Transcript azegeszsegbiztositasredszere-dr

Az egészségbiztosítás rendszere
Dr. Farkasinszki Ildikó
főosztályvezető
Országos Egészségbiztosítási Pénztár
ALAPELVEK (1)
A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról,
valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv.2.§.
• (1) A tb. a Magyar Köztársaság állampolgárait ill. – biz. feltételek esetén – az
itt tartózkodó természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség,
amelyben a részvétel kötelező.
• (2) A kötelező tb. rendszerében a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a
tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keret közötti korlátozása együttesen
érvényesül.
• (3) A biztosítottak tb. ellátásokra való jogosultságát a tb.-ben való részvételi
kötelezettségük ill. – bizonyos kivételekkel – járulékfizetési kötelezettségük
teljesítése alapozza meg. A pénzbeli ellátások fő szabályként a járulékfizetés
alapjául szolgáló jövedelemmel arányosak
2
ALAPELVEK (2)
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv.
Az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük
helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyio
ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük
részleges pótlására.
• 2.§. Az eü. szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben
vehetők igénybe. A pénzbeli ellátások a járulékfizetési kötelezettséggel
arányosan vehetők igénybe.
• 3.§. Az eü. szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg a
jogosultakat. A hajléktalanokat külön jogszabály szerint.
• 4.§. Az állam az eü. szolgáltatások teljesítését akko is biztosítja, ha az ahhoz
szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.
• 5.§. Az egészségbiztosítónak tájékoztatási és az igényérvényesítéshez
segítségnyújtási kötelezettsége van a biztosítottak felé.
3
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP)
jogállása 317/2006 . (XII. 23.) Korm.rendelet
Az OEP központi hivatal, az egészségbiztosításért felelős (egészségügyi)
miniszter irányítja.
Az OEP-et főigazgató vezeti akit az eü. miniszter javaslatára a miniszterelnök
nevez ki és ment fel.
A főigazgató-helyetteseket a főigazgató javaslatára az eü. miniszter nevezi ki
és menti fel.
Az OEP önállóan gazdálkodó, az előirányzatok felett teljes jogkörrel
rendelkező költségvetési szerv-alaptevékenységének, feladatinak forrása az E.
Alap.
Az OEP feladatait központi szerve és területi igazgatási szervei útján látja el.
Az OEP székhelye Budapest
Az OEP területi igazgatási szervei a regionális egészségbiztosítási pénztárak
4
Regionális egészségbiztosítási pénztárak (REP-ek)
Dél-alföldi REP (Bács-Kiskun-, Békés-, Csongrád megyei illetékesség,
székhely: Szeged)
Dél-dunántúli REP (Baranya-, Somogy-, Tolna megyei illetékesség, székhely:
Pécs)
Észak-alföldi REP (Hajdú-Bihar-, Jász-Nagykun-Szolnok-, Szabolcs-SzatmárBereg megyei illetékesség, székhely: Szolnok)
Észak-magyarországi REP (Borsod-Abaúj-Zemplén-, Heves-, Nógrád megyei
illetékesség, székhely: Miskolc)
Közép-dunántúli REP (Fejér-, Komárom-Esztergom, Veszprém megyei
illetékesség, székhely: Veszprém)
Közép-magyarországi REP (Budapest, Pest megyei illetékesség, székhely:
Budapest)
Nyugat-dunántúli REP (Győr-Moson-Sopron-, Vas-, Zala megyei illetékesség,
székhely: Szombathely)
5
REP jogállása
297/2008. (XII.11.) Korm. rendelettel módosított 317/2006. (XII.23.)
Korm. rend
Az OEP irányítása alatt álló önálló jogi személyiséggel rendelkező igazgatási
szerv, mely önállóan gazdálkodó az előirányzatok felett részjogkörrel
rendelkezik.
Minden megyében (kivéve (KMREP) egy-egy kirendeltséget működtet.
Az OEP főigazgatója irányítja
Élén – egyszemélyi felelős vezetőként – a főigazgató által kinevezett igazgató
áll.
A kirendeltségeket igazgató-helyettesek irányítják.
Alapfeladatait jogszabályok, alapító okirat, feladatait az SZMSZ, és az
ügyrend valamint a főigazgatói és igazgatói utasítások szabályozzák.
Feladatai ellátását az OEP felügyeli és ellenőrzi.
AZ OEP és a REP-ek alkalmazottai a Ktv. És az Mt. hatálya alá tartozó
köztisztviselők és munkavállalók.
6
Az OEP alaptevékenységeit meghatározó főbb
jogszabályok
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.),
2171997. (XII.1.) Korm.rend a végrehajtására.
A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e
szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv. (Tbj.), a 195/1997. (XI.5.). Korm.
rend. a végrehajtására.
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi
CXL. tv. (Ket.), valamint a végrehajtási Korm. és miniszteri rendeletei.
A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami
felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. Tv.
Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. tv. (Art.)
A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi
LXIII. tv. (Avtv.)
A személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok
használatáról szóló 1996. évi XX.tv.
1997. évi CLIV tv. az egészségügyről
Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és
védelméről szóló 1997. Évi LXVII. Tv.
7
Az OEP központi szervének főbb feladatai (1)
E Alap kezelésével kapcsolatos – ideértve a finanszírozást és az ártámogatást
– nyilvántartások vezetése, pénzügyi elszámolások, adatszolgáltatás.
Részvétel az E Alap költségvetésnek tervezésében, és a zárszámadásban.
Lefolytatja a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök (Gyse) tb.
támogatásával az eü. technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat.
Vezeti a tb. támogatásban részesülő gyógyszerekről, gyse-ről, gyógyászati
ellátásokról szóló nyilvántartást.
Vezeti az egészségbiztosítási nyilvántartásokat.
Lefolytatja a hatáskörébe tartozó jogorvoslati, egyedi engedélyezési,
méltányossági eljárásokat.
Irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás informatikai rendszereit.
8
Az OEP központi szervének főbb feladatai (2)
Gyűjti, és közzéteszi az egészségbiztosítási statisztikai adatokat.
Véleményezi az eb.-vel kapcsolatos jogszabálytervezeteket, javaslatot tesz
azok módosítására, új jogszabályok alkotására.
Részt vesz az eb-t érintő folyamatok elemzésében , értékelésében, rövid-,
közép-, hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában.
Közreműködik a Tb-t érintő nemzetközi szerződések előkészítésében,
végrehajtásában , részt vesz az uniós szakbizottságok, nemzetközi szervezetek
szakmai munkájában.
Gondoskodik az eb-vel kapcsolatos tájékoztatásról, igényérvényesítést segítő
szolgáltatások fejlesztéséről.
Gondoskodik az ágazat vezetőinek, ügyintézőinek képzéséről ideértve az eb.
kifizetőhelyek ügyintézőit is.
Irányítja, szervezi és ellenőrzi a teületi igazgatási szerveket.
9
1. számú függelék
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szervezeti felépítése
Ő II G
GA
A ZZ G
GA
A TT Ó
Ó
FF Ő
Heves megyei
Kirendeltség
Nógrád megyei
Kirendeltség
Borsod-Abaúj-Zemplén
megyei Kirendeltség
Szabolcs-Szatmár-Bereg
megyei
Kirendeltség
Nyugat-dunántúli Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Zala megyei
Kirendeltség
Somogy megyei
Kirendeltség
Közép-magyarországi Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Győr-Moson-Soporn megyei
Kirendeltség
Komárom-Esztergom megyei
Kirendeltség
Tolna megyei
Kirendeltség
Baranya megyei
Kirendeltség
Békés megyei
Kirendeltség
Közép-dunántúli Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Fejér megyei
Kirendeltség
Informatikai és
nyilvántartási főigazgatóhelyettes
Bács-Kiskun megyei
Kirendeltség
Közgazdasági főigazgatóhelyettes
Veszprém megyei
Kirendeltség
Egészségügyi, ellátási
főigazgató-helyettes
Csongrád megyei
Kirendeltség
Általános
főigazgató-helyettes
Észak-magyarországi Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-alföldi Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
vas megyei Kirendeltség
Dél-dunántúli Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Hajdú-Bihar megyei
Kirendeltség
Dél-alföldi Regionális
Egészségbiztosítási Pénztár
Jász-Nagykun-Szolnok
megyei Kirendeltség
Központi Szerv
10
2. számú függelék
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár központi szerve
szervezeti felépítése
Ő II G
GA
A ZZ G
GA
A TT Ó
Ó
FF Ő
Titkárság
Titkárság
Általános
Általános
főigazgató-helyettes
főigazgató-helyettes
Titkárság
Titkárság
Egészségügyi, ellátási
ellátási
Egészségügyi,
főigazgató-helyettes
főigazgató-helyettes
Titkárság
Titkárság
Közgazdasági főigazgatófőigazgatóKözgazdasági
helyettes
helyettes
Titkárság
Titkárság
Informatikai és
ésnyilvántartási
nyilvántartási
Informatikai
főigazgató-helyettes
főigazgató-helyettes
Titkárság
Titkárság
Sajtó és
és Tájékoztatási
Tájékoztatási
Sajtó
Főosztály
Főosztály
Finanszírozási Főosztály
Főosztály
Finanszírozási
Költségvetési és
és
Költségvetési
Gazdálkodási Főosztály
Főosztály
Gazdálkodási
Informatikai Stratégiai
Stratégiai és
és
Informatikai
Fejlesztési Főosztály
Főosztály
Fejlesztési
Felügyeleti Ellenőrzési
Ellenőrzési
Felügyeleti
Főosztály
Főosztály
Ártámogatási Főosztály
Főosztály
Ártámogatási
Ellátási Pénzügyi
Pénzügyi és
és
Ellátási
Számviteli Főosztály
Főosztály
Számviteli
Számítástechnikai
Számítástechnikai
Üzemeltetési Főosztály
Főosztály
Üzemeltetési
PénzbeliEllátási
Ellátási
Pénzbeli
Főosztály
Főosztály
Elemzési, Orvosszakértői
Orvosszakértői
Elemzési,
ésSzakmai
Szakmai Ellenőrzési
Ellenőrzési
és
Főosztály
Főosztály
Beszerzési, Üzemeltetési
Üzemeltetési
Beszerzési,
és Vagyongazdálkodási
Vagyongazdálkodási
és
Főosztály
Főosztály
Finanszírozási Informatikai
Informatikai
Finanszírozási
Főosztály
Főosztály
Nemzetköziés
ésEurópai
Európai
Nemzetközi
IntegrációsFőosztály
Főosztály
Integrációs
ÁltalánosIgazgatási
Igazgatási
Általános
Főosztály
Főosztály
HumánpolitikaiFőosztály
Főosztály
Humánpolitikai
Jogi Főosztály
Főosztály
Jogi
BelsőEllenőrzési
EllenőrzésiÖnálló
Önálló
Belső
Osztály
Osztály
NyilvántartásiFőosztály
Főosztály
Nyilvántartási
11
A REP főbb feladatai (1)
Saját költségvetésének tervezése, gazdálkodás, beszámolás, adatszolgáltatás.
Visszafizetési és megtérítési kötelezettséggel összefüggő eljárások lefolytatása.
A foglalkoztatók, valamint a kifizetőhelyek – eb. hatáskörbe tartozó –
ellenőrzése.
Adatvédelmi tevékenység.
Egyedi engedélyezési és méltányossági eljárások.
Pénzbeli ellátásokkal, valamint a baleseti ellátásokkal, utazási költségtérítéssel
kapcsolatos eljárások.
Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése.
TAJ számot igazoló hatósági igazolvány, „E-s” nyomtatványok, Eu. Kártya
kiadása.
12
A REP főbb feladatai (2)
•
•
•
•
Szerződést köt:
Az eü. szolgáltatások finanszírozására.
Gyógyszer, gyse kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására és az
ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására.
A nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával gyógyszer, gyse,
gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére.
Az orvossal gyógyszer, gyse. saját maga vagy a Ptk. szerinti
hozzátartozója részére (pro familia) támogatással történő rendelésére
13
A REP főbb feladatai (3)
•
•
•
•
•
Ellenőrzi:
A finansz. És ártámogatási szerződések teljesítését.
A szerződések karbantartását és nyilvántartását.
Az eü. szolgáltatók működésének tárgyi és személyi feltételei meglétét.
A gyógyszer, gyse., gyógyászati ellátások rendelését.
A teljesítmény jelentéseket szakmai és pénzügyi szempontból
egyaránt.
Fogadja, feldolgozza és utalásra előkészíti az elszámolásokat.
Az ellenőrzés eredményétől, a feltárt szabálytalanságtól függően
előkészíti az esetleges szankcionálást
14
A REP főbb feladatai (4)
Kiadja a közgyógyellátási igazolványokkal kapcsolatos szakhatósági
állásfoglalásokat, kiadja a közgyógyellátási igazolványokat.
Fogadja az anyatej elszámolásokat, utalásra előkészíti az utalványokat.
Ellenőrzi a keresőképtelenséget, illetve a keresőképtelenség elbírálását. A
keresőképtelenség ideje alatt felülvéleményez. Működteti a felülvéleményzeő
főorvosi hálózatot.
Fogadja és feldolgozza a táppénzes jelentéseket.
Megszervezi a betegéletutakat, ellenőrzi az ügyfélkapu-betegéletút révén
érkező bejelentéseket.
Megrendeli, kiadja, és nyilvántartja az orvosi bélyegzőket.
Működteti az informatikai rendszereket.
Folyamatosan tájékoztatja a biztosítottakat jogaikról, kötelezettségeikről, az
igényérvényesítés módjáról.
Működteti az ügyfélszolgálatot.
15
A REP főbb feladatai (5)
Gyűjti és feldolgozza a régió egészségbiztosítási statisztikai adatait.
Ellenőrzi a foglalkoztatók nyilvántartási- és bejelentési kötelezettségeinek teljesítését.
Ellenőrzi a foglalkoztatók pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos megállapítási és folyósítási
kötelezettségeinek teljesítését.
Feltárja és visszafizetteti a jogalap nélkül felvett ellátásokat.
Végzi a megtérítési tevékenységet.
Engedélyezi, ellenőrzi a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítését és
megszüntetését.
Megállapítja és folyósítja a pénzbeli ellátásokat, a baleseti táppénzt, és az utazási
költségtérítést
Végzi a TAJ igények elbírálását.
Vezeti a biztosítottak, egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartását.
Teljesíti az adatszolgáltatásokat
Megköti ez eü. szolgáltatások igénybevételéről szóló megállapodásokat.
Vezeti a követelések nyilvántartását, kezeli a követeléseket.
16
REP
DÉL-ALFÖLDI REGIONÁLIS
EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR
IGAZGATÓ
(KIRENDELTSÉGVEZETŐ)
SZOLGÁLTATÁSI
ÜGYFÉLKAPCSOLATI
GAZDASÁGI
EGÉSZSÉGÜGYI
IGAZGATÓHELYETTES
IGAZGATÓHELYETTES
IGAZGATÓHELYETTES
IGAZGATÓHELYETTES
(KIRENDELTSÉGVEZETŐ)
(KIRENDELTSÉGVEZETŐ)
CSONGRÁD MEGYE
BÁCS-KISKUN MEGYE
BÉKÉS MEGYE
FINANSZÍROZÁSI
FINANSZÍROZÁSI
FINANSZÍROZÁSI
OSZTÁLY
OSZTÁLY
OSZTÁLY
ÁRTÁMOGATÁSI
ÁRTÁMOGATÁSI
ÁRTÁMOGATÁSI
OSZTÁLY
OSZTÁLY
OSZTÁLY
NYILVÁNTARTÁSI
NYILVÁNTARTÁSI
NYILVÁNTARTÁSI
OSZTÁLY
OSZTÁLY
OSZTÁLY
PÉNZBELI ELLÁTÁSI ÉS
ELLENŐRZÉSI OSZTÁLY*
PÉNZBELI ELLÁTÁSI ÉS
ELLENŐRZÉSI OSZTÁLY*
PÉNZBELI ELLÁTÁSI ÉS
ELLENŐRZÉSI OSZTÁLY*
JOGI ÉS IGAZGATÁSI
OSZTÁLY
JOGI ÉS IGAZGATÁSI
OSZTÁLY
JOGI ÉS IGAZGATÁSI
(GAZDASÁGI VEZETŐ)
PÉNZÜGYI
SZAKELLENŐRZÉSI
OSZTÁLY
MŰKÖDÉSI
GAZDÁLKODÁSI
OSZTÁLY
KOORDINÁCIÓS TITKÁRSÁG
EGÉSZSÉGÜGYI
SZAKELLENŐRZÉSI IRODA
INFORMATIKAI
EGÉSZSÉGÜGYI
SZAKÉRTŐI IRODA
OSZTÁLY
ELLÁTÁSI
GAZDÁLKODÁSI
OSZTÁLY
HUMÁNSZERVEZÉSI
CSOPORT
ÜZEMELTETÉSI
BELSŐ ELLENŐRZÉSI
OSZTÁLY
CSOPORT
OSZTÁLY
MEGJEGYZÉSEK:
SZENTES
ÜGYFÉLSZOLGÁLATI
IRODA
HÓDMEZŐVÁSÁRHELY
BAJA
ÜGYFÉLSZOLGÁLATI
IRODA
KISKUNHALAS
ÜGYFÉLSZOLGÁLATI
IRODA
GYULA
• BENNE STATISZTIKA ÉS
EGYSZERI SEGÉLYEZÉS
17
Köszönöm megtisztelő
figyelmüket!
18