Transcript Probabilità Clinica

Medicina Interna:
futuro e prospettive
18 Giugno 2011
Ospedale San
Giovanni di Dio .
Firenze
La semeiotica classica,
la semeiotica
strumentale: ciò che
dobbiamo conservare,
ciò che dobbiamo
lasciare.
Raffaele Laureano
Caso clinico
Donna di 78 anni .Buona salute. Non patologie rilevanti salvo
ipertensione arteriosa in terapia con Doxazosina
Il 8/3/2011 viene ricoverata ed operata per
isteroannessectomia per Ca infiltrante la portio.
In fase post operatoria oliguria trattata con incremento della
idratazione. Viene dimessa il 15/3/2011 e segnalato gemizio di
liquido sieroso dalla ferita chirurgica .
Controllo ginecol. 23/3: sutura in ordine; drenaggio di modica
quantità di siero. Viene medicata. Invitata a incrementare la
deambulazione per modici edemi pretibiali.
Il 25/3 accede nuovamente all’ambulatorio ginecologico e
viene inviata al DEA .
EO addome dolente e dolorabilità in sede di ferita chirurgica,
disteso, con fuoriuscita di abbondante liquido dalla ferita;
PA 140/70 fc 78/R, Temp. 36
ECO FAST: abbondante ascite ; colecisti distesa con fango
biliare. Raccolta sierosa della ferita. Vescica depleta.
Vis. Ginecol: sutura ben adesa, presenta solo piccola diastasi
da cui sgorga liquido citrino chiaro (sieroma). Si consiglia
Impacchi caldo umidi.
ESAMI:
EGA
Creatinina 3,13
GR 3.230.000
Hb 9,5
GB 12,700
pH=7,48, PCO2=32, PaO2=111 HCO3=25,5
Applicato sacchetto di raccolta in sede di ferita
Ricoverata in Medicina Interna con la
seguente diagnosi:
Insufficienza renale acuta a probabile genesi
prerenale in paziente con versamento
ascitico ed esteso sieroma addominale in
recente intervento per carcinoma squamoso
infiltrante la portio
In medicina:
abbondante liquido giallo citrino nel sacchetto.
DOLORE Addominale; Non altri rilievi .
Peristalsi presente. Alvo aperto a gas
CHIESTI: EGA VENOSO; esami ematici.
ECO ADDOME .
TERAPIA: Albumina, Furosemide, liquidi, antibiotici
Si recuperano esami del 9 marzo:
Creatinina 0,82; Hb 10,3
Si approfondisce l’anamnesi: non storia di
epatopatia; Il figlio riferisce diuresi contratta e
edemi declivi da alcuni gg.
Ascite a rapida insorgenza
Dolore addominale diffuso (> in sede di
ferita chir. ; deiescenza con abbondante
liquido sieroso)
Diuresi Contratta con Creatinina elevata
(normale 15 gg prima). Modici edemi
ASCITE
declivi, OLIGURIA E INSUFFICIENZA RENALE
NO febbre
RECENTE INTERVENTO CHIR. Add.
Normale Pressione arteriosa
Non reperti cardio-polmonari patologici
Normale equilibrio acido base ed elettroliti
La IR è prerenale ? NO IPOTENSIONE/SHOCK, NO
FEBBRE. NO SEPSI . NO DISIDRATAZIONE;
Ostruttiva? RENI NORMALI; NO IDRONEFROSI;
Secondaria alla rapida ascite con conseguenze
emodinamiche e renali (s. epatorenale?)
E l’ascite ? è dovuta a epatopatia (cirrosi misconosciuta
scompensata acutamente (dall’intervento ? Tempi
compatibili ?)
NO EPATOPATIA. ANAMNESI NEGATIVA
DECORSO INUSUALE (rapido); ESAMI NORMALI salvo
Creatininemia; lieve ipoalbuminemia; PCR lievemente
elevata; Urine : alb 100 mg, GR 1100; Leuoc 450; cristalli;
alcuni cilindri
26/3
DECORSO
DOLORE ADDOMINALE DIFFUSO
ECO ADDOME CONTROLLO : ASCITE, RENI OK,
NO IDRONEFROSI. NON ALTRI RILIEVI
DIURESI : 400 IN 24 ORE + 700 DI PERDITA
DAL DRENAGGIO. CREATININA 4,1
DOLORE ADD. E DISTENSIONE INGRAVESCENTE
NECESSITA DI ANTIDOLORIFICI
CONSULTO CHIRURGICO
rettoclisi + sonda rettale
PARACENTESI : LDH 108, Prot. 0,5, Amilasi 8, Leucociti 0,690
27/3 TC Add. Diretta:
EPATOPATIA CRONICA !!! (fegato ridotto a profili bozzuti
come per epatopatia in evoluzione cirrotica anche in
confronto con indagine del 14/2).
Distensione meteorica del colon senza livelli; coprostasi al
sigma-retto; non alterazioni anse né tumefazioni pelviche
paracentesi evacuativa con netto ma transitorio
miglioramento dei sintomi
IPOTESI DIAGNOSTICHE ALTERNATIVE
TROMBOSI PORTALE ?
ALTRA PATOLOGIA ADDOMINALE ? : perforazione Peritonite, pancreatite, ischemia intestinale, neoplasia
Non peritonismo; Liquido ascitico giallo citrino; NON sangue.
Verificare retroperitoneo (raccolte / spandimenti)
28/3
Tc ADDOME DIRETTA URG (controllo)
NORMALE RETROPERITONEO (NO RACCOLTE)
ASCITE DIFFUSA. NO ALTERAZIONI PORTALI
NO IDRONEFROSI. NO EPATOPATIA. NO ALTERAZIONI VASCOLARI
PORTALI O RENALI. NO PATOLOGIE INTESTINALI
NB : TC SOLO DIRETTA : Viene suggerito di valutare di
ripetere esame con mdc + eventuale angiografia
Prosegue idratazione + furosemide
RAPIDO NUOVO INCREMENTO DELL’ASCITE dopo la
riduzione transitoria a seguito di paracentesi.
PERSISTE RELATIVA OLIGURIA (DIURESI 900 CC) + 800
cc dren.
CREATININA 4,1 - 4,7 - 5,1. Azoto 152
Dobbiamo considerare Dialisi ??? Anche per mdc ???
29/3 PARACENTESI CON DOSAGGIO AZOTO E
CREATININA SU LIQUIDO ASCITICO
CREATININA 11 (ematica 6) Azoto 186
Uroperitoneo
Il quadro viene confermato da cistoscopia +
ureteropielografia con spandimento bilaterale in
peritoneo; drenaggio completo ascite e
posizionamento pig tail bilaterale.
Creatinina 30/3 0,82, Azoto 96
All’intervento vengono anteriorizzati gli ureteri e in questo caso, lesionati, diffondono in
peritoneo.
Forzando la diuresi, in parte mantenuta anche per via naturale, si incrementava
l’uroperitoneo; il riassorbimento determinava l’ipercreatininemia. Normale funzione emuntoria
renale. Normale il fegato. No ipertensione portale.
GLI ELEMENTI CLINICI SONO STATI RILEVANTI
AI FINI DIAGNOSTICI
ANAMNESI:
CONTRAZIONE DIURESI E EDEMI CHE HANNO
PRECEDUTO IL QUADRO CONCLAMATO
ASSENZA DI PATOLOGIA EPATICA E DECORSO
INUSUALE DELL’ASCITE
DECORSO CLINICO ANCHE IN RISPOSTA ALLA
TERAPIA
ASSENZA DI FRANCA PERITONITE O DI ELEMENTI
A SOSTEGNO DI ALTRA PATOLOGIA ( FEBBRE ….)
DOLORE ADDOMINALE (FATTORE CONFONDENTE
LA RECENTE CICATRICE CHIRURGICA)
ELEMENTI DI RIFLESSIONE SUL CASO
LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE HA PERMESSO
DI INDEBOLIRE (NON DI ESCLUDERE DEL TUTTO)
ALCUNE IPOTESI MA NON DI DEFINIRE LA DIAGNOSI
IN UNA FASE E’ STATA ADDIRITTURA FUORVIANTE
(PER ALTRO IN CONTRADDIZIONE CON LA CLINICA)
IL LABORATORIO ( E LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI)
SONO DI AIUTO SOLO SE GUIDATE DALLA CLINICA
E SEMPRE SE CONCORDI CON QUESTA
Criteri per la definizione di Scompenso
Cardiaco
1. Sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo
+
2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo
+
3. Risposta alla terapia adeguata
Per la diagnosi sono indispensabili i criteri 1 e 2.
Il solo criterio 3 non è sufficiente
Diagnosi EP: Score di Wells
• SCORE > 6 → Alta probabilità di EP
• SCORE 2-6 → Moderata probabilità di EP
• SCORE < 2 → Bassa probabilità di EP
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic
imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency
department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98
D-DIMER TEST
Palareti G. IJLaM, Vol. 1, N. 1, 2005
23
D-D e probabilità clinica per diagnosi di TEV
Fancher T.L. BMJ 2004;329:821
24
Ecocolordoppler Vascolare : CUS
, B- mode ,
color e power doppler
Sensibilità 94% Specificità 94%
25
Integrated strategies for the diagnosis of Venous
Thromboembolism
P.S.Wells
JTH 2007, 5(Suppl 1) : 41-50
 Le strategie integrate applicano il teorema di Bayes o della
probabilità a posteriori
 Iter diagnostico integra strategie per escludere e per
confermare il TEV
26
Diagnosi di TVP - Algoritmo
D-dimero
Negativo
STRATEGIA DIAGNOSTICA BASATA SULLA CLINICA
Zierler K. B. Circulation 2004
27
Embolia Polmonare : Geneva Score
Wichi J et al Arch Int Med 2001
28
EP : Geneva score rivisitato
 Età > 65 anni
1 punto
 Pregressa TVP o EP
3 punti
 Chirurgia
o frattura
entro 1 mese
2 punti
STRATEGIA
DIAGNOSTICA
BASATA SULLA CLINICA
 Cancro attivo
2 punti
 Dolore di un arto
3 punti
 Emottisi
2 punti
 Frequenza cardiaca compresa fra 75 e 94 battiti / min
3 punti
 Frequenza Cardiaca
= > 95 battiti /min
5 punti
Dolore ad un arto alla palpazione della vena ed edema unilaterale
4 punti
NECESSITA’ DI METODOLOGIA SCIENTIFICA

Probabilità Clinica : Bassa 0-3 ; Intermedia 4-10 ; Alta > = 11
29
Teorema di Bayes in medicina
Probabilità
a priori
sensibilità x prevalenza
P(M+/T+)=
sens. x preval +(1-specificità) x (1prevalenza)
Teorema
di Bayes
Nuova
informazione
test
Probabilità
a posteriori
Approccio Bayesiano alla diagnosi
Calcola la probabilità dell’esistenza di
una malattia, allorché note le frequenze dei
sintomi e dei segni clinici, in soggetti malati
e nella popolazione sana.
Se un test diagnostico dà un risultato
positivo o negativo, la probabilità che
il paziente abbia o meno la malattia non dipende solo dalla
sensibilità e specificità del test, ma anche dalla probabilità che la
malattia sia presente o meno.
la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore
soglia che consente, pur classificando un certo numero di sani
come malati (falsi positivi), di classificare tutti i malati come tali:
abbiamo privilegiato la sensibilità del test, a scapito della sua
specificità.
la distinzione tra sani e malati è stata fatta
impiegando un valore soglia che consente,
pur classificando un certo numero di malati
come sani (falsi negativi), di classificare tutti i
sani come tali: abbiamo privilegiato la
specificità del test, a scapito della sua
sensibilità.
la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un
valore soglia che rappresenta un compromesso tra le due
scelte precedenti. In particolare il valore soglia presescelto
è quello che contemporaneamente massimizza i pazienti
classificati correttamente (veri negativi VN e veri positivi VP)
e minimizza i pazienti classificati in modo errato (falsi
negativi FN e falsi positivi FP).
→ VP / (VP+FN) = sensibilità (positività del test nei malati);
→ VN / (VN+FP) = specificità (negatività del test nei sani);
→ (VP+FN) / (VP+FN+FP+VN) = prevalenza (numero dei malati);
→ (VP / (VP+FP) = valore predittivo del test positivo (probabilità di
essere malato se il test è positivo);
→ VN / (VN+FN) = valore predittivo del test negativo (probabilità di
essere sano se il test è negativo).
Specificità, Sensibilità, Prevalenza
 La bassa prevalenza richiede un test ad alta sensibilità per
escludere la patologia
 La elevata prevalenza richiede test ad alta specificità per
confermare la patologia
Sensibilità : capacità di essere positivo in presenza di
malattia (percentuale dei veri positivi )
Specificità : capacità di essere negativo in assenza di malattia
(percentuale dei veri negativi)
VPP e VPN: esprime il grado di certezza con cui , di fronte a
un esito negativo si può escludere la presenza della patologia
o, in presenza di un esito positivo , si può affermare la
presenza della patologia.
36
Sensib Speci Preva Valore predittivo
ilità
ficità lenza del test positivo
Valore predittivo
del test negativo
1,000
1,000 0,003 1,000
1,000
1,000
0,999 0,003 0,751
1,000
1,000
0,990 0,003 0,231
1,000
1,000
0,900 0,003 0,029
1,000
E’ stato messo a punto un nuovo test per la diagnosi prenatale per una malattia con
prevalenza di 3 su mille neonati. Il test ha una sensibilità del 100%. Per la specificità del
test, che è pari al 99,5% ; limiti di confidenza da 99,0% a 99,9%. Quale è il grado di
incertezza che può essere attribuito al valore predittivo del test positivo? La risposta può
essere ricavata dalla seguente tabella, nella quale il valore predittivo del test positivo è
stato calcolato per i due valori di specificità (99,9 e 99,0%) che rappresentano i limiti
superiore e inferiore dell’incertezza all’interno dei quali si colloca il valore di specificità del
99,5%.
Come
si vedetre
se, atipi
fronte
una specificitàle
(stimata)
“Ci sono
di dimenzogne:
bugie,delle99,5%, la
specificità “vera” fosse del 99,9% il valore predittivo del test
bugie
sfrontate,
e
le
statistiche.”
positivo sarebbe del 75,1%, mentre se la specificità “vera” fosse
(MarkdelTwain)
del 99,0% il valore predittivo del test positivo sarebbe
23,1%.
Particolarmente interessante al nostro scopo il fatto che una
misura che ha una incertezza originaria che va dal 99,0% al
99,9%, quindi di circa una parte su cento, porta a una
conclusione (il valore predittivo del test positivo) con una
incertezza che va dal 23,1% al 75,1%, che è oltre 50 volte
l’incertezza iniziale!
NON TUTTO CIO’ CHE PUO’ ESSERE CONTATO,
CONTA.
NON TUTTO CIO’ CHE CONTA PUO’ ESSERE
CONTATO
MA
“Ciò che gli uomini vogliono realmente
non è la conoscenza, ma la certezza.”
(Bertrand Russell)
Al mondo di sicuro ci sono solo la morte e le
tasse.”
(Benjamin Franklin)
E in medicina ?
L’ EBM
@
Given the rising costs of health care, the rational use
of resources is a necessity. Evidence-based
medicine assists physicians in providing the right
care to the right patient at the right time. Familiarity
with scientific literature and clinical experience are
also important in decision making.
Janis M. Miyasaki, Neurologic Clinics - Volume 28, Issue 2 (2010)
Dopo il Metodo Bayesiano LA METODOLOGIA
CLINICA si arricchisce della forza delle prove;
E su queste si basano le Linee Guida che aiutano
nelle situazioni complesse ed utilizzano algoritmi
decisionali.
MA ::::
Even guidelines that synthesize large
volumes of information do not provide
simple algorithms for each situation. Most
guidelines state that the information does
not replace clinical judgment and decision
making by individual clinicians and their
specific patients. Therefore clinical
judgment remains an essential part of
decision making for patient care.
NB l’EBM nasce nel 1991 con fini didattici e trova grande
utilizzo per aiutare nelle scelte, soprattutto terapeutiche; più
limitato l’uso nella diagnosi
… Al clinico, tuttavia, «resta, e non
dovrebbe rinunciarvi né dovrebbe ritenere
il fatto come qualcosa di secondario, il
compito di inserire quel determinato
reperto nel contesto del malato.
In sostanza, se una tecnica può offrirci la
diagnosi della malattia, soltanto il clinico
può darci la diagnosi del malato.
V. Cagli
Un altro aspetto: uso delle risorse
… per quanto sofisticate, le metodiche diagnostiche …..
frequentemente conducono, per vari motivi, a diagnosi
non precise o persino errate, quando impiegate per
eccesso di entusiasmo oltre i confini del loro dominio
oppure allorché i dati offerti sono accettati come validi,
in modo acritico, anche se contrastanti con i rilievi clinici.
…. l’impossibilità economico-tecnica di una loro
applicazione, non diciamo routinaria, ma su di una
sufficientemente vasta scala, comporta una necessaria
selezione dei pazienti; questa selezione è attuabile
esclusivamente in modo “clinico”, cioè con una corretta
raccolta anamnestica e con un affidabile esame obiettivo
del malato.
Ma che cos’è, davvero, l’occhio clinico? È occhio “logico”, occhio
“magico”, occhio “acritico”, o occhio “fortunato”?
Occorrono cultura e esperienza, flessibilità argomentativa e forza
logica e «la capacità di richiamare alla mente rapidamente anche
aspetti meno frequenti della patologia e di essere stimolati da piccole
sfumature o da particolari quasi impercettibili» (C.SCANDELLARI,
il medico dall’occhio clinico non differisce affatto dal medico
esperto, da un medico cioè che ha sapere, esperienza, fantasia e
logica. L’occhio clinico, pertanto, non esiste, se con esso pensiamo
ad un occhio magico o divinatorio. Esso esiste solo per il medico
presuntuoso o per il paziente impaziente. Fare diagnosi, diceva
Murri, significa riconoscere, ricostruire. E «tutto questo lavoro di
ricostruzione – egli affermava – è opera della ragione …
necessaria, oltre forza logica nella critica, una mente pullulante di
ipotesi: una mente pullulante
D. Antiseri
E l’aspetto umano ?
…. il progresso tecnologico-scientifico ha favorito enormemente
sia la diagnosi che la terapia di molte malattie, ma … le
capacità diagnostiche del medico al letto del malato si sono
inaridite. Sorge così l’attuale crisi del rapporto medico-paziente,
…. Del tutto appropriato è l’aggettivo “desolante” per una
situazione in cui l’uomo progressivamente si è annullato ed il
momento strumentale ha preso il sopravvento su quello
individuale, basato sulla cultura, esperienza ed acume critico del
medico:
avanzamento della tecnologia ma involuzione clinica ed umana.
In altre parole, il progresso tecnologico ha portato con sé il
distacco del medico dal malato, e viceversa, e la
disumanizzazione della Medicina.
Sergio Stagnaro
Certamente sono numerose le cause di
questa innegabile e desolante realtà, la crisi
del rapporto medico-malato, che “nell’attuale
conduzione burocratica dell’assistenza
sanitaria ha perduto le qualità essenziali del
rapporto tradizionale trasformandosi da
relazione interpersonale a relazione
impersonale”
(Casson F.F., Dignità della professione medica, Feder. Med., XXXVII,
936, 1984.)
Permettetemi di aggiungere
La clinica è osservare, ascoltare, toccare ,
ipotizzare, verificare …
prendersi cura …..
Noi ci mettiamo la nostra esperienza, cultura ,
passione e impegno
Dobbiamo prenderci ( e pretendere) il giusto tempo
per stare vicino al malato
“Ce serve ’a Tac e pure ’a Risonanza,
ce vò ’na prova che dà l’evidenza,
ma, sempe, ……parlann’ cu crianza,
ce serve … ’nu Miedeco……
.…che pensa”
Cecco Gambizzato, 2000
che mette ’nsieme ogni informazione,
che nun trascura manco ’nu sospetto
e nun se scorda mai d’ ’a lezione,
ch’ ’a diagnosi se fa… affianco ’o lietto.
Cecco Gambizzato, 2000
“L’importante è non smettere
di farsi delle domande”
(Albert Einstein)
GRAZIE