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Compliance in asma e bpco: limiti del paziente o dell’inalatore?
Sandro Amaducci ([email protected])
COMPLIANCE E ADERENZA
La definizione classica di compliance è: “il grado in cui il comportamento di una persona coincida con le raccomandazioni del medico”
(Haynes R. B., Compliance in health care, John Hopkins University Press, Baltimora, 1979 )
La definizione contiene implicitamente l’idea di un ruolo passivo del paziente, della non fallibilità del medico nella comunicazione
Il termine di “Adherence to treatment”, più di recente, ha nella sua stessa definizione, incluso un cambiamento concettuale del termine parlando di : “coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamento elaborando un consenso basato sull’accordo” e comporta un:
•
ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia e terapia.
•
alleanza medico paziente come base per l’aderenza.
•
la non aderenza viene interpretata come inefficacia della comunicazione medico paziente
( Meyers L. B., Midence K., Adherence to treatment in medical condition, Harwood Academic Publisher, Amsterdam , 1998 )
Il patto medico-paziente :adherence to treatment
Pub.Med. 1/12/14 7772 articoli
ADERENZA TERAPEUTICA
L’OMS stima che nei paesi occidentali solo il
50%
di chi soffre di una malattia cronica usi i farmaci come raccomandato dal medico curante.
Si stima che la non aderenza a farmaci in USA costi almeno 90 miliardi di dollari all’anno
ASL MI 1
La persistenza ad un anno dall
’
inizio del trattamento di fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)
Boyd et al. JAMA. 2005
10 farmaci diversi 20 somministrazioni/die
Boyd et al. JAMA. 2005
2014
Dal libro bianco 2014 sulla sanità
enguffa@ 13
VALUTARE E MISURARE L’INTEGRAZIONE PROFESSIONALE E LA CONTINUITA’ DELLE CURE PER LE PATOLOGIE CRONICHE.
IL CASO DELLA BPCO
Prof.Stefano Tasselli
14
Percorso insufficienza respiratoria in pazienti con BPCO GOLD>3
La misurazione dell’integrazione tra i professionisti
PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri professionisti
SPECIALITA’ DEI PROFESSIONISTI CON CUI SI RELAZIONANO NEL PERCORSO: MMG: SPECIALISTI: 18
PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri professionisti
MODALITA’ DI COMUNICAZIONE DI MMG E SPECIALISTI CON GLI ALTRI PROFESSIONISTI: MMG: SPECIALISTI: 19
Confronto dell’indice di integrazione professionale nei tre percorsi
Indice sintetico di integrazione professionale nei tre percorsi per patologia 21
La misurazione della continuità delle cure percepita dai pazienti
Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia
Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia 24
Evoluzione clinica delle malattie croniche
Lati del poligono: condizioni morbose croniche più rilevanti per frequenza e severità suddivise per branche specialistiche Aree colorate: classificazione del bisogno su livelli crescenti di complessità assistenziale e di cura Impegno organizzativo ed economico richiesto + ambiti di cura (territoriale, specialistico ospedaliero, e/o sociosanitario)
Libro bianco sullo sviluppo del Sistema Sociosanitario in Lombardia: un impegno comune per la Salute
Regione Lombardia, giugno 2014
Creg (utopia?): aderenza ai PDT proposti dai PAI 2014 ( 31.000 pz) diabete ipertensione scompenso bpco 0 10 20 30 40 50 60 70 80 50% 75% 100%
2012
Tassi di Aderenza alla Terapia
Malattia
-
Epilessia
-
Artrite Ipertensione
-
Diabete
-
Contracettivi orali Ter. Ormon. Sostit.
-
Asma/BPCO % di Non Aderenza
-
30% - 50%
-
50% - 71%
-
40%
-
40% - 50%
-
8%
-
57%
-
20%
ADERENZA TERAPEUTICA nelle MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE Solo il 28% dei BPCO mantiene una buona aderenza
(80% prescritto),
mentre il 40% lo interrompeva entro 30 giorni e il 70% entro 90 giorni
(Jung E.et al. Respir Med 2009; 103: 525).
Dal database di Milano2 (636000 ab.): nel 2009 dei circa 4000 che avevano avuto almeno una prescrizione di LABA/ICS nei 12 mesi successivi solo il confezioni, il 66% <4 e il 2 % >12 32% aveva un utilizzo di 4-12
(Ruggeri I. ClinicoEconomics Outcomes Res 2012; 4: 375)
Devices for inhaled drugs
Nebulizer Jet nebulizers Ultrasonic nebulizers Metered Dose Inhaler (MDI) CFC-MDIs HFA-MDIs MDIs (Breath-actuated) Soft Mist Dry Powder Inhaler(DPI) Mono dose -HandiHaler - Spinhaler - Aerolizer Mono-multi dose - Diskus - Diskhaler/Rotahaler Multi dose (reservoir) - Turbohaler - NextHaler
Principali tipologie di inalatori
• Nebulizzatori: aerosolizzatori • pMDI: (pressurized Metered Dose Inhalers) inalatori pressurizzati pre-dosati • DPI: (Dry Powder Inhalers) inalatori di polveri secche
MAR 2012
PUBLIC PERCEPTION
Respondents: suffer from asthma/COPD
USE OF THE INHALER DEVICE (%) 65 Patients currently using it USE OF THE INHALER DEVICE
%
The use of device is less extended than we might expect.
The percentage of abandoners is significant.
Patients who never used it 16 19 Patients who used it in the past It should be noticed an intermittent use of the device: in most cases it is used as needed.
REGULARLY, ALMOST EVERY DAY DURING THE ACUTE PHASES,WHEN SYMPTOMS ARE FELT MORE
25 32
ONLY IN CASE OF EMERGENCY 33
7
Physician ’s and Patient’s viewpoint Physician Patient
70-80% dei MMG ritiene che i loro Pazienti utilizzino correttamente i device 75% pz che utilizzano pMDI sbagliano 43% pz che utilizzano DPI sbagliano 25% NON HA MAI ricevuto informazioni su tecniche inalatorie
864 COPD patients using pMDIS
(46%)
or both
(13%)
.
(41%)
or DPIs
Critical errors in inhaler use were significantly associated with increased risk of hospitalisation
(OR:1.47)
, emergency room visits
(OR:1.62)
, use of antibiotics and oral corticosteroids
(OR: 1.54).
(OR: 1.50) Respir Med 2011; 105: 930-8.
Economic impact of inhaler misuse
500 million inhalers purchased/year = $25 billion/year; 30-60% of patients do not use their inhaler correctly; Then, improper use causes $ 7.5-15 billion to be wasted, without benefit to the patient of the health care system. Fink and Rubin. Respir Care 2005
Un cattivo impiego degli inalatori è frequente in “real life” ed è associato ad un minor controllo della malattia
Survey multicentrica con l ’obiettivo di: 1.
valutare la tecnica inalatoria su un campione numeroso di pazienti ambulatoriali che afferivano a centri pneumologici 2.
studiare la prevalenza ed i fattori associati al cattivo uso di inalatori 3.
valutare il rapporto tra la tecnica di inalazione ed alcuni outcome clinici
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Analisi del campione
1664 pazienti arruolati
•
864 BPCO
•
703 Asma
•
97 altro 1113 in terapia con DPI
•
467 Diskus (42%)
•
505 HandiHaler (45,3%)
•
82 Aerolizer (7,3%)
•
361 Turbohaler (32,4%)
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
843 in terapia con pMDI
•
Di cui 32 con distanziatore (4%)
Almeno un errore critico
Un "errore critico ” è quello che comporta il rilascio di una dose ridotta oppure di nessuna dose dall ’erogatore
• • • • 12% dei pazienti utilizzatori di MDI 34,5% dei pazienti utilizzatori di Diskus 35% dei pazienti utilizzatori di HandiHaler 43,5% dei pazienti utilizzatori di Turbohaler
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Rischio di commettere errori critici: DPI vs MDIs
• • • Diskus OR 3,4 + 0,9; p=0,0001 HandiHaler OR 3,1 + 0,8; p=0,0001 Turbohaler OR 6,0 + 1,8; p < 0,0001 OR =
odds ratio.
E ’ un indice utilizzato per definire il rapporto causa-effetto tra due fattori, che nell ’esempio sopra indicato rappresentano i soggetti che usano il DPI versus quelli che usano il pMDI
Rispetto al pMDI, la frequenza di errore critico è maggiore:
•
3,4 volte se si usa il Diskus
•
3,1 volte se si usa l ’HandiHaler
•
6,0 volte se si usa il Turbohaler
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Handihaler
(monodose)
Breezhaler
(monodose)
Diskus
(multidose)
Turbohaler
(multidose)
MANOVRE NECESSARIE PER UTILIZZARE I DIVERSI DPI (1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare (8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10) richiudere l’inalatore (1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare (8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10) richiudere l’inalatore (1) Aprire DPI (2) abbassare la leva d caricamento (3) inspirare (4)riportare la leva nella posizione iniziale (5) chiudere il DPI (5) (1) Aprire DPI togliendo il cappuccio (2)ruotare la base dell’inalatore (ghiera rossa) riportarla al punto di partenza (3) inspirare (4) rimettere cappuccio N
°
10 10 5 4 Genuair
(multidose)
(1) Togliere il cappuccio (2) premere il pulsante (3) aspirare quando compare segnale verde (4) rimettere il cappuccio.
4
La semplicità d’uso rappresenta uno degli elementi essenziali che condizionano il corretto impiego di un DPI e la compliance del paziente .
I DPI monodose sono particolarmente complessi da usare in particolare da parte dei pazienti anziani che sono una elevata quota dei soggetti affetti da BPCO. (Chrystyn 2011)
Caratteristiche di un inalatore ideale elementi di maggiore importanza
• • • • • • • • Bassa deposizione a livello oro-faringeo di farmaco Elevata deposizione broncopolmonare del farmaco Buon rapporto costo/beneficio Contenere farmaco per molte aerosolizzazioni Possibilità di contare dosi di farmaco erogate e dosi residue Scarso ingombro e facile portabilità Nessuna degradazione/contaminazione del farmaco attivo Nessuna necessità di manutenzione
Melani A. et al. Rassegna di Patologia dell ’Apparato Respiratorio 2003
Gennaio 2005 Nella scelta del device per pazienti affetti da asma o BPCO vanno considerati:
Disponibilità device/farmaco
Età del paziente e sua abilità nel maneggiare il device
Uso del device per più di un farmaco
Preferenze del paziente e del medico
“Management of chronic airway disease is 10% medication and 90% education”
How to instruct a patient ?
The “D -D D” sequence D emonstrate without detailed explanations; D iscuss details while demonstrating; D o it together Then: Ask patient to demonstrate Observe Correct when necessary Van Der Palen J ERS meeting 2005
Importanza della corretta istruzione del paziente
Istruzioni L’aumento del tempo dedicato alle istruzioni corrisponde ad una riduzione del numero degli errori commessi
Sestini P et al.
Journal of Aerosol Medicine 2006, 19 (2); 127 – 136
Improvement of inhaler technique from a technology prospective
“ ..
Devices which proved reassurance to patients and their physicians that inhalation is performed correctly should help to improve patients compliance … .
.
” Crompton et al Respir Med 2006 Inhalers more “self explanatory”and patient-friendly; Improved inhaler ergonomics, i.e. patient handling; Feedback systems to inform patients of inhaler use Mitchell JP Ther Deliv 2011
GOLD Guidelines (2013 update ) The choice of inhaler device will depend on availability, cost, the prescribing physician, and the skills and ability of the patient COPD patients may have problems with coordination and find it hard to use a pMDI It is essential to ensure that inhaler technique is correct and to re-check this at each visit.
For patients who are severely overinflated and may have very low inspiratory flow rates, there may be theoretical advantages of nebuliser use.
PERSONALIZED MEDICINE
IL Device GIUSTO per ciascun paziente