Transcript cag

Choroba wrzodowa żołądka
oraz dwunastnicy a zakażenie
Helicobacter pylori
Definicja choroby wrzodowej
Zespół zmian miejscowych i
ogólnoustrojowych, których głównym
objawem jest nisza wrzodowa o
stosunkowo dużej nawrotowości.
Owrzodzenie to jest ubytkiem ściany
przekraczającym warstwę mięśniową
błony śluzowej i sięgającym do błony
podśluzowej lub głębiej
Epidemiologia choroby
wrzodowej
1.
2.
3.




Jedna z najczęściej występujących chorób
Około 10 – 15% populacji
Zmienne:
Częstość występowania
Umiejscowienie niszy
Przewaga płci
Występowanie geograficzne
Patogeneza niszy wrzodowej

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Czynniki ochronne:
Błona komórkowa
Odnowa
komórkowa
Śluz
Węglowodany
Ukrwienie
Pasaż treści
pokarmowej

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Czynniki
destrukcyjne:
Kwas solny
Pepsyna
Helicobacter pylori
Żółć
NLPZ – ty i inne
tabletki
Stres
Palenie tytoniu,
wolne rodniki
Najczęstsze przyczyny w
Polsce
1.
2.
3.
4.
Helicobacter pylori
Niesterydowe leki
przeciwzapalne
Nisza wrzodowa stresowa
Hipersekrecja patologiczna
(np. gastrinoma)
Rzadkie powody niszy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hiperkalcemia
Choroba Crohna
Ciało obce
Chłoniak
Rak, rakowiak, mięsak
Marskość wątroby
Niewydolność nerek
Cukrzyca (żołądek)
Choroba trzewna (dwunastnica)
HIV i inne choroby z obniżoną odpornością
3 podstawowe badania
1.


2.
3.
Wywiad
NLPZ – ty i inne leki
Choroby towarzyszące
Diagnostyka infekcji Hp
(najszybciej to Helicotest itp.)
Endoskopia (+ biopsja)
1 leczenie
1/ eradykacja Helicobacter pylori
2/ redukcja HCL:
A/ PPI (inhibitory pompy protonowej):
- pantoprazol (Controloc)
- omeprazol
- lansoprazol
- esomeprazol
- rabeprazol
2 leczenie
B/ H2 – blokery:
- ranitydyna
- famotydyna
- cymetadyna
3/ leki gastroprotekcyjne:
- bizmut koloidalny
- sukralfat
- analogi prostaglandyn (Mizoprostol)
3 leczenie
4/ leczenie uzupełniające:
I – leki prokinetyczne
II – leki uspakajające i
przeciwdepresyjne (działające na
ośrodkowy układ nerwowy)
III – dostępne na żądanie środki
neutralizujące (Malox, Manti itp.)
1 - Helicobacter pylori
- Mikroaerofilna
- Występuje w warstwie śluzu i
podśluzowej błony podśluzowej
przewodu pokarmowego człowieka i
niektórych zwierząt
- Zależność od poziomu socjalno –
ekonomicznego
- Zakażenie przeważnie w dzieciństwie
2 – Helicobacter pylori
- Przenoszenie zakażenia głównie w
rodzinie (matka – dziecko, rodzeństwo)
- Droga oralno – oralna i oralno – fekalna
(woda)
- Narażenie zawodowe
-M=K
- Samoistne ustąpienie infekcji (0,3%
rocznie)
3 – Helicobacter pylori
Polska
Europa
Zachodnia
Częstość
73%
występowan
ia
Wśród < 20 <55%
lat
20 – 40%
W gronie
>25lat
50%
80 – 100%
20%
Helicobacter pylori –
cz.kolonizacja
- produkcja dużej ilości ureazy
- poruszanie się (4 wici)
- produkcja czynników modyfikujących
wydzielanie żołądkowe
- zdolność bakterii do przylegania do błony
śluzowej (receptory nabłonkowe dla
adhezyn bakteryjnych, np. antygen Lewis
b – jeden z determinantów grupy krwi O)
Helicobacter pylori –
cz.przetrwania
-
oporność na fagocytozę
katalaza
dysmutaza nadtlenkowa
ureaza
1-Hp –działanie na błonę śluz.
(1-7)
1/adhezja:
- uwalnianie IL – 8 i GM – CSM przez
komórki nabłonkowe
- zmiany morfologiczne komórek
nabłonkowych
- uwalnianie substancji toksycznych
2/enzymy toksyczne:
- Fosfolipaza A2 i C, hemolizyna, ureaza
2-Hp –działanie na błonę śluz.
(1-7)
3/ cytotoksyna wakuolizująca kodowana przez gen
vacA
4/wyspa patogeniczności cag kodowana przez
regon cag genomu (gen cagA, cagB i cagC):
 Większa patogenność
 Większe prawdopodobieństwo rozwoju wrzodów
 Większy stopień zmian zapalnych i zanikowych
 Silniejsze pobudzanie syntezy inteleukin (Il – 8)
3-Hp –działanie na błonę śluz.
(1-7)
5/ Lipopolisacharydy (LPS):
 Modyfikacja struktury śluzu żołądkowego
 Pobudzanie wydzielania pepsynogenu,
gastryny i Il – 8 przez komórki nabłonkowe
 Mechanizm molekularny (LPS – antygeny
grup krwi Levis x i Levis y na komórkach
okładzinowych
6/ Aktywacja granulocytów obojętnochłonn.:
 Reakcja zapalna
 Stres oksydacyjny (wolne rodniki)
4-Hp –działanie na błonę śluz.
(1-7)
7/ zaburzenie prawidłowego
funkcjonowania żołądka w odpowiedzi
na Hp.:
 Wzrost wydzielania pepsynogenu
 Wzrost wydzielania gastryny (kom. G)
 Wzrost wydzielania somatostatyny
(kom. B)
 Wzrost wydzielania HCl
1- Odpowiedź gospodarza na
Hp.(1-3):
1/ Reakcje nieswoiste (pobudzenie
fagocytów: neutrofilii i makrofagów, a
przez to wzrost enzymów i wolnych
rodników co w efekcie powoduje
uszkodzenie złącz komórkowych)
2/Reakcje swoiste (I – V):
I – humoralna (IgG, IgA, IgM) miejscowa
i ogólna (krew i ślina)
2- Odpowiedź gospodarza na
Hp.(1-3):
II – komórkowa (limfocyty T helper CD4 i
komórki cytotoksyczne CD8)
III – pobudzenie subpopulacji Th1 (produkcja
IL – 2, TNF α; aktywacja makrofagów;
przetrwanie i nasilenie się zapalenia)
IV – pobudzenie subpopulacji Th2: produkcja
przeciwciał i interleukin przeciwzapalnych (IL
– 3, 4, 5, 10)
3- Odpowiedź gospodarza na
Hp.(1-3):
IL – 8:
 Wydzielana przez komórki nabłonkowe i
odpornościowe
 Pobudza rekrutację neutrofili, a przez to
wzrasta ilość wolnych rodników
 Zwiększa przepuszczalność naczyń
 Wydzielanie jej jest istotnie większe u
osób zakażonych szczepami Cag A (+)
1 - Helicobacter pylori a przewlekłe
zapalenie błony śluzowej (1 – 3)
1.
2.
Helicobacter pylori jest
czynnikiem etiologicznym 90%
przewlekłych zapaleń żołądka
U około 20% zakażonych
dochodzi do rozwoju choroby
wrzodowej
2 - Helicobacter pylori a przewlekłe
zapalenie błony śluzowej (1 – 3)

1.
2.
3.
Zapalenie w części
przedodźwiernikowej błony śluzowej
żołądka:
Hipergastrynemia i hiperchlorchydria
Metaplazja żołądkowa dwunastnicy
Zwiększone ryzyko wrzodu
dwunastnicy
3 - Helicobacter pylori a przewlekłe
zapalenie błony śluzowej (1 – 3)

1.
2.
3.
4.
5.
Postęp zapalenia w kierunku
trzonu
Hiperchlorhydria
Zanik błony śluzowej żołądka
Większe ryzyko wrzodu żołądka
Metaplazja jelitowa
Większe ryzyko raka żołądka
Ewolucja zmian zapalnych żołądka
jest heterogenna ponieważ:
Wiek, w którym doszło do
zakażenia
 Szczep bakteryjny
 Właściwości obronne gospodarza
(czynniki genetyczne i
immunologiczne)
 Czynniki środowiskowe (dieta)

Helicobacter i nisza w XII – cy





95% pacjentów Hp (+) z wrzodem
XII – cy
U pozostałych 5% {Hp (-)} należy
rozważyć inną etiologię: NLPZ lub
gastrinoma lub choroba Crohna
Wzrost wydzielania HCl i
pepsynogenu
Spadek wydzielania dwuwęglanów w
soku dwunastniczym
Przyśpieszone opróżnianie żołądkowe
1/Helicobacter i nisza w
żołądku




Ponad 90% pacjentów po wykluczeniu
etiologii polekowej (NLPZ)
Powstaje na podłożu przewlekłego,
wieloogniskowego zapalenia żołądka
Osłabienie integralności błony
żołądkowej
Zmniejszenie wydzielania śluzu
żołądkowego
2/Helicobacter i nisza w
żołądku
Uszkodzenie błony komórkowej
komórek nabłonkowych
 Zaburzenie czynności ruchowej,
refluks dwunastniczo – żołądkowy
 Zmniejszenie wydzielania
prostaglandyn
 Zaburzenia mikrokrążenia krwi

Czynniki ryzyka powstania
niszy
Nadmierne przyjmowanie soli i
nieprawidłowa dieta
 Nikotynizm
 Osoby z grupą krwi A i
niewydzielacze grup krwi
 Wiek, w którym doszło do
zakażenia

Zakażenie Helicobacter pylori
Jest najważniejszym, początkowym
ogniwem, które prowadzi do zaburzenia
równowagi między czynnikami obrony i
agresji błony śluzowej
 Częstość infekcji Helicobacter pylori:
95% - nisza w dwunastnicy
90% - przewlekłe zapalenie żołądka
>80% - rak żołądka
80% - - nisza w żołądku

1/ diagnostyka Hp (1 – 3):
1/metody bezpośrednie wymagają
badania endoskopowego z pobraniem
biopsji

TEST UREAZOWY: czułość 90 – 95%,
swoistość 98%

Badanie histopatologiczne: czułość
98%, swoistość 98%

Hodowla (+ antybiogram): czułość 90
– 95%, swoistość 100%
2/ diagnostyka Hp (1 – 3):
2/metody pośrednie:
A/ SEROLOGICZNE:
- Wykrywanie przeciwciał IgG metodą ELISA
czułość 95%, swoistość 95%
Testy oparte na reakcji aglutynacji lub
immunoenzymatycznej
UWAGA: po eradykacji negatywizacja miana
przeciwciał następuje w czasie od 6 miesięcy
do dwóch lat
3/ diagnostyka Hp (1 – 3):
B/ test oddechowy z użyciem
mocznika znakowanego węglem
promieniotwórczym C13 czułość 95
- 98%, swoistość 95 - 98%
C/ PCR (polimerazowa reakcja
łańcuchowa) – biopsja, stolec, ślina
– polega na wykrywaniu fragmentu
DNA bakterii, czułość około 95%
Kontrola eradykacji



Najwcześniej 28 dni po zakończenia
leczenia antybiotykiem
1/metody bezpośrednie (test
ureazowy, badanie
histopatologiczne, hodowla)
2/lub z metod pośrednich PCR lub
test oddechowy
1997 1/Stanowisko Polskiej Grupy
Roboczej do leczenia zakażeń Hp
I/ wskazania bezwzględne (pewne):
1/ choroba wrzodowa żołądka i/lub XII – cy
- Niezależnie od obecności niszy wrzodowej
- Również przy pierwszym epizodzie
- Przebyte operacyjne leczenie choroby
wrzodowej
2/ zapalenie z nasilonymi zmianami
histopatologicznymi (zanik błony śluzowej,
metaplazja jelitowa w żołądku, dysplazja)
1997 2/Stanowisko Polskiej Grupy
Roboczej do leczenia zakażeń Hp
3/ chłoniak żołądka typu MALT (wyłącznie
w ośrodkach specjalistycznych)
4/ stan po resekcji żołądka z powodu raka
II/ wskazania względne (niepewne):
1/ rak w rodzinie (do II stopnia
pokrewieństwa)
2/ choroba refluksowa przełyku przy
planowanym długotrwałym leczeniu PPI
3/dyspepsja czynnościowa
Dodatkowe wskazania do leczenia
według Maastricht
+ I/ wskazania bezwzględne (pewne):
 Przewlekłe leczenie NLPZ
+ II/ wskazania względne (niepewne):
 Pacjenci bezobjawowi
 Inne chorzenia, niezwiązane z
przewodem pokarmowym
Leki w terapii zakażenia (1):
I/ GRUPA:
 PPI: pantoprazol 40 2x1;
omeprazol 20 2x1;
lansoprazol 30 2x1
 Ranitydyna 150 – 300mg 2x1
 Cytrynian bizmutu 120mg 4x1
Leki w terapii zakażenia (2):
II/ GRUPA = antybiotyki
1/ amoksycylina
2/ klarytromycyna
3/ metronidazol
Są różne schematy 3 i 4
elementowe
PPI




Ułatwiają działanie antybiotyków przez
wzrost pH i zmniejszenie objętości soku
żołądkowego
W dużych dawkach działają
bakteriobójczo
Hamują działanie ureazy
Powodują wzrost wydzielania
dwuwęglanów w soku dwunastniczym
Objawy niepożądane leczenia
Hp

-
-
Efekty uboczne samych zastosowanych
leków, jak:
Metaliczny smak w ustach
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit
Odczyny alergiczne
Powstanie antybiotykooporności u
bakterii
Objawy po eradykacji:
U części pacjentów utrzymują się lub
pojawiają objawy dyspeptyczne i refluksowe:
1/ w ciągu 3 lat refluksowe zapalenie przełyku:
- U 25% pacjentów po eradykacji
- U 12% pacjentów z istniejącym zakażeniem
2/ czynniki predysponujące:
- Płeć męska
- Wzrost masy ciała
- Osoby z wyjściowo bardziej nasilonymi
zmianami zapalnymi w trzonie żołądka

Powody dyspepsji po
eradykacji
Spadek pH (efekt odbicia,
regresja zmian zapalnych
 Spadek pojemności buforującej
kwas przez leki antysekrecyjne,
zwłaszcza PPI po eradykacji
 Dyfuzja zwrotna kwasu przez
uszkodzoną barierę śluzówkową

Korzyści z eradykacji Hp






Brak nawrotów wrzodów (prawdziwa
nawrotowość 2 – 4% rocznie)
Przyśpieszone gojenie się niszy wrzodowej
Normalizacja fizjologii żołądka
Regresja zmian zapalnych błony śluzowej
Zmniejszenie ryzyka powikłań (krwawienie,
perforacja)
Zmniejszenie kosztów leczenia w aspekcie
społecznym
Stan aktualny w Europie Zachodniej


Jedynie 53% pacjentów z chorobą
wrzodową w wieku >65 lat jest
diagnozowanych w kierunku
zakażenia Helicobacter pylori
Jedynie 67% spośród pacjentów
Helicobacter pylori dodatnich
otrzymuje właściwe leczenie
Przyczyny nieskuteczności eradykacji
Złe schematy leczenia stosowane przez
lekarzy
 Brak dyscypliny w przyjmowaniu leków
przez pacjentów
 Oporność na antybiotyki:
-- klarytromycyna
8 – 10%
-- metronidazol
50 – 70%
