Transcript Förbättringsarbete ST 140925

Att omsätta idéer i handling
- metoder för förbättringsarbete
25 september 2014
Örjan Dalgard
Donald Berwick, VD IHI
”Varje system är perfekt
designat för att uppnå exakt
de resultat det gör”
Systematiskt kvalitetsarbete i LiÖ
Genombrott Öppen mottagning
Kvalitetsregister
Öppna jämförelser
Processkartläggningar Vårdgaranti
Kvalitetscirklar
Kvalitet till
er tjänst
OG
TQM
Bättre landsting
1985
1990
Lean
USK
1995
Balanserat styrkort
Vårdprocessprogram
Patientsäkerhet
Processorientering
2000
?
Kapacitetsplanering
2005
2012
2015
Förbättringskunskap
Består av teorier, metoder och verktyg
som kan användas för att lyckas med
förändringsarbete som leder till utveckling
och hållbara förbättringar av
verksamheter och arbetssätt, liksom för
att få fram nytänkande och innovationer.
• Systemförståelse
• Metoder att mäta resultat
• Ledarskap och metoder för
förändringsarbete
• Förändringspsykologi
Kunskaper för utveckling
Professionell kunskap
Förbättringskunskap
Ämneskunskap
System
Variation
Personliga färdigheter
Förändringspsykologi
Värderingar och etik
Förbättring av
diagnos, behandling
och omvårdnad
Lärandestyrt förändringsarbete
+
Förbättring av
processer och system
i hälso- och sjukvården
Ökat värde för dem vården finns till för
Källa: Socialstyrelsens skrift God Vård
7
Bemöta ökade behov - tre
alternativ
• Öka intäkterna
Skatter
Egenfinansiering
• Minska utbudet
Avstå dyra behandlingar
Större krav på patienten
Selektering
• Använd befintliga resurser smartare
Målbild 2015
Lean och
produktionsplanering
Ständiga förbättringar
Skapa
Flöde
Patientfokus
Få fungerande flöden
genom att koppla ihop
aktiviteter
Jämna ut
arbetsbelastningen
Rätt ifrån
mig
Reagera direkt vid fel
och eliminera orsaken
Eliminera slöseri
Lita på standarder
Ledarskap och Medarbetarskap
Synliggöra
Patientfokus
En lean verksamhet arbetar med:
•
•
•
•
•
Att ha kunskap om och förståelse för patientens hela
behov (säkerhet, tillgänglighet, kvalitet, bemötande…)
Kontinuerlig mätning och kommunikation av
patienttillfredsställelsen.
Att formulera patientens behov/önskemål som mål för
verksamheten och styra efter det.
Organisering av arbetet efter typer av
uppgifter/diagnoser eller tjänster. Uppdelning av enkla
och komplexa fall/flöden.
Organisering i tvärprofessionella team.
Bikupa
Diskutera vad
patientfokus
kan innebära i era verksamheter.
Skapa flöde
Så här är vi organiserade!
Så här arbetar vi med patienten!
Person med
vårdbehov
Person med
tillfredsställt
vårdbehov
Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet
Resursoptimering
= att utnyttja resurser
Fokus på resurser/funktioner
Organiserar sig i delar
Målet är hög beläggning
Flödesoptimering
= att tillgodose behov
Fokus på kunden/ärendet
Organiserat utifrån helheten
Målet är att tillgodose behov
Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet
Niklas Modig
Resurseffektivitet
Flödeseffektivitet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lång genomloppstid - väntan
Många ärenden igång
samtidigt
Många överlämningar
Olika arbetssätt/funktioner
Dålig överblick
Glömmer
Kvalitetsbrist
Svårhanterligt
Suboptimering
•
Kort genomloppstid
Få ärenden igång samtidigt
Få/inga överlämningar
Gemensam
process/arbetssätt
Ser helheten
Kundfokus
Lätthanterligt
Överskådligt
Ej fullt resursnyttjande
Skapa flöde
En lean verksamhet arbetar med:
• Tvärfunktionell ledning (processledare) med
befogenheter för hela processen. Sidledsansvar.
• Organisering så att det blir så få ansvarsbyten som
möjligt.
• Att systematiskt förbättra flöde i processerna.
• Att ta bort väntetider och undvika att gasa och bromsa
i processerna.
• Förstå takten.
• Samordna aktiviteter i flödet, inom och mellan enheter.
Skapa flöde i medarbetarnas arbete
Exempel på när det inte är bra flöde:
• Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 – 3,5 tim/dag för en
sjuksköterska
• Hela teamet inklusive patienten väntar på operatören ca 20 min varje morgon
• Vänta på provsvar (vävnadsprover) - 19 dgr i
genomsnitt
• Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen
(telefonsamtal, sökningar, frågor, mm)
• Bytestider på operation - 90 min
• Det akuta flödet slår sönder det elektiva, gemensamma
Källa Magnus Lord,
resurser
USiL
Bikupa
Diskutera vad skapa flöde
kan innebära i era verksamheter.
Ständiga förbättringar
Skapa
Flöde
Patientfokus
Få fungerande flöden
genom att koppla ihop
aktiviteter
Jämna ut
arbetsbelastningen
Rätt ifrån
mig
Reagera direkt vid fel
och eliminera orsaken
Eliminera slöseri
Lita på standarder
Ledarskap och Medarbetarskap
Synliggöra
Fel i verksamheten
Det finns 2 förhållningssätt till fel
”fel kan inte undvikas”
”fel kan förhindras”
Människor gör självklart fel då och då, men varje fel kan
reduceras och minimeras!
Orsakerna till fel kan vara många…
•
•
•
•
Ouppmärksamhet, distraktion
Bristande koncentration, glömska
Missförstånd
Brister/fel i standarder eller
instruktioner
• Långsamhet, försenad reaktion på
signal
• Felbedömning
• Bristande erfarenhet, nybörjarfel
• Överraskningar
• Medvetna regelbrott, sabotage
Rätt från mig
Exempel på när det blir fel:
• Remisserna skickas tillbaka då de är ofullständiga –
15%
• Vårdrelaterad infektion – 11%
• Operationer stryks med kort varsel - 10%
• Fel medicinering på en vårdavdelning (medicin/dos/tid)
– 10-20%
• Patienter som inte kan komma på den kallade tiden –
40%
• Ofullständiga/felaktiga remisser till livmodershalscancer
– 80%
• Andel patienter som inte får en korrekt
läkemedelsberättelse – 94%Källa Magnus Lord, USiL
Rotorsaker - 5 varför
• Teknik för rotorsaksanalys – gå till botten med
problemet/avvikelsen.
• Funkar bara på specifika problem
• Se problem och avvikelser som ”godis” och slösa inte
bort dem genom att bara lösa dem.
• OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna
5 Varför- INTE 5 Vem
Rätt från mig
En lean verksamhet arbetar med:
•
•
•
•
•
Rutiner och system för att identifiera, mäta och rätta till
fel i processerna.
Att identifiera orsaker till fel för att lära sig avvikelsehantering.
Avsändarkontroll i stället för mottagarkontroll vid
nödvändiga ansvarsbyten.
Att synliggöra uppkomna fel för att förebygga att de
uppträder igen.
Frågar 5 ”Varför” och inte 5 ”Vem”. Se avvikelser som
bränsle till förbättringsarbetet.
http://www.youtube.com/watch?v=
5sFd5Vc_Rlo
Bikupa
Diskutera vad rätt från mig
kan innebära i era verksamheter.
Planering av förbättringsarbete
Förbättringsarbete
• Identifiera problemet
- vad? för vem?
- vad är målet/visionen?
• Analys
- kartläggning av nuläget
- förslag på åtgärder
• Genomförande
- testa och mäta
- införa
Befintlig data
Från system
• Tex. VDL, CI, Synergi,
• Kvalitetsregister
Annat
• Processkartläggningar, händelse- och riskanalyser
• PM, rapporter etc.
• Extern information
• Evidens
Samla nya data
• Pinnstatistik
• Tidtagning
• Journalgranskning
• Observationer
• Enkäter
• Intervjuer
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
A
P
S
D
test!
Vad vill vi åstadkomma med förändringen?
• För vem gör vi detta och vad ska uppnås?
• Mål uttryckt i tydliga termer - kort och koncist!
• Skapa förväntningar - små förbättringar eller
genombrott?
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
SMARTA mål
Specifika
Det ska vara tydligt vad som ska uppnås
Faktiskt tal, öka, minska (undvik allmänna ord
som ”ta tillvara”, ”tillgodose”)
Mätbara
Det som går att mäta blir gjort
För att veta om det går i rätt riktning
Accepterade Involvera de som ska uppfylla målen
Det krävs vilja till förändring
Realistiska
Finns det förutsättningar att nå målen?
Vi måste kunna påverka
Tidsatta
Uppföljning av tidsramarna är en viktig del av
målstyrningen. Skapar förändringstryck
Användbara Hjälp i det löpande arbetet
Mål - exempel
• Alla (100 %) som söker vård och har behov
av läkarbesök ska erbjudas detta inom sju
dagar från kontakttillfället. Målet ska vara
uppnått 2013-12-15.
Bra uttryckt mål
Modell för förbättringsarbete
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
A
P
S
D
test!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
• Vilka faktorer kan påverkas? Vad ska mätas? Vilka mätetal
kan vi använda?
• Hur ser dessa faktorer/mätetal ut i dagsläget?
• Mått behövs för lärande - hur gick testen? Fungerade
förändringsidén?
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
Mäta väntetider
Exempel
• Tid från att remiss skickas till patienten träffar läkaren,
sjukgymnasten, dietisten etc
• Tid att vänta på någon innan ronden, behandlingen,
mötet etc kan börja
• Tid som går åt för att vänta på saknad vara,
journalanteckning, provsvar etc
• Tid i väntrummet före besök
Att mäta i ett förbättringstest
 Avgränsa (mät under en dag, en vecka
osv)
 Om möjligt använd bara ett mätetal
 Tillräckligt med data, varken mer eller
mindre
 Riktlinjer om hur mätningen skall gå till –
vem gör vad
 Hur ska resultaten sammanställas och
analyseras?
Förbättring?
Svaret på frågan är HELT avgörande för hur mätningarna ska göras!
Modell för förbättringsarbete
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
A
P
S
D
test!
Vilka förändringar kan vi göra som kan
resultera i förbättringar?
• Vilka förändringsidéer är mest lovande för vår
verksamhet?
• Idékällor: kartläggning av egna processer, kreativt
tänkande, beprövade idéer och erfarenheter från
andra.…
• Kreativitet - tänk utanför vardagen
Vad vill vi åstadkomma?
mål!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
mått!
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
idéer!
Analysverktyg
•
•
•
•
Värdeflödesanalys och slöserianalys
5 Varför
Fiskbensdiagram – orsaksanalys
Spagettidiagram
Vad är en process?
•
•
En väldefinierad serie aktiviteter som är
beroende av varandra, som upprepas och skapar
värde för ”någon”
Har en tydlig start och ett tydligt slut
Aktivitet
1
Aktivitet
2
Aktivitet
3
Värde
Behov
Olika typer av processer/flöden
Lab, röntgen
Patientmottagning
Vårdavdelning
Xxx
Personal
Lokaler
Jour
Ekonomi
Versamhetsutveckling
IT system
Säkerhet
Värdeflödesanalys
• Få överblick och förståelse för processen
• Analysera existerande arbetssätt
• Hitta förbättringsområden och reducera slöserier
Tre typer av aktiviteter
• Värdeskapande
• Nödvändiga
• Icke-värdeskapande
Värdeskapande
Nödvändiga
men inte värdeskapande
aktiviteter
Inte värdeskapande
aktiviteter
Olika slöserier
Bild från IVF
58
13-Apr-15
Bikupa
Diskutera med din granne:
Har ni sett exempel på flöden som behöver
förbättras, antingen inom en klinik/vårdcentral
eller mellan kliniker?
Beskriv och berätta!
Orsaksanalys - 5 varför
Hjälpmedel för rotorsaksanalys – gå till
botten med problemet (avvikelsen)
•
Varför? – Svar – Varför? – Svar….. (5 gånger)
•
OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna
(Fem Varför- inte Fem Vem)
Operationsteamet väntar.
SLÖSERI
Varför?
Operatör kommer i snitt 8 minuter efter
att resten av teamet är klara med
förberedelser för operation
Varför?
Sökning görs så sent att operatör hinner
inte vara på plats i tid
Varför?
Operationssjuksköterskan vill inte att
operatör ska behöva vänta
Varför?
Finns inget principbeslut/standard
Rotorsak
Diskutera principer och skapa
regler/standards för hela teamet
Åtgärd
Övning Hitta rotorsaken – 5 varför
Problem
Varför?
Varför?
Varför?
Varför?
Varför?
Åtgärd!
Operationer
kommer inte
igång på utsatt
tid
Operationsteamet väntar
Operatör
kommer i snitt
8 minuter efter
att resten av
teamet är klara
med förberedelser för
operation
Sökning görs
så sent att
operatör inte
hinner vara på
plats i tid
Operationssjuksköterskan
vill inte att
operatör ska
behöva vänta
Finns inget
principbeslut/
standard
Diskutera
principer och
skapa regler/
standarder
för hela
teamet
1
2
E
x
e
m
p
e
l
Att göra ett fiskbensdiagram
• Definiera ett tydlig problem (verkan),
skriv problemet vid pilspetsen
• Rita ut (fem) fiskben. Fiskbenen utgörs ofta
av fem M: Människa, Maskin, Metod, Material
och Miljö
• Sök så många orsaker som möjligt till
problemet/verkan. Sortera under respektive
fiskben. Varför? Finns samband?
• Finns det förbättringsmöjligheter?
Orsak-verkandiagram
”fiskbensdiagram”
Kategori
Kategori
Kategori
Orsak Orsak
Orsak
Orsak
Problem
Önskat resultat
Kategori
Kategori
Kategori
Exempel på kategorier
Arbetsmetod/
arbetssätt
Patient
Vårdgivaren/
personal
Organisation
Fiskbensdiagram
Metod
Patient
Ej konsensus
Föräldrarna samverkar ej
Inaktuella PM
Ospecif ika
behandlingsindikationer
Sv årbedömd
diagnos
Instruktion saknas
Introduktion
av läkare
Oklara
rutiner
Kunskapsbrist
Ansv arsf ördelning
Bristande kommunikation
Tidsbrist
Konkurrerande arbetsuppgifter
Lång v äntan
Organisation
Allmänt ty ckande
Lågprioriterade
arbetsuppgif ter
Vårdgivaren
Pedagogiska
problem
Barnet samverkar ej
Brist i
omhänderatagandet
av barn med
kräkningar och diarré
Orutinerade
läkare
Orutinerad
personal
Ej konsensus
Barn- och
ungdomsmedicinska
kliniken
Danderyds sjukhus 1996
Spaghettidiagram
”Karta” som visar produktens
och/eller medarbetarnas rörelser.
Bra utgångspunkt för besparing av
onödigt ”spring” och transporter av
olika slag.
PDSA-hjulet
•
•
•
•
Planera
Göra
Studera
Agera
Planera
• Vad är syftet med testet?
• Hypoteser - Vad tror vi kommer att
hända?
• Planera detaljer
- Vem gör vad, när, var och hur?
Agera
Studera
Planera
Gör
Gör
• Genomföra testet
• Dokumentera problem och
oförutsedda observationer
• Göra mätningar
• Börja analysera insamlade data
Agera Planera
Studera
Gör
Studera
• Slutföra analys av insamlade data
• Jämföra resultaten med våra
förutsägelser/hypoteser
• Summera slutsatser
- Vad lärde vi oss?
Agera
Studera
Planera
Gör
Agera / Lär
• Införa förändringar som uppfyller
målen
• Vilka förändringar - modifieringar
bör göras
• Vad kan föras vidare till nästa
testcykel?
- Vad är syftet med nästa testcykel?
Agera
Planera
Studera Gör
- Vad kommer att hända?
Flera testcykler och tester –
genombrott!?
• Korta tester i liten skala
• Flera tester parallellt
• Relevanta mått för respektive test – kontinuerligt
mäta mot målet
• Uppföljning – vilka förändringsidéer är mest lovande
hos oss?
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
Avslutningsvis
•
•
•
•
•
Ledningen måste vara med
Räkna med reaktioner bland medarbetare
Förankra
Förändringar kan ta tid
Tänk på hela processen