Transcript Infectiologie 16_02_2011

Un peu
d’infectiologie
16 février 2012 – B. Martha
1
VIH : avez-vous
dépisté
TOUS
vos patients ?
2
Situation 2011 - France

6300 diagnostics en 2010
(7000-8000 contaminations)


Auxquels il faut ajouter
50 000 séropositifs
qui s’ignorent !!
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30% à un stade avancé
= perte de chances
100 000 séropositifs

2/3 d’hommes

Âge moyen 43 ans

85% sont traités

1/3 au stade SIDA
3
Nouvelles séropositivités 2010
Disparités régionales : IdF, DFA (Guyane ++)
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Risque de retard de dépistage

Age > 30-40 ans

Sexe masculin

Nationalité étrangère (Afrique sub-saharienne ++),
en particulier femmes migrantes

Contamination par rapports hétérosexuels

Fait d’être en couple ou d’avoir des enfants
Perte de chances liées au dépistage tardif
Au niveau individuel
Mortalité x 13 les 6 premiers mois
↑ Mortalité les 4 premières années
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Au niveau collectif
Modification des comportements
Réduction contagiosité / ARV
5
Dépistage (HAS 2009)

Un constat : retard et insuffisance de diagnostic



Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6
...malgré 5 millions de tests par an (77 p. 1000 hbts)
Modalités discutées




Recours individuel volontaire
Proposition systématique
Dépistage obligatoire
Détection précoce de symptomatologie
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6
Dépistage (HAS 2009)

Un constat : retard et insuffisance de diagnostic



Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6
...malgré 5 millions de tests par an (77 p. 1000 hbts)
Modalités discutées




Recours individuel volontaire
Proposition systématique
Dépistage obligatoire
Détection précoce de symptomatologie
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Insuffisant
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Dépistage (HAS 2009)

Un constat : retard et insuffisance de diagnostic



Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6
...malgré 5 millions de tests par an (77 p. 1000 hbts)
Modalités discutées




Recours individuel volontaire
Proposition systématique
Dépistage obligatoire
Détection précoce de symptomatologie
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Insuffisant
Inadapté
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Dépistage (HAS 2009)

Un constat : retard et insuffisance de diagnostic



Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6
...malgré 5 millions de tests par an (77 p. 1000 hbts)
Modalités discutées

Recours individuel volontaire

Proposition systématique

Dépistage obligatoire
Détection précoce de symptomatologie

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Insuffisant
Inadapté
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Dépistage universel : comment ?

Une fois

Pour tout sujet de 15 à 70 ans

Indépendamment de la notion de facteur de risque

...ne dispense pas du dépistage ciblé et régulier :






HSH
Habitants des DFA, migrants d’Afrique sub-S., Caraïbes
UDIV
> 1 partenaire sur les 12 derniers mois
Prostitution
Partenaire séropositif
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Tous les ans
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Signes cliniques évocateurs
d’une primo-infection VIH

Sd viral aigu persistant avec polyadénopathie,
manifestations cutanéo-muqueuses et/ou neurologiques :

Fièvre

Myalgies, arthralgies

Amaigrissement

Pharyngite

Éruption maculo-papuleuse

Troubles digestifs

Ulcérations buccales/génitales

Céphalées

Polyadénopathies

Autres signes neuro
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VIH : les antirétroviraux en pratique
12
Cycle viral...
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Cycle viral... ...et traitements
Inhibiteurs de fusion
Anti-CCR5
Inhibiteurs nucléosidiques de
la RT (IN)
Anti-intégrases
Inhibiteurs non nucléosidiques
de la RT (INN)
Anti-protéases
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Analogues nucléosidiques
Inhibiteurs de protéase
Anti-CCR5
Inhibiteurs de fusion
Associations
Inhibiteurs non nucléosidiques
Anti-intégrase
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Edurant
Eviplera
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Analogues nucléos(t)idiques
INRT
Associations
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
Prodrogues (phosphorylation intracellulaire)

Bonne biodisponibilité (repas)

Elimination urinaire

Peu d’interactions

Néphrotoxicité
(Viread, Truvada)

Anémie à l’AZT
(Retrovir, Combivir, Trizivir)

Myopathies à l’AZT
(Retrovir, Combivir, Trizivir)

Hypersensibilité à l’ABC
(Ziagen, Kivexa, Trizivir)

Lipoatrophie périphérique

Neuropathies, cytopathie mitochondriale,..
16
Inhibiteurs non nucléosidiques
INNRT

Longue demi-vie


Edurant
Associations
Eviplera





Attention aux arrêts
Elimination hépatique (CYP 450)
Inducteurs enzymatiques
Interactions
Hépatite aigue
Hypersensibilité
Effets secondaires neuropsy
(Sustiva, Atripla)
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Anti-protéases
Inhibiteurs de protéase

Demi-vie plus brêve

Puissants inhibiteurs du CYP3A4

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Interactions ++

Elimination hépatique

Tb métaboliques

Lipohypertrophie

Dyslipidémie

Résistance à l’insuline

Ictère à bilirubine libre
(Reyataz)

Hépatite
(ritonavir)

Lithiases rénales
(Crixivan, Reyataz)

Inducteur enzymatique
(Aptivus)
18
Les « petites familles »
Anti-intégrase

Grande variabilité d’absorption

Anti-CCR5

Glucurono-conjugaison : peu d’interactions

Réservé aux souches « CCR5 »
Métab. CYP3A4, mais peu d’interactions
Posologie variable


Inhibiteurs de fusion


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...gare au Maalox et autres Gaviscon !
2 injections SC /j
Nodules inflammatoires
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Quelques interactions (...parmi bien d’autres !)












Absorption
(anti-acides, IPP,...)
Statines
/!\ simva, lova, atorva
Anti-arythmiques, β-bloquants, inh. Calciques
Lercanidipine
Clarithromycine (Zeclar®)
Methadone
Anti-convulsivants
Anti-dépresseurs
Contraception
Alfuzosine
Corticoïdes inhalés (fluticasone++)
...
http://www.hiv-druginteractions.org
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Tolérance à court terme

Non spécifiques

Troubles digestifs
Pas de CI au lopéramide, metoclopramide, racecadotril

Asthénie, céphalées, troubles du sommeil...

Hypersensibilité (ABC, INN)

Hépatite aigue (INN, IP) : 12 premières semaines

Troubles neuro-psychiatriques (EFV)
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Tolérance à moyen et long terme

Non spécifique



Asthénie
Sécheresse cutanée
Troubles de la libido

Insuffisance rénale (TDF)

Phospho-calcique



Sd métabolique



DNID
Risque cardiovasculaire
Lipodystrophie


Atrophie : INRT
Hypertrophie : antiprotéases
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Ostéoporose
Ostéonécrose

Neuropathies

Lithiase rénale

Cytopathie
mitochondriale
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Débuter le traitement ?
T CD4
500
350
200
100
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Compartiments
T4
T4
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T4
T4
T4
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T4
Observance
Zone efficace
Risque mutation
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En attendant que le traitement fasse effet...
Prophylaxie des infections opportunistes
200 T4
Pneumocystose
Bactrim
Wellvone
Pentacarinat
100 T4
Toxoplasmose
Bactrim
Malocide + Disulone + folates
MAC
Azadose
CMV ?
Rovalcyte ?
50 T4
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Infections des VAS
Actualisation
Nov 2011
AFSSAPS
SPIP – SPILF – GPIP
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Pourquoi une actualisation ?


Diminution des résistances des « bactéries ORL »

Pneumocoque résistant aux β-lactamines

Strepto A résistant aux macrolides

Haemophilus producteur de β-lactamase
Augmentation des résistances d’E. coli (BLSE)

Largement attribuée à la surconsommation d’AB
dans le cadre des infections des VRH et VRB,
notamment les céphalosporines
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Limiter les céphalosporines...

...aux seules situations où elles sont indispensables

Lien prouvé avec l’apparition de résistance des entérobactéries


Risque x 5 pour les fluoroquinolones

Risque x 10 pour les céphalosporines

Pas de sur risque pour l’amoxicilline
Perte d’intérêt


Pneumocoque de sensibilité intermédiaire à la péni :
les céphalosporines orales sont moins actives que l’amox
Haemophilus β-lactamase en diminution
Place centrale de l’amoxicilline
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Septicémie communautaire à BLSE




Mortalité
8% sous co-amoxi-clav
24% sous céphalosporine
29% sous fluoroquinolone
12% sous penem ou pip-tazo
Rodríguez-Baño - CID 2010
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Septicémie communautaire à BLSE
Rodríguez-Baño - CID 2010
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L’antibiothérapie est proscrite en cas de

Rhinopharyngite
même en cas de sécrétions nasales purulentes ou mucopurulentes

Angine à TDR négatif
ou en l’absence d’utilisation de TDR

Otite congestive de l’enfant


Tympan érythémateux sans bombement
Otite séromuqueuse de l’enfant

Tympan bombé, non inflammatoire, pas de SG
Pas de bénéfice à l’antibiothérapie
(durée des symptômes, taux de complication)
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L’angine à SGA – buts du traitement

Réduire la durée des symptômes
24 h

Réduire les complications loco-régionales
Non prouvé

Réduire le risque de RAA
AB dans les 9 jours
Impact réel : ?

Réduire le risque de GNA

Réduire la contagiosité
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Non prouvé
Portage jusque 4 mois sans ttt
34
L’angine...

...reste virale dans 60 à 90% des cas


(...9 millions de prescriptions !)
En particulier avant 3 ans et chez l’adulte
Mc Isaac
TDR

« Avant 3 ans : inutile (viral) »

Enfant : systématique

Adulte : uniquement si Mc Isaac ≥ 2
•
•
•
•
Fièvre > 38°C
Absence de toux
ADP cervicales sensibles
Atteinte amygdalienne
-1 si âge ≥ 45 ans

Antibiothérapie si TDR positif

Amoxicilline 2g/j (50 mg/kg), 6 jours
(mais pas l’ampicilline : 10 jours)
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L’angine – alternatives thérapeutiques


Allergie pénicilline

Enfant : cefpodoxime 8 mg/kg/j, 5 j

Adulte : cefuroxime-axétil 500 mg/j, 4 j
cefpodoxime 200 mg/j, 5j
cefotiam 400 mg/j, 5 j
CI aux β-lactamines : macrolides en traitement court

Clarithromycine 500 mg/j (15 mg/kg), 5j
25%

Josacine 2 g/j (50 mg/kg), 5j
20%

Azithromycine 500 mg/j (20 mg/kg), 3j

...et pas les autres : traitement long

Pristinamycine : échecs
15%
10%
5%
0%
1999
2002
2003
2009
Résistance SGA aux macrolides
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Angine : n’oubliez pas les « atypiques »

Angines nécrotiques

(Vincent, Ludwig)

Diphtérie

Gonococcique

Syphilitique
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OMA purulente : microbiologie

Pneumocoque (25-40%)



Amox = molécule orale la plus active (posologie adaptée)

Sensibilité inconstante aux céphalosporines orales

Souvent résistants aux macrolides
Haemophilus influenzae (30-40%)





40% de PSDP
Sd otite-conjonctivite
< 20 % de pénicillinase, 5% de modification de la PLP3 (BLNAR)
Naturellement peu sensible aux macrolides
16% résistance au cotrimoxazole en 2009
Branhamella catarrhalis



rôle pathogène discuté
> 90% β-lactamase : résistance à l’amoxicilline
Sensibilité : co-amoxi-clav, C2G et C3G, macrolides et sulfamides
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OMAP : indication des AB
La majorité des otites purulentes guérit spontanément

Enfant < 2 ans

Enfant > 2 ans

AB si tableau bruyant : fièvre élevée, otalgie intense
ou difficulté de compréhension des consignes


Abstention première si symptômes peu bruyants,
réévaluation à 48-72h
Adulte
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OMAP - Antibiothérapie

Amoxicilline



80-90 mg/kg chez l’enfant, 2-3 g/j chez l’adulte
8-10 jours si ≤ 2ans, 5 jours si > 2 ans
Co-amoxi-clav si Sd otite-conjonctivite (H.i.)

Allergie péni : cefpodoxime, cefotiam, cefuroxime

CI β-lact.


Enfant : érythro-sulfafurazole ou cotrimoxazole
Adulte : pristinamycine, cotrimoxazole, levofloxacine
Efficacité moindre
Cefpodoxime
érythro-sulfafurazole
cotrimoxazole
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Plus d’effets indésirables
Co-amoxi-clav
Cefpodoxime
érythro-sulfafurazole
cotrimoxazole
40
Sinusite aigue

La rhinosinusite aigue (virale) comporte volontiers un
mouchage purulent, non synonyme de surinfection


Surinfection bactérienne probable si 2 critères :

Persistance/Augmentation des douleurs à 48h de ttt sympt.

Douleur unilatérale, pulsative, prédominance vespéro-nocturne,
augmentée tête penchée en avant

Augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (unilat++)
Sinusite dentaire en dehors de tout contexte viral
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Sinusite de l’adulte
Symptômes bilatéraux
Diffus
Modérés
Rhinorrhée séreuse ou puriforme
Traitement symptomatique
Echec ttt symptomatique
Complication
Sinusite dentaire
Sinusite non maxillaire
Antibiothérapie
Symptômes plus brefs et moins forts
Moins de complications ?
Pas de bénéfice sur risque sinusite chronique
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Sinusite - traitement

En retraite : C1G, Cefixime (OROKEN®), macrolides

Sinusite maxillaire : Amoxicilline 2-3g/j, 7-10 j


Allergie péni : cefuroxime, cefotiam, cefpodoxime : 5 j
Allergie β-lact : pristinamycine 4 j, telithromycine 5j

Sinusite maxillaire dentaire : co-amoxi-clav

Sinusite non maxillaire : co-amoxi-clav ou FQAP*

Echec : co-amoxi-clav ou FQAP*
* Réserver aux situations sévères
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Amoxicilline en 1ère intention*
*sauf Sd otite-conjonctivite, sinusite dentaire, sinusite non-maxillaire : co-amoxi-clav
Alternatives
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En vrac :
vos coups
de fil
47

Germaine est-elle
symptomatique ?

Germaine peut-elle attendre
le résultat de l’ECBU ?

Germaine se retient-elle ?

Germaine vide-t-elle bien sa
vessie ?

Germaine a-t-elle une
lithiase urinaire ?

Germaine veut-elle voir
un (bel) urologue ?
« Germaine a 82 ans,
elle n’arrête pas
de me faire des cystites
J’avais un coli résistant
que j’ai traité
par Furadantine,
mais ça recommence déjà
Je mets quoi ? »
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
« J’ai fait un prélèvement :
Ces prélèvements dits
« superficiels »

Escarres

Plaies chroniques
du Proteus,

Orifices de stomie
un Staph,

...
J’ai un pyo,
des cafards,
La nature ayant horreur du vide...
et une étoile de mer
...

Soins locaux
J’en fais quoi ? »

Si prélèvement,
nettoyage préalable
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Pour éviter les tracas :
« Elle a eu une morsure
de tique il y a 2 mois
J’ai fait la sérologie

Pas de sérologie sans
symptôme

Pas de sérologie si ECM

Pas de sérologie après
traitement

Sérologie positive :
confirmer par Western Blot
de Lyme :
j’ai des IgG à 17,4
et des IgM à 1,2
J’en fais quoi ? »
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50
René a une prothèse
d’épaule flambant neuve
Sauvetage de prothèse
en 3 étapes
1. Allo le chirurgien ?
Mais il présente
au 10e jour
une inflammation
de sa cicatrice
Il vient vous voir,
vous sortez votre
ordonnancier,
2. Lavage chirurgical
3. Antibiotiques IV
...dans les 3 premières semaines
(après, c’est « biofilm » !)
Importance de la documentation
C’est la première
et dernière chance
pour sauver sa prothèse !
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Grippe : c’est parti
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Grippe : c’est parti
B. MARTHA - 16 février 2012
53
Le mot de la fin...
Pour échapper à
l’abominable serveur vocal
03.85.91.00.49/51/52
B. MARTHA - 16 février 2012
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