Transcript Tải file - Hoi nhi khoa viet nam

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ
Mục tiêu của đồng thuận
 Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp và nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi.
 Việt Nam: tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao (2,2 – 4
đợt tiêu chảy/năm)
 Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở
trẻ em theo QĐ số 4121/QD-BYT, ngày 28/102009 - BYT
 Mục tiêu: cung cấp cho các bác sỹ Nhi và tiêu hóa nhi
các kiến thức cập nhật về tiếp cận chẩn đoán và điều trị
bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em
Nội dung thảo luận
 Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước
 Điều trị cần thiết:
 Xử trí các mức độ mất nước
 Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp
 Bổ sung kẽm
 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC
 Điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp:
 Racecadotril
 Probiotics
 Diosmectite
 Thuốc chống nôn
 Phòng bệnh tiêu chảy cấp
Định nghĩa
 Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ≥
3
lần/ngày
 Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy
tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường.
 Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài
không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước
 Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và
kéo dài trên 14 ngày
Chất lượng của bằng chứng
(Quality of evidence)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Guarino A et al.; Expert Working Group. The
ESPGHAN/ESPID evidenced-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in
Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; Ahead of print
2. World Health Organization. The Treatment of Diarrhea –
A Manual for Physicians and other Senior Health
Workers. World Health Organization, 2005.
3. Center for Disease Control (CDC). Managing Acute
Gastroenteritis among Children - Oral Rehydration,
Maintenance, and Nutritional Therapy. MMWR 2003.
4. Policy Directive of New South Wales Health: Children
and Infants with Gastroenteritis – Acute Management,
(2011)
5. Gregorio GV ET AL , Early versus Delayed Refeeding for
Children with Acute Diarrhoea (Review), Cochrane Database
Syst Rev (2011)
6. Lee Way Seah, Zulkifli Ismail et al. Guideline on management
of acute diarrhea in children (2011) College of Paediatrics,
Academy of Medicine of Malaysia and Malaysian Paediatric
Association
7. M. Pie_scik-Lech, R. Shamir, A. Guarino & H. Szajewska.
Review article: the management of acute gastroenteritis in
children. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289–303
8. Lê Thanh Hải. Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em. Nhà xuất
bản Y học. 2010
 9. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J, Meta-analysis:
Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in
children. Aliment Pharmacol Ther 2006 Jan 15;23(2):217-27.
 10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF, Probiotics for
treating
acute
infectious
diarrhoea
(Review).
Cochrane
Database Syst Rev. 2010.
 11. Philippe Leherta, Gérard Chéronc, et al, Racecadotril for
childhood gastroenteritis: an individual patient data metaanalysis. Digestive and Liver Disease, 2011.
 12. Mac Gillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance
for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD005433. doi: 10.1002/14651858
Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác
định mức độ mất nước
1. Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các
thông tin sau:
 Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ
 Có máu trong phân không
 Số lần tiêu chảy trong ngày
 Số lần nôn và chất nôn
 Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi….
 Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh, trong khi bị bệnh
 Các thuốc đã dùng
 Các loại vaccine đã được tiêm chủng
Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và
xác định mức độ mất nước
2. Kiểm tra các dấu hiệu
của mất nước
3. Các triệu chứng khác
 Tình trạng suy dinh dưỡng
 Sốt và nhiễm khuẩn
 Co giật
 Chướng bụng
Phân loại mất nước
Dấu hiệu
Không mất
nước
Có mất nước
Mất nước nặng
Toàn trạng
Bình thường
Mắt trũng
Bình thường
Kích thích, vật
vã
Mắt trũng
Li bì, khó đánh
thức
Mắt trũng
Khát
Không, uống
bình
thường
Khát uống háo
hức
Uống kém,
không uống
được
Nếp véo
da
Mất nhanh
Mất chậm
Rất chậm
Đánh giá
Không đủ các
dấu hiệu
Hai trong các
dấu hiệu trên
Hai trong các
dấu hiệu trên
Khuyến cáo 2
Chẩn đoán loại mất nước theo điện
giải đồ
 Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương
 Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương
 Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương
Khuyến cáo 3: Phân loại nguyên nhân gây
tiêu chảy cấp thường gặp theo nhóm tuổi
 Tiêu chảy cấp phân nước
 Trẻ ≤ 2 tuổi: Rotavirus, astrovirus, calicivirus,
adenovirus đường ruột, E. coli gây bệnh (EPEC), E.
coli sinh độc tố ruột (ETEC), Vibrio cholerae
 Trẻ 2 – 5 tuổi: E. coli sinh độc tố ruột (ETEC),
Rotavirus, Shigella, Vibrio cholerae
 Tiêu chảy cấp phân máu
 Trẻ ≤ 2 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết, Campylobacter jejuni
 Trẻ 2 – 5 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết, Salmonella không gây thương hàn, E.
histolytica
Khuyến cáo 4: Chỉ định nhập viện điều trị
tiêu chảy cấp
 Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock
 Có các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê.
 Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật
 Thất bại với bù dịch bằng đường uống
 Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng,
nhiễm độc
 Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất
thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác
chưa xác định được
 Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống
đủ nước và dinh dưỡng tại nhà
 Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)
Khuyến cáo 5: Chỉ định xét nghiệm cho
bệnh nhân tiêu chảy cấp tại bệnh viện
 Điện giải đồ: khi trẻ bị tiêu chảy có mất nước, mất nước




nặng hoặc diễn biến bệnh và lâm sàng không tương
xứng với mức độ của tiêu chảy
Công thức máu: Chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn
hoặc mất nước nặng.
Tìm virus trong phân không cần thiết cho tất cả các
trường hợp TCC
Soi tươi tìm ký sinh trùng: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi
ngờ nhiễm ký sinh trùng
Cấy phân : chỉ định TC phân máu, TC phân nước nặng
nghi tả , TC nặng và kéo dài, TC trên trẻ suy giảm miễn
dịch
Khuyến cáo 6: Bù nước và điện giải cho
bệnh nhân tiêu chảy cấp
 Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa
có biểu hiện mất nước bao gồm :
 Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình
thường phòng mất nuớc.
 Nguyên tắc 2 : Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh
dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
 Nguyên tắc 3: Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm
các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời
 Nguyên tắc 4: Bổ sung kẽm
 Phác đồ B: tính lượng dịch bù trong 4h
 Phác đồ C: mất nước nặng, bù dịch bằng đường tĩnh
mạch
Thành phần dung dịch Oresol
Thành phần
ORS (1975)
ORS (2002)
Glucose
20 g/l
13,5 g/l
Clorua natri
3,5 g/l
2,6 g/l
Clorua kali
1,5 g/l
1,5 g/l
Bicarbonat natri/
Trisodium citrate
2,5 g/l
2.9 g/l
2,9 g/l
Thành phần dung dịch Oresol
Thành phần
ORS (1975)
ORS (2002)
Glucose
111 mmol/l
75 mmol/l
Na+
90 mmol/l
75 mmol/l
K+
20 mmol/l
20 mmol/l
Cl-
80 mmol/l
65 mmol/l
Kiềm/
citrate
30 mmol/l
10 mmol/l
10 mmol/l
311 mosmol/l
245 mosmol/l
Áp lực thẩm thấu
Khuyến cáo về việc sử dụng các
dung dịch bù nước tại nhà
● Bù nước điện giải đường uống bằng ORS áp lực thẩm
thấu thấp
Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì
trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải
càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà
● Sử dụng nước đun sôi để nguội
● Dung dịch nước cháo muối hoặc nước muối đường
● Sử dụng nước canh, súp hoặc nước quả giàu Kali
Khuyến cáo 7: Sử dụng kháng sinh trong
điều trị tiêu chảy cấp
Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy
cấp sau:
 Tiêu chảy phân máu
 Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả
 Tiêu chảy do Giardia
 Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm
phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…
Bổ sung kẽm
Tài liệu tham
khảo
Can thiệp
Quần thể NC
Kết quả
Patro et al
So sánh bổ sung
kẽm liều chuẩn
với giả dược và
không điều trị
Phân tích gộp 18
RCTs, 11180 trẻ <
5 tuổi bị tiêu chảy
•Giảm thời gian bị TC
•Giảm nguy cơ TC> 7
ngày
• Tăng khả năng bị nôn
trớ
Patel et al
So sánh kẽm với
giả dược
và không can
thiệp
Phân tích gộp 26
RCTs, 20480 trẻ 1
tháng - 5 tuổi bị
tiêu chảy
•Giảm thời gian bị TC
•Tăng nguy cơ nôn
• Không có tác dụng
giảm tần suất đi ngoài
và lượng phân
Lazzerini et al
Kẽm và giả dược
Phân tích gộp 24
RCTs, 9128 trẻ 1
tháng - 5 tuổi bị
tiêu chảy
•Rút ngắn thời gian tiêu
chảy ở trẻ > 6 tháng
• Giảm thời gian bị tiêu
chảy trên trẻ SDD
Bổ sung kẽm
●
●
Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC
o
 hấp thu
o
 biệt hóa tế bào niêm mạc ruột
o
 hệ thống enzyme ở riềm bàn chải
o
Tăng cường khả năng miễn dịch ruột
Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO)
o
1-6 tháng: 10mg/ngày
o
> 6 tháng: 20mg/ngày
(Patro B et al APT 2008;28713-23, Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008,. Patel et al PlosONe 2010:4:e10386.
Kẽm làm tăng nguy cơ nôn 2-3 lần
Patel et al PlosONe 2010:4:e10386
Khuyến cáo 8: Bổ sung kẽm trong điều trị
tiêu chảy cấp
 Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt
đầu
 Khuyến cáo về sử dụng kẽm cho trẻ bị tiêu chảy cấp
 Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày (nếu trẻ
bi suy dinh dưỡng)
 Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày
Cho trẻ ăn sớm khi mắc tiêu chảy
 Phân tích gộp 12 RCTs trên 1283 trẻ TCC: Không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về:
 Gia tăng nhu cầu truyền dịch (6 RCTs, n = 813)
 Mức độ nặng của nôn (5 RCTs, n = 456)
 Diễn biến thành tiêu chảy kéo dài (4 RCTs, n = 522)
 Thời gian nằm viện (2 RCTs, n = 246)
=> cho trẻ ăn sớm không làm nặng thêm tình trạng bệnh,
kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấp năng lượng
giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ SDD
Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc
pha loãng sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị
tiêu chảy cấp
 Thời gian bị TC giảm khoảng 18 giờ ở nhóm sử dụng sữa
không có đường lactose (18 RCT, 1467 trẻ TCC)
 Giảm nguy cơ thất bại do điều trị (TC nặng hơn, nôn, nguy
cơ phải bù dịch bằng đường TM) (16 RCT, 1470 trẻ)
 Sữa pha loãng không làm giảm thời gian mắc TC nhưng
làm giảm nguy cơ làm TC nặng hơn (9 RCT, 687 trẻ)
Khuyến cáo 9: Chế độ dinh dưỡng cho
bệnh nhân tiêu chảy cấp
 Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày và tăng dần
 Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn
 Nếu trẻ không bú sữa mẹ : cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn
trước đó, không pha loãng sữa & không sử dụng sữa
không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ TCC
 Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp
và nhiều carbonhydrate
 Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài
những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần
Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713
Phân tích gộp từ 9 RCTs
Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713
So sánh hiệu quả lâm sàng giữa
nhóm dùng racecadotril và giả dược
Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713
Tỷ lệ tiêu chảy ngắn ngày (≤2 ngày)
cao hơn ở nhóm dùng racecadotril
Faure C, Intl J Pediatr, 2013, doi: 10.1155/2013/612403
Kết quả điều trị của nhóm
racecadotril so với giả dược
Thời gian tiêu chảy
Số lượng phân thải ra
Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713
Số lần đi ngoài
Khuyến cáo 10: Racecadotril trong điều trị
tiêu chảy cấp
 Racecadotril với liều 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày có thể
được lựa chọn ngay từ khi mới bắt đầu tiêu chảy kết hợp
với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày
Probiotics
Các loại
probiotics
Can thiệp
Quần thể NC
Kết quả
Lactobacillus
GG
Lactobacillus GG
và giả dược
Phân tích gộp trên 11
RCTs và 2072 trẻ
Giảm thời gian mắc TC
Giảm bài xuất phân
Giảm nguy cơ tiêu chảy ≥ 4
ngày
Saccharomyces
Boulardii
S. Boulardii và giả
dược hoặc không
dùng thuốc
Phân tích gộp trên 10
RCTs và 860 trẻ
Giảm nguy cơ mắc tiêu chảy
≥ 4 ngày
S. Boulardii và giả
dược hoặc không
dùng thuốc
Phân tích gộp trên 11
RCTs và 2072 trẻ
Giảm thời gian mắc TC
xuống 1,08 ngày
S. Boulardii và giả
dược
108 trẻ 3-59 tháng
Giảm thời gian mắc tiêu
chảy và nhanh làm phân đặc
hơn
S. Boulardii và giả
dược
176 trẻ 6-48 tháng
Giảm số lần đi ngoài ở cả
ngày thứ 2 và 3
Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303
Probiotics
Các loại
probiotics
Can thiệp
Quần thể NC
Kết quả
L. Reuteri
ATCC55730
L. Reuteri
ATCC55730 và giả
dược
Phân tích gộp trên
2 RCT và 106 trẻ
•Giảm thời gian tiêu chảy
• Giảm nguy cơ tiêu chảy
L. Reuteri DSM
17938
L. Reuteri DSM
17938 và giả dược
74 trẻ 6 – 36 tháng
•Giảm thời gian tiêu chảy
• Tỷ lệ nhỏ trẻ mắc tiêu chảy
kéo dài
• Tỷ lệ tái phát thấp
Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303
Khuyến cáo 11: Bổ sung probiotics trong
điều trị tiêu chảy cấp
 S. boulardii với liều 200 – 250mg/ngày x 5 - 7 ngày có
thể được sử dụng trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em
kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ
Diosmectite
Diosmectite có tác dụng
• Làm giảm lượng phân bài xuất
• Giảm thời gian mắc tiêu chảy
• Giảm diễn biến thành tiêu chảy kéo dài
Thử nghiệm lâm sàng Diosmectite: đánh
giá lượng phân 72h (g/kg)
•Không có tác dụng trên nhóm TCC không do virus
•Giảm lượng phân sau 72 giờ (p<0,007)
•Rút ngắn thời gian tiêu chảy (p<0,001)
(Dupont et al. Clin Gastro Hepatol 2009;7:456-462)
Khuyến cáo 12: Sử dụng smecta
(diosmectite) trong điều trị tiêu chảy cấp
 Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗ trợ
tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết hợp với bù nước
và điện giải đầy đủ
Sử dụng thuốc chống nôn trong viêm
dạ dày ruột cấp
Tài liệu tham
khảo
Can thiệp
Quần thể NC
Kết quả
DeCamp et al
Ondansetron
uống 2-8mg, 1,64mg, tiêm TM
0,15 – 0,3mg/kg
và giả dược
Phân tích gộp 6
RCTs, n= 745
trẻ 1 tháng -12
tuổi bị nôn và
TCC
•Giảm nguy cơ nôn kéo
dài
•Giảm nhu cầu truyền
dịch
•Giảm nhu cầu nằm
viện
•Kéo dài thời gian bị
tiêu chảy
Carter et al
Ondansetron
uống 2-8mg, tiêm
TM 0,15 –
0,3mg/kg và giả
dược
Phân tích gộp 7
RCTs, n= 760
trẻ <18 tuổi bị
nôn và TCC
•Giảm nôn
•Giảm nhu cầu truyền
dịch
•Tăng số lần tiêu chảy
Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303
Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều
trị tiêu chảy cấp
 Phân tích gộp hiệu quả và an toàn của các thuốc chống
nôn khác: dexamethasone, dimenhydrinate, ganisetron, &
metoclopramide
 Có tác dụng giảm nôn nhưng làm an thần, gây ngủ nên
hạn chế việc uống oresol
 Tác dụng giảm nôn => gia tăng tần suất đi ngoài, tăng
thời gian lưu giữ dịch và các chất độc trong lòng ruột.
 Chưa đủ các bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thường
quy các thuốc chống nôn này cho trẻ bị TCC
Khuyến cáo 13: Sử dụng thuốc chống nôn
khác trong điều trị tiêu chảy cấp
 Ondansetron có thể cân nhắc sử dụng cho trẻ bị TCC điều
trị tại bệnh viện có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng
của trẻ
Khuyến cáo 14: Không sử dụng
thuốc cầm tiêu chảy
 Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (kaolin,
attapulgit, than hoạt, cholestyramin) có tác dụng cải thiện
TC dựa trên khả năng làm săn táo và gây bất hoạt các độc
tố của vi khuẩn hoặc các chất gây ra TC nhưng làm giảm
sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác => Chưa
thấy đủ các bằng chứng lâm sàng để sử dụng các thuốc
này trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em
 Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế làm giảm nhu động
ruột như loperamid, opium, atropin … không có tác dụng
trên trẻ em, gây liệt ruột => kéo dài thời gian TC, an thần
làm cho trẻ khó tuân thủ việc uống dung dịch bù nước, có
thể gây ra các triệu chứng ngộ độc trên hệ thần kinh TƯ
Khuyến cáo 15: Phòng bệnh tiêu chảy cấp
 Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
 Sử dụng vaccine phòng bệnh:
 Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở





rộng
 Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả,
thương hàn
Cải thiện tập quán ăn sam
Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống
Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc
bảo quản thức ăn
Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ
Nhà vệ sinh hợp vệ sinh
KẾT LUẬN
● Bù nước và điện giải bằng ORS
● Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị TCC
● Cho trẻ ăn sớm, tiếp tục cho trẻ ăn không kiêng khem để
giảm số lần đi ngoài và rút ngắn thời gian tiêu chảy
● An toàn, có chỉ định cho trẻ em với hiệu quả tốt: Kẽm,
Racecadotril, S. boulardii
● Không hiệu quả và không an toàn cho trẻ nhỏ (loperamide,
than hoạt, kaolin-pektin, cholestyramine, bismuth salts)
● Cân nhắc sử dụng thuốc chống nôn nếu trẻ TCC có nôn
nặng ảnh hưởng đến toàn trạng: Ondansetron