Transcript Estudio del Intestino Delgado Experiencia inicial

Estudio del Intestino Delgado
Experiencia inicial en Cápsula
Endoscópica
( Diciembre 2008 – Enero 2011)
Dr. Raúl Araya J.
Servicio de Gastroenterología
Hospital Militar de Santiago
Universo de diagnóstico clínico
I.D.
Enfrentamiento Clínico
1.- ¿Cuándo?
2.- ¿Cómo?
Consideraciones
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ID: “oscuro y extenso”
Acceso históricamente difícil
Múltiples herramientas de estudio
Costo-efectividad
Momento del examen vs rendimiento
Valor predictivo
Pensar en intestino delgado
¿Cuando debemos estudiar el
intestino delgado?
• Sangrado oscuro evidente : melena, hematoquezia
• Sangrado oscuro no evidente : anemia ferropénica, HO fecal
positiva que persiste o recurre
• Con estudio endoscópico alto e ileocolonoscópico, negativo
o no concluyente.
• 5% sin etiología clara  ¿I.D.?
¿ CUAL ES NUESTRA REALIDAD?
REVISION DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (HDO) EN EL
PERÍODO 2003-2005 ( HOSMIL)
Fuente de datos: Fichas clínicas y estudios endoscópicos
1.-118 Colonoscopías solicitadas por Hemorragia Digestiva Baja, se
concluyeron que de estas 42 ( 36%) fueron normales ( con EDA normal )
42 pacientes tenían indicación de estudio del Intestino
Delgado por Hemorragia digestiva de origen oscuro evidente
2.- 86 colonoscopías solicitadas por anemia ferropénica:
27 (31%) fueron normales ( con EDA normal)
27 pacientes tenían indicación de estudio del Intestino Delgado
por Hemorragia digestiva de origen oscuro no evidente u oculto
3.- 76 Colonoscopías solicitadas por test de hemorragia oculta positiva
41 (53%) colonoscopías fueron normales ( con EDA normal)
41 pacientes tenían indicación de evaluar la necesidad de estudio
del Intestino Delgado por HDO no evidente
Consideraciones
¿REPETIR EDA / COLONOSCOPIA?
Lesiones olvidadas
Endoscopia 29%
( 28-75%)
Ulceras de Cameron
Ulcera péptica
Angiodisplasia
Várices gástricas
Colonoscopia 3-6%
Ca. Colon
Pólipos
Angiodisplasia
Zuckerman, GR et al Gastroenterology . 118(1):201-221. 2000
Swain, P et al Gut 53: 1866-1875. 2004
1º desafío : Indicación correcta
Presentación clínica
Etiologías probables
• Hemorragia digestiva de origen
oscuro (HDOO) 5% de las HD
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•
– Evidente o no evidente
Sind. Diarreico Crónico c/s
malabsorción
Obstrucción Intestinal
Dolor abdominal crónico
Sind. anémico ferropénico
Hallazgos de imágenes
– TAC , RNM, RxID
•
•
Sind. Consuntivo
Fiebre de origen desconocido
Malformaciones vasculares
– Angiodisplasia, angioectasia
•
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•
•
•
•
Tumoral(2-5% de los Tu GI): Linfoma,
GIST, AdenoCA, Metástasis
Enfermedad de Crohn
Lesiones ulceradas:AINE
Poliposis : Peutz Jeghers
Yeyunitis ulcerativa :Enf. celiaca
Vasculitis
Isquemia
2º desafío : Costo – efectividad
¿ Como y con que lo estudiamos?
antes del año 2003
1.-Diagnóstico tardío
2.-Múltiples exámenes
3.-Exs baja capacidad diagnóstica
Alto costo y baja efectividad
2º desafío : Costo – efectividad
¿ Como y con qué lo estudiamos?
Después del año 2003
1.-Alta sospecha diagnóstica
2.-Racionalizar, análisis caso a caso
3.-Aplicación de Algoritmo
4.-Exs. con mayor capacidad diagnóstica
y terapéutica
Mayor efectividad con costos
menores
Antes del año 2003
Cintigrama GR.
Enteroscopía Intraoperatoria
Enteroscopia de empuje
Rx. Tránsito de ID
Cintigrama Meckel
Angiografía mesentérica
Ileoscopía por colonoscopía
Cintigrama G.Blancos
Después del año 2003
Cápsula Endoscópica
Enteroclisis TAC o RNM
Angio TAC
Diagnóstico vs terapéutica
Enteroscopia doble o mono balón
Angiografía mesentérica
Costo-efectividad
3º desafío
• Diagnóstica
– Cápsula endoscópica
– Enteroscopia doble o
monobalón
– Enteroclisis TAC o RNM
– Angio TAC
– Angiografía mesentérica
• Terapéutica
– Enteroscopia doble o
monobalón
– Angiografía mesentérica
Comparación de herramientas diagnósticas
Logro
diagnostico
Sensibilidad
GR Marcados
15-70%
90%
Angiografía
Mesentérica
47%
(27-77%)
40%
Transito
Rx.ID
10-21%
Enteroscopia push
15-38%
Enteroscopia
intraop.
74%-93%
Especificidad
VPP
VPN
84%
Capsula
Endoscópica
45-76%
89-92%
95%
Enteroclisis
20-30%
33%
89%
EDB
76%
(60-80%)
89%
ESB o MB
33-75%
90%
95%
Falsa
Localización
59%
86%
100%
94%
95-97%
86-100%
DBE vs CE
Favorece DBE Alta prob.
pre-test
Terapia
requerida
OGIB
activa
Necesidad
de biopsia
OGIB
evidente
OGIB
no evidente
Anemia
ferropriva
Baja prob.
pre-test Favorece CE
Paciente
Alto riesgo
Rollan, 2006
Comparación del rendimiento diagnostico de CE
y EDB en pacientes con HDO
Autor
Nº pacientes
Resultados
Mehdizadeh
115
CE =EDB
May
52
DBE > CE
Hadithi
35
CE > EDB
Nakamura
32
CE= DBE
Matsumoto
13
CE=EDB
Kameda
32
CE=EDB
Arakawa
74
CE=EDB
Gastrointestinal Endoscopy Clinics, Enteroscopy,Vol 19,315-526, July 2009
CAPSULA ENDOSCOPICA
LOGRO DIAGNOSTICO
Aporte en la estrategia de tto.
Sensibilidad
Especificidad
VP positivo
VP negativo
45-76%
> 66%
89-92%
95%
95%
86%
CONTRAINDICACIONES
Obstrucción GI ( ¿ CE Patency? )
Trastorno de deglución
Tatar, EL et al. J Clin Gastroenterol. 40(2): 140-144.2006
Eliakim, AR Curr Opin Gastroenterol 22: 124-127. 2006
VENTAJAS
No sedación. Ambulatoria
Minima Invasiva
No molestias
No colaterales
Establece estrategia de manejo
Costo- efectiva
Potencial visualización todo ID
DESVENTAJAS
No biopsias.No terapéutica
Retención de CE
0.7-5%
Interpretación. Entrenamiento
Carey, EJ et al. Gastroenterol Clin N Am. 34: 719-736.2005
Sidhu, R et al . BMJ. 332: 528-531. 2006
Experiencia Inicial
• Cápsula Endoscópica
• Enteroscopía por balones:
CAPSULA ENDOSCOPICA I.D.
Indicación
CE
Conducta
Sexo/Edad
Evolución
HDOO evidente
AINE+
Angiodisplasias
Fleboectasias
Yeyunales
Observación
Susp. AINE
F/70
SR 2m
HDOO no evidente
Anemia ferropenica
HDO -
Puntos rojos yeyunales
Obs., Fe. oral
F/57
SR 3m
HDOO evidente
AINE+
Ulceras pequeñas
Yeyunales y puntos rojos
Obs.
Susp. AINE
M/57
SR 3m
HDOO no evidente
Anemia ferropenica
Ulceras pequeñas
Yeyunales y puntos rojos
Obs. , Fe oral
F/67
SR 5m
Poliposis P-Jegher
Polipos en ID en toda su
extensión
Angiodisplasia en yeyuno
proximal
Enteroscopía por balones
M/ 37
Pendiente estudio
enteroscopico
+polipectomias
HDOO no evidente
Anemia ferropenica
Duodenopatia erosiva ,
hiperplasia linfoidea ileon
Obs. , Fe oral
F/67
SR 10 m
HDOO evidente
Xantoma yeyunal
Obs.
F/30
SR 9 m
HDOO evidente
AINE +
Ulceras pequeñas en
yeyuno ileon
Obs.
Susp. AINE
F/31
SR 11m
HDOO evidente
Anemia ferropenica
Von.Willebrandt
Lesion elevada ulcerada en
yeyuno ileon
Cirugia
F/ 84
SR 11m
CASO
•
•
•
•
Mujer, 46 a.
Un episodio de hematoquezia
EDA y Colonoscopia (-)
Usuaria frecuente de AINE por
cefaleas
• Anemia ferropénica Cr. ( 6 meses)
• Evaluación ginecológica normal
• Se le explican las posibilidades de
estudio
Cápsula Endoscópica
Conclusión:
Lesiones ulceradas pequeñas de
borde neto y fibrina en su centro a nivel
yeyunal.
Conducta :
Suspensión de AINEs
Aporte de Fe oral
Control clínico
Sin reproducción de anemia
o sangramiento a la fecha ( 11 meses )
Resultados preliminares
Total
25 videocapsulas de ID
%
16 M
9 H
64%
36%
CE Dgca.
13 Pacientes
7 Hallazgos Mayores
6 Hallazgos Menores
52%
CE Normal
12 Pacientes
48%
Corrrelación
por dgco.
4
3
1
75%
HDE
Positivos
Negativo
17 HDNE ( AF )
6 positivos
11 sin lesiones
CE. ID./ Total
24 Exámenes
En 3-6 hrs X= 4hrs
35%
96%
Sangrado Oscuro del ID
(HDO)
(EDA –) e (ileocolono - )
Masivo
Angiografía
No evidente
Evidente
Negativa
¿Enteroclisis TAC o RNM?
Capsula Endoscópica
Negativa
Hematoquezia
Rectorragia
Positiva
Observación
Vigilancia
Reevaluar
Repetir exs.
EDA, colonoscopia,
CE, EDB o MB
Melena
Enteroscopia
Tratamientos
•Médico
•Endoscópico
•Radiológico
•Cirugía
Negativa
Positiva
(+) Tto.
¿ Preguntas?
Conclusiones
1. Definiciones y Nomenclatura
2. Evitar exámenes de bajo rendimiento
3. Evaluar caso a caso y racionalizar ¿ repetir EDA / Colono?
4. Se recomienda CE de inicio y orienta la enteroscopia
5. Se recomienda CE en HDO no evidente y evidente con
hematoquezia y/o rectorragia < 10dias. ( yeyuno-ileon)
Preguntas y Discusión
Paciente con historia de anemia ferropénica y HDO
positivas. En su estudio etiológico debe efectuarse:
1. Endoscopia Alta
2. Ileocolonoscopía
3. Ambas ( 1 y 2)
4. Cápsula endoscópica
5. Enteroscopia por balón
Paciente con HD evidente recurrente ( hematoquezia), usuario de AINE,
hematocrito de 20% y Hb de 8gr/L cuyo estudio EDA e ileocolonoscópico no
evidencia lesiones.
Debe completar estudio con:
1. No continuar con los exámenes
y suplementar con Fe oral y
ver evolución
2. Cápsula endoscópica de I.D.
3. Enteroscopia por balones
4. Definir 2 o 3 según riesgo,
temporalidad y comorbilidad.
5. Enteroclisis por TAC
En relación a la Cápsula Endoscópica de Intestino
delgado. La incorrecta es
1. Es de elección en HDNE
2. Su mejor rendimiento se logra
dentro de los primeros 7 días de
una HDE
3. Permite revisar la totalidad del ID
en el 100% de los casos
4. Ayuda en el estudio de una
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal ( Crohn)
5. Esta contraindicada en el
embarazo y obstrucción intestinal.