
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG
Đồng vận bêta 2: TD ngắn, TD dài,
Kháng cholinergic: TD ngắn, TD dài,
Đồng vận bêta 2 TD ngắn + kháng cholinergic,
Xanthines,
Corticoid đường hít,
Đồng vận bêta 2 TD dài + corticoid hít
Corticoid toàn thân.
Phải biết cách sử dụng các bình hít định liều.
ĐỒNG VẬN BÊTA 2
Tác dụng ngắn:
Fenoterol: dạng hít, 100-200mcg, MDI, TD 4-6 giờ
Salbutamol: dạng hít, 100-200mcg, MDI, TD 4-6 giờ
Terbutaline: dạng hít, 400-500mcg, DPI, TD 4-6 giờ
Tác dụng dài:
Formoterol: dạng hít, 4.5-12mcg, MDI, PDI, TD 12 giờ
Salmeterol: dạng hít, 25-50mcg, MDI, PDI, TD 12 giờ
KHÁNG CHOLINERGIC
Tác dụng ngắn:
Ipratropium: dạng hít, 20-40mcg, MDI, TD 6-8 giờ
Oxitropium: dạng hít, 100mcg, MDI, TD 7-9 giờ
Tác dụng dài:
Tiotropium: dạng hít, 18mcg, DPI, TD > 24 giờ
ĐỒNG VẬN BÊTA 2 TD NGẮN +
KHÁNG CHOLINERGIC
Fenoterol + Ipratropium (Berodual): dạng hít,
200/80mcg, MDI, TD 6-8 giờ
Salbutamol + Ipratropium (Combivent): dạng
hít, 75/15mcg, MDI, TD 6-8 giờ
XANTHINES
Aminophylline: tiêm truyền TM 240mg, uống
200-600mg
Theophylline LP, SR: uống 100-600mg.
CORTICOID DẠNG HÍT
Beclomethasone: dạng hít, 50-400mcg, MDI, DPI
Budesonide: dạng hít, 100, 200, 400mcg, DPI
Fluticasone: dạng hít 50-500mcg, DPI
ĐỒNG VẬN BÊTA 2 TD DÀI +
CORTICOID DẠNG HÍT
Formoterol + Budesonide (Symbicort):
Dạng hít 4.5/160mcg, DPI
Salmeterol + Fluticasone (Seretide):
Dạng hít, 25/50, 25/125, 25/250mcg, DPI
Dạng hít 50/100, 50/250, 50/500mcg, DPI
CORTICOID TOÀN THÂN
Prednisone: uống, 5mg,
Prednisolone: uống 5mg
Methylprenisolone: uống, 16mg, 20mg
Methylprednisolone: tiêm TM, 40mg
TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ Ở MỖI GIAI ĐOẠN CỦA BPTNMT
I: Nhẹ
IV: Rất nặng
III: Nặng
II: Trung bình
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% dự đoán
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
dự đoán
30% < FEV1 < 50% dự
đoán
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% dự đoán or
FEV1 < 50% dự đoán +
Suy hô hấp mạn
Tránh các yếu tố nguy cơ, chích ngừa cúm
Thêm thuốc giãn phế quản TD ngắn (khi cần)
Thêm điều trị đều I trong các thuốc giãn phế quản TD dài (khi cần);
Thêm phục hồi chức năng
Thêm glucocorticosteroids dạng hít nếu có
đợt kịch phát tái đi tái lại
Thêm ôxy dài hạn
nếu có SHH mạn.
Xem xét Điều trị
phẫu thuật
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
LIỆU PHÁP THỞ ÔXY DÀI HẠN
Dùng ôxy tại nhà (> 15 giờ/ngày),
Chỉ định: suy hô hấp mạn (giai đoạn IV) tăng sống sót.
Lợi ích: giảm Hct, giảm tình trạng tăng áp động mạch
phổi, khó thở, rối loạn giấc ngủ do giảm ôxy.
LIỆU PHÁP ÔXY DÀI HẠN
Mục tiêu: phòng ngừa giảm ôxy mô, SaO2 > 90%.
Dụng cụ: cannula mũi và venturi mask.
Theo dõi khí máu động mạch trước và sau chỉ định ôxy.
Theo dõi SpO2 để điều chỉnh liều ôxy
Nếu có ứ CO2, phải theo dõi khí máu, toan máu,
Nếu có toan máu, xem xét thông khí hỗ trợ.
THÔNG KHÍ HỖ TRỢ
TRONG 1 SỐ TRƯỜNG HỢP
Thở máy không xâm lấn (NIPPV)
NHỮNG TRƯỜNG HỢP PHẢI THỞ NIPPV
Chỉ định NIPPV, có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Khó thở TB-nặng, có co kéo cơ HH phụ và cử động
ngực - bụng nghịch thường,
Toan hô hấp nặng:
pH ≤ 7.35 và/hoặc
PaCO2 > 45 mmHg,
Nhịp thở > 25 lần/phút.
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
CÁC PHƯƠNG PHÁP TẬP THỞ
Tập thở (cùng với vật lý trị liệu hô hấp) là 1 trong
4 thành phần của chương trình phục hồi chức
năng hô hấp đa thành phần;
Kỹ thuật tập thở bao gồm:
Thở chúm môi;
Thở cơ hoành;
Các tư thế làm giảm khó thở, hụt hơi…
LỢI ÍCH CHUNG CỦA
CÁC PHƯƠNG PHÁP TẬP THỞ
Các kỹ thuật thở có thể giúp bạn:
Kiểm soát nhịp thở và tránh hụt hơi;
Tăng lượng khí vào phổi;
Tiết kiệm sức khi thở;
Cải thiện khả năng vận động;
Tăng kiểm soát xúc cảm.
TRÁNH HAO PHÍ NĂNG LƯỢNG
Bạn có thể hỗ trợ cho hô hấp của mình bằng cách
sử dụng năng lượng cơ thể một cách hiệu quả:
Không vội vã;
Luân phiên giữa nghỉ ngơi và làm việc;
Làm những công việc đơn giản và nhẹ;
Ngồi trong khi tắm, đánh răng, cạo râu, trang điểm
hoặc mặc đồ.
LỢI ÍCH CỦA TẬP THỂ DỤC
Thể dục: giúp cải thiện sức chịu đựng, khả năng
vận động và sức khỏe;
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG
Giảm cân và thiếu khối lượng chất béo tự do (FFM) có thể thấy COPD ổn định.
Thiếu cân có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng lên.
Tiêu chí để xác định giảm cân là:
Giảm cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc > 5% trong tháng vừa qua.
Liệu pháp dinh dưỡng chỉ có thể được hiệu quả nếu kết hợp với tập thể dục hoặc
kích thích đồng hóa khác.
Nhẹ cân
BMI < 21 kg·m-2;age >50 yrs
Cân nặng bình thường
BMI < 21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI < 30 kg·m-2
Mập phì
BMI 30 kg·m-2
LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG
Bệnh nhân nên ăn đủ các chất dinh dưỡng để tăng
cường thể lực, nhưng tránh các món dễ gây dị ứng như
thịt bò, cá biển…, nên ăn thức ăn lỏng, chia nhiều lần
và không quá mặn.
Cần phải có sự tư vấn của các bác sỹ dinh dưỡng,
cung cấp các kiến thức để tính toán năng lượng tiêu
hao trong ngày cho phù hợp.
Do tác dụng phụ của các loại thuốc giãn phế quản bệnh
nhân hay bị thiếu kali trong máu, vì vậy bệnh nhân có
thể bổ sung kali bằng cách ăn chuối hoặc cam 2-3 quả
mỗi ngày…
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật cho 1 số bệnh nhân chọn lọc
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
PHẪU THUẬT TRONG COPD
Cắt bóng khí và cắt giảm thể tích phổi có thể giúp cải
thiện chức năng hô hấp, thể tích phổi, khả năng gắng
sức, khó thở, chất lượng cuộc sống có liên quan sức
khỏe và tăng khả năng sống còn ở một số bệnh nhân
chọn lọc.
Ghép phổi giúp cải thiện chức năng hô hấp, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống
còn ở một số bệnh nhân chọn lọc.
ERS-ATS COPD Guidelines
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục bệnh nhân.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật cho 1 số bệnh nhân chọn lọc.
Giấc ngủ.
Du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
LỢI ÍCH CỦA GIẤC NGỦ
Ngủ: giúp tăng năng lượng của bạn;
Tư thế ngủ nằm ngửa;
Tư thế ngủ nằm nghiêng.
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD.
Điều trị dùng thuốc.
Liệu pháp thở ôxy dài hạn.
Phục hồi chức năng hô hấp.
Liệu pháp dinh dưỡng
Phẫu thuật trong COPD
Giấc ngủ.
Chú ý đi du lịch bằng máy bay
ERS-ATS COPD Guidelines
DU LỊCH BẰNG MÁY BAY
Các chuyến bay có thể đạt độ cao > 12.000m (> 40.000 feet).
Điều này tương đương với BN chỉ hít ôxy vào chỉ bằng 15% so
với người ở ngang mực nước biển.
BN COPD có thể bị tụt ôxy máu (PaO2) trung bình 25 mmHg.
Khám bệnh trước chuyến bay có thể giúp xác định nhu cầu thở
ôxy và phát hiện các bệnh đi kèm.
Các hãng hàng không sẽ cung cấp ôxy bổ sung theo yêu cầu.
BN trên các chuyến bay dài có thể bị nguy cơ huyết khối TM sâu.
VẤN ĐỀ THEO DÕI
Bệnh nhân COPD phải khám ít nhất 1 lần hoặc 2 lần/năm,
Tình trạng hút thuốc lá và mong muốn cai thuốc lá,
Kiểm soát triệu chứng đầy đủ,
Có biến chứng của COPD ,
Hiệu quả của thuốc điều trị,
Kỹ thuật dùng các loại bình hít định liều,
Nhu cầu khám chuyên khoa hay cần điều trị,
Nhu cầu phục hồi chức năng hô hấp,
Đo FEV1, FVC, chỉ số khó thở (MRC score), BMI.
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ
Cần tư vấn hô hấp: BV. Nguyễn Tri Phương
Địa chỉ: 468 Nguyễn Trãi P.8, Q.5. TP. Hồ Chí Minh
Website: http://www.bvnguyentriphuong.org
Liên hệ Khoa Nội Hô hấp:
(08).39.234.332 hoặc (08).39.234.349 xin số nội bộ 821-822
BS. Thanh Phương:
ĐT: 0932.68.99.88 – email: [email protected]