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La traçabilité
des expositions professionnelles
dans le dossier médical
de santé au travail
DR ML LEPORI
SST CHU NANCY
Journées ANMTPH
PARIS 22 et 23 septembre 2O10
Le DMST: la réglementation
-
La forme du dossier papier : fixée par l’arrêté du
24 juin 1970 non abrogé à ce jour
-
(décret 69-623 du 13 juin 1969 relatif à l’organisation des services
médicaux du travail paru au JO du 12 septembre 1970 )
-
Une évolution nécessaire: proposition par
l’ANMTPH en 2007 : rajout d’une rubrique
permettant de tracer les expositions professionnelles
de l’agent, les AT, les MP
-
( modèle déposé avec copyright, référence 530 105 et 530 106,
Editions BERGER-LEVRAULT, tel.03 83 38 83 83 )
-
Un référentiel du DMST proposé par la HAS depuis
janvier 2009
Le DMST: la réglementation
Le dossier informatique : soumis à l’accord de la
CNIL
 Phase de paramétrage rigoureuse des logiciels
pour évaluer l’ exposition à une nuisance :
 étape d’évaluation du risque souvent en fin de visite
après la biométrie et la clinique
 pas d’uniformisation ni de standardisation des
intitulés de nuisance et de leur codage
( difficultés pour les études )

Le DMST: la transmission




Le Code du travail ( art D. 4624-46) et la loi du 4
mars : transmission du DMST avec l’accord du
salarié
Fiche de liaison ( art D 4624-48 CT) : exemplaire à
conserver pour le dossier de l’ ES quitté également
Les éléments communicables du DMST: les
particularités du poste, les conseils de prévention
sont rarement mentionnés
Des éléments non communicables : secret de
fabrication, confidences du salarié, informations
recueillies auprès de tiers etc
Le DMST : condition d’archivage
Secret professionnel et inviolabilité des fichiers
 Dossier papier : en l’absence de dispositions légales
: 5 ans après le départ du salarié ou selon les délais
de prise en charge des MP ou 20 ans si l’on tient
compte de l’ art R112-7 du CSP)
 ex IRM, laser, nuit : pas de réglementation
 CMR = 50 ans


Dossier informatisé : les capacités de stockage
doivent avoir été prévues dans l’outil utilisé : a priori
conservation illimitée des données
Le DMST : le suivi post exposition et le
suivi post professionnel



Cibler en priorité les CMR du groupe 1 et 2
Latence de l’effet des cancérogènes et nombre de
cancers professionnels reconnus sous estimé : on
estime les cancers attribuables à 2 à 14% pour les
hommes et 0,3% à 2% pour les femmes
Proposition d’une visite de bilan des risques
professionnels à l’âge de 50 ans ou au moment du
départ en retraite pour s’assurer de l’information- de
la traçabilité – des suivis post exposition et post
professionnel
Le DMST: un support nécessaire à la
traçabilité individuelle des risques
professionnels
Améliorer la qualités des informations permettant
d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur
et les postes et conditions de travail actuels et
antérieurs
 Objectifs :
Rendre le salarié acteur de la prévention
Aspect médico légal ( ex formaldéhyde où risque
CMR identifié depuis 2004 )
 Repérer les expositions professionnelles tout au long
de la carrière ( curriculum laboris )
 Améliorer la prévention collective: le MT est en première
ligne pour suspecter la relation de cause à effet
Le DMST: critères de qualité selon la
HAS janvier 2009


répondent à 5 objectifs :
« dans le but d’améliorer la qualité des informations
permettant d’apprécier le lien entre l’état de santé du
travailleur et le poste et conditions de travail actuels
et antérieurs notamment améliorer la traçabilité des
expositions professionnelles, des données de santé
et des informations, propositions et avis délivrés au
travailleur par le médecin du travail »
Objectif 1. Assurer la traçabilité des
éléments du DMST
 Organisation et classement du dossier
 Inscription dans le DMST de l’identité des
médecins du travail et des personnels
infirmiers collaborateurs du médecin du
travail ayant rempli le dossier

Objectif 2. Disposer dans le DMST des
informations permettant de connaître les
risques auxquels le travailleur a été
exposé
 Mention des secteurs d’activité antérieurs
et/ou des professions antérieures

Objectif 3. Disposer dans le DMST des
informations permettant de connaître les
risques auxquels le travailleur est actuellement
exposé
 Mention de l’intitulé du poste
 Description des activités ou tâches effectuées
permettant d’identifier les risques
 Description de la nature des risques identifiés
 Mention des périodes d’exposition aux risques
identifiés
 Mention de l’importance de l’exposition aux risques
identifiés







Objectif 4. disposer dans le DMST des
informations permettant de connaître l’état de
santé du travailleur :
Réalisation d’une synthèse actualisée des antécédents
médicaux personnels présentant un intérêt dans le cadre du
suivi du travailleur
Renseignement du statut vaccinal, orienté en f° des expositions
professionnelles
Mention de la présence ou absence de symptômes
( phy ou psy ) ou signes cliniques destinés à évaluer le lien état
de santé du travailleur/poste et conditions de travail
Mention des résultats des examens paracliniques
Mention des résultats des dosages d’indicateurs biologiques
d’exposition
Objectif 5. Disposer dans le DMST des
informations concernant les propositions
et avis du médecin du travail
 Mention de la forme et la date des informations
délivrées au travailleur sur les expositions
professionnelles et les risques identifiés
 Présence d’une trace restituable de l’avis médical
(fiche d’aptitude ou de suivi médical)

DMST et traçabilité collective

Nombreux documents réglementaires de
traçabilité collective :

La fiche d’entreprise
La fiche d’exposition aux ACD
La fiche d’exposition aux CMR
La fiche de poste
La traçabilité des personnels exposés à l’amiante
La traçabilité aux RI ( fiche d’exposition, carte de suivi, relevé
dosimétriques)
Le document unique
Les contrôles des organismes agrées
etc








Traçabilité collective et traçabilité
individuelle



Les données collectives devraient pouvoir alimenter le
DMST à partir d’un thésaurus commun national; intérêt
des matrices emploi exposition proposées par le CHU
de Bordeaux ( fiche de poste avec profils de risques )
Propositions de Daniel Lejeune :
un DataMart «collectif» alimenté par un DataMart
«nominatif» notamment pour les CMR de manière à
mieux impliquer les SST dans les systèmes de veille
sanitaire
Défi pour les années à venir car supports à construire
EPP et DMST
Objectifs :
 avoir un outil papier ou informatisé
correspondant aux critères qualité de la HAS
 S’inscrire dans une démarche EPP au niveau
de l’établissement
 S’acquitter de l’obligation faite à tout
médecin avec la loi HPST de juillet 2009

DPC (projet décret V37 03-2010):
Suivi du DPC (2)
« Section 5, Article 2:

Médecins:
–
–
–
Au 1er janvier 2012, tenus de satisfaire à l’obligation du DPC
Actions de FMC réalisées, en application des articles R.4133-1
et suivants CSP, par des OA-FMC agréés par le CNFMC ainsi
que l’EPP réalisée dans les conditions définies par l’article
D4133-23 et suivants dans leur rédaction antérieure au présent
décret permettent de satisfaire à l’obligation prévue par le
présent décret, au titre des deux premières années civiles
qui suivent son entrée en vigueur.
justificatifs de FMC et d’EPP au CDPM dans le même délai
Méthodologie d’ EPP (1)




A partir de l’ IMSTL (institut de médecine et santé au
travail de Lorraine) constitution d’un groupe
spécifique milieux de soins ( GMS)
Groupe de 15 médecins entrés dans la démarche
EPP
Sous l’égide d’ un OA en l’occurrence la faculté de
médecine
Avec l’aval des sous commissions EPP de chaque
établissement
Méthodologie d’ EPP (2)
Constitution de binôme d’analyse des DMST:
- le médecin analyse ses DMST assisté d’un
confrère d’un autre ES
- 30 dossiers par médecin
 Grille d’analyse inspirée de celle proposée
par la HAS

Grille d’analyse proposée par la
HAS janvier 2009 : 15 critères
Objectif 1. assurer la traçabilité des éléments du DMST
N° critères
1
Organisation
et classement
du dossier
2
Inscription dans
le DMST de
l’identité du Mt et
des personnels
infirmiers du
travail
collaborateurs du
MT ayant rempli
le dossier
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
Objectif 2 .Disposer dans le DMST des informations permettant de
connaître les risques auxquels le travailleur a été exposé
N° critères
3
Mention des
secteurs
d’activité
antérieurs
et/ou des
professions
antérieures
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
Dossier 3….
na
oui
non
na
commentaires
Objectif 3. disposer dans le DMST des informations permettant de
connaître les risques auxquels le travailleur est actuellement exposé
N° critères
4
Mention de
l’intitulé du poste
5
Description des
activités ou tâches
effectuées
permettant
d’identifier les
risques
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
Objectif 3. disposer dans le DMST des informations permettant de
connaître les risques auxquels le travailleur est actuellement exposé
N° critères
6
Description de la
nature des
risques identifiés
7
Mention des
périodes
d’exposition aux
risques identifiés
8
Mention de l’
importance de
l’exposition aux
risques identifiés
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
Objectif 4 disposer dans le DMST des informations permettant de
connaître l’état de santé du travailleur
N° critères
9
10
Réalisation d’une
synthèse actualisée
des antécédents
médicaux personnels
présentant un intérêt
dans le cadre du
suivi de la santé du
travailleur
Renseignement
du statut
vaccinal, orienté
en f° des
expositions
professionnelles
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
Objectif 4 disposer dans le DMST des informations permettant de
connaître l’état de santé du travailleur
N° critères
11
Mention de la
présence ou
absence de
symptômes ( phy ou
psy) ou signes
cliniques destinés à
évaluer le lien état de
santé du travailleur /
poste et conditions
de travail
12
Mention des
résultats des
examens
paracliniques
13
mention des
résultats
d’indicateurs
biologiques
d’exposition
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
Objectif 5 disposer dans le DMST les propositions et avis du
médecin du travail
N° critères
14
mention de la
forme et la date
des informations
délivrées au
travailleur sur les
expositions
professionnelles
et les risques
identifiés
15
Présence d’une
trace restituable
de l’avis médical
( fiche d’aptitude
ou de suivi
médical)
Dossier 1
Dossier 2
oui non na
oui
non
commentaires
Dossier 3
na
oui
non
na
EPP et DMST



Les 500 dossiers analysés par une
technicienne de saisie salariée par l’ IMSTL
avec EPIDATA
Mesure des écarts entre les attendus du
référentiel et la réalité de nos DMST
Démarche projet mise en place
EPP et DMST


Les actions correctrices variables d’un ES à
l’autre mais souvent concernent les mêmes
critères : descriptif des risques, niveau
d’exposition, synthèse entre l’état de santé et
le poste et la nature des informations
données
L’enjeu: trouver des interfaces entre les
données collectives déjà existantes et leur
rapatriement dans le DMST (ex RI)
EPP et DMST

Un indicateur pérenne et mesurable:

l’évolution du taux de conformité de
remplissage du DMST
par ex amélioration de 10% par an
Conclusion 1



DMST : qualité de la forme et du fond à
améliorer en particulier pour la traçabilité des
expositions
Le risque professionnel doit rester le
« primum movens » de la consultation du MT
et non l’examen clinique classique
L’amélioration de la traçabilité dans le DMST
suppose aussi une volonté institutionnelle
d’où la démarche EPP sur ce thème
Conclusion 2
Décision de la CATMP du13 janvier 2010 :
« l’organisation de cette traçabilité
individuelle doit être élaborée avec l’Etat en
concertation avec les SST »
 Projet de réforme des SST, progrès de
l’informatisation et évolution des missions
des SST: participation au suivi des
expositions professionnelles et à la veille
sanitaire

 Tracer,
c’est identifier le danger,
évaluer l’exposition et conserver
les données
Bibliographie



Les recommandations de bonne pratique et l’argumentaire scientifique
en lien avec cette série de critères de qualité pour l’évaluation et
l’amélioration des pratiques sont téléchargeables sur :
www.has-sante.fr
Haute Autorité de Santé
Service communication
2 avenue du Stade de France - F
93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
BI FMC N° 80 Thématique du 15 mars 2010 sur les bonnes
pratiques en Santé au Travail sur la Traçabilité des expositions
professionnelles