Transcript Lymska borelioza in klopni meningoencefalitis
LYMSKA BORELIOZA
in
KLOPNI MENINGOENCEFALITIS
klinični potek, zdravljenje in preprečevanje
Franc Strle Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetni klinični center Ljubljana
ETIOLOGIJA LB
Borrelia burgdorferi
sensu lato
Borrelia burgdorferi
sensu stricto
Borrelia afzelii Borrelia garinii Borrelia bissettii Borrelia valaisiana Borrelia lusitaniae Borrelia spielmanii
VIRUS KME
Virusi KME - evropski podtip - sibirski podtip - daljnovzhodni podtip Vektorji - Ixodes ricinus - Ixodes persulcatus
ŽIVALSKI REZERVOAR
LB, KME KME
UP TO 5%
VEKTORJI
VIRUS KME v KLOPIH
• V endemičnih predelih Evrope: 0,1-5% • V predelih Rusije: do 40%
Durmiši E, Knap N, Saksida A, Trilar T, Duh D, Avšič-Županc T.
Prevalence and molecular characterization of tick-borne encephalitis virus in Ixodes ricinus ticks collected in Slovenia Vector-Borne and Zoonotic Diseases 2011; 11 (6): 659-664.
Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak Zgodnje bolezensko obdobje
Lokalizirana bolezen (1. štadij) Diseminirana bolezen (2. štadij) erythema migrans borelijski limfocitom multipli erythema migrans lymska nevroborelioza prizadetost srca prizadetost sklepov
Kasno bolezensko obdobje
(3. štadij) Kronična bolezen prizadetost sklepov prizadetost živčevja prizadetost kože
Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak Zgodnje bolezensko obdobje
Lokalizirana okužba (1. štadij) Diseminirana okužba (2. štadij) erythema migrans borelijski limfocitom multipli erythema migrans lymska nevroborelioza prizadetost srca prizadetost sklepov
Kasno bolezensko obdobje
(3. štadij) Kronična okužba prizadetost sklepov prizadetost živčevja prizadetost kože
Diagnoza lymske borelioze
temelji na
Klinični sliki Laboratorijski potrditvi borelijske okužbe:
# posredna # neposredna
Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki ZDRAVLJENJE LYMSKE BORELIOZE ANTIBIOTIKI • Razlogi • Izbira • Način zdravljenja • Trajanje zdravljenja • Ocena uspešnosti zdravljenja
Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki GLAVNI RAZLOGI ZA NEUSPEŠNOST ZDRAVLJENJA Z ANTIBIOTIKI • Perzistenca borelij v tkivih • Nepopravljiva okvara tkiva • Sproženje avtoimunskih mehanizmov •
Napačna diagnoza
"zdravljenje seroloških testov"
KME KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Začetno obdobje (prva faza): vročina (2–7 dni), glavobol, mialgije utrujenost, navzea, vnetje žrela meningitisni znaki: neg likvorski izvid normalen Izboljšanje: interval brez vročine (“brez težav”) 2 – 10 (1 – 14) dni Meningoencefalitisno obdobje (druga faza): vročina 4 – 10 (1 – 30) dni, glavobol, nauzea, bruhanje, slabo počutje, mialgije… meningitisni znaki + + +, encefalitisni znaki + + + nenormalen likvorski izvid (pleocitoza)
KME – KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Serozni meningitis : Meningoencefalitis
vročina (4-10 dni) glavobol navzea, bruhanje meningitisni znaki motnje koncentracije somnolenca - nezavest tremor ekstremitet fascikulacije jezika otežen govor nistagmus asim. okvare možg. živcev
KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Menigoencefalomielitis
Zahodni podtip 5% (2–10%) Vzhodni podtip 20% (5–30%)
medulla oblongata, možgansko deblo
pogosto smrt – v nekaj dneh po začetku nevrološke prizadetosti
KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Menigoencefalomielitis
medulla oblongata, možgansko deblo
medulla spinalis: mlahave ohromitve mišic
vratu, zg. udov, dihalnih mišic in/ali nog – pogosto pred tem hude mišične bolečine – običajno se pojavijo v času vročine – značilna je prizadetost proksimalnih mišičnih skupin udov – pareze so pogosto asimetrične, često trajne
KME - DIAGNOZA
• KLINIČNE ZNAČILNOSTI • LABORATORIJSKI UGOTOVITKI • DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME
KME - DIAGNOZA
DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME: - Protitelesa proti KMEV v serumu in/ali CSF komercialne ELISAe IgM dokaz nedavne okužbe (prisoten do 1 leto) IgG - seropozitivnost v endemskih predelih v do 20% - križna reaktivnost z drugimi flavivirusi - PCR: dokaz RNA KMEV v klopih dokaz viremije v živalih klinična uporaba potrebna je še kritična ocena
KME
–
ZDRAVLJENJE
Ni vzročnega zdravljenja Simptomatsko zdravljenje: analgetiki, antipiretiki aspirin, paracetamol, nesteroidni antirevmatiki Antiedematozno zdravljenje: manitol+diuretik, kortikosteroidi, hiperventilacija Podporni ukrepi: intubacija, ventilacija
KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Izhod KME
Smrtnost: Evropski podtip ~ 1% (0.5-2%) otroci < odrasli D-vzhodni podtip ~ 10% (5-20%) otroci < (~) odrasli Trajne pareze: Evropski podtip ~ 5% (2-10%) otroci < odrasli D-vzhodni podtip ~ 20% (5-30%) otroci ~ odrasli Kronična progresivna bolezen: ???
Sibirski podtip: progresivna ali intermitentna prizadetost živčevja ~ bolezni motoričnega nevrona
KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Izhod KME
Postencefalitisni sindrom Kronični simptomi in znaki prisotni po akutem KME glavobol, slabše prenašanje stresov, težave s spominom, tremor, motnje koordinacije in ravnotežja, izguba sluha, kronična utrujenost Evropski podtip 40/114 ( 36% ) (Huglund et al. Scand J Infect Dis 1996; 28: 217 – 24 “V zhodni” podtip ~ 60%
DEJAVNIKI, ki VPLIVAJO na POTEK in IZHOD BOLEZNI
Podtip virusa
?različni sevi znotraj istega podtipa?
Količina virusa? Način okužbe?
Gostitelj:
- imunost - starost
- druge lastnosti
PREPREČEVANJE LB in KME Pasterizacija mleka
KME
Nespecifični ukrepi
KME + LB Iztrebljanje klopov Iztrebljanje živali, ki klope gostijo Omejitev gibanja živalim, ki klope gostijo Zmanjšanje izpostavitve klopom Primerna obleka in obutev Uporaba repelentov Čimprejšnje odkritje in odstranitev prisesanega klopa
PREPREČEVANJE LB in KME Preventivno jemanje antibiotikov po vbodu klopa
LB
Zgodnje zdravljenje borelijske okužbe
LB
Cepljenje
KME
KME - PREPREČEVANJE
Specifični ukrepi: • Cepljenje FSME-Immun (Baxter) s formaldehidom inaktiviran, očiščen cel virus adsorbens: aluminijev hidroksid Encepur (Behringwerke AG) cepivo iz inaktiviranega celotnega virusa Ruska cepiva
Cepljenje proti KME
Mrtvo cepivo (inaktiviran virus)
• Odmerek odvisen od starosti <16 let: 0,25ml ≥16 let: 0,5 ml • intramuskularno (deltoidna mišica, anterolateralni del stegna) • lahko sočasno z drugimi cepivi (živimi ali mrtvimi), vendar ne na isto mesto • Sheme cepljenja : bazično poživitveni odmerki na 3 – 5 let
IMUNIZACIJSKE SHEME Hitra Osnovno cepljenje 1 2 zaščitna protitelesa Poživitveni odmerki 3
dan 0 14
Klasična Osnovno cepljenje 1 2 3
12 mesecev ~ 3-5 let
Poživitveni odmerki
dan 0 28 42
~
12 mesecev ~ 3-5 let
CENTER ZA NALEZLJIVE BOLEZNI ODDELEK ZA PROGRAM CEPLJENJA Navodila za cepljenje proti KME
Previdnost
avtoimunske bolezni ni dokazov, da bi cepljenje proti KME sprožilo avtoimunost ali poslabšalo potek avtoimunske bolezni prizadetost OŽ (otroci) nosečnost in dojenje uporaba cepiva ni bila ustrezno ocenjena osebe z okvarjeno imunostjo
Neželeni učinki
Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10% Pogosti ≥1% in <10% Redki ≥0,1% in <1% Lokalne težave bolečina bolečnost rdečina oteklina zatrdlina + + + + +
Neželeni učinki
Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10% Pogosti ≥1% Redki ≥0,1% <10% <1% glavobol
+
navzea bruhanje bezgavke mialgije artalgije
+ + + +
utrujenost vročina
+
+
+
FSME-IMMUN je preizkušeno, varno cepivo.
Doslej je bilo uporabljenih že odmerkov cepiva
100 milijonov FSME-IMMUN.
1
Cepivo
FSME-IMMUN po 30 letih uporabe
dokazuje klinično učinkovitost.
2 v praksi Cepivo
FSME-IMMUN
odrasli in otroci
prenašajo.
3
dobro
1. Data on file, Baxter AG.
2. Kunze M. FSME-IMMUN: Successfully protecting against tick-borne encephalitis (TBE) for more than 30 years. Immunogenicity, effectiveness, and safety of FSME-IMMUN. The Vaccine Companion 2010;3:iii-v. 3. Barrett PN, et al. History of TBE vaccines. Vaccine 2003; 21:S41-9.
Cepljenje proti KME
Obstojnost cepiva
30 mesecev
Shranjevanje
v hladilniku (2 – 8 0 C) ne zmrzovati