Transcript Cursus Evidence based richtlijnontwikkeling voor

Lay-out dient nog aangepast te worden aan strenge IKNL regels
Cursus
Evidence based richtlijnontwikkeling
voor procesbegeleiders
Sonja Kersten, sr. adviseur richtlijnen
augustus 2011
Richtlijnontwikkeling
•
IKNL lange ervaring met oncologische richtlijnontwikkeling
•
Van regionaal naar landelijk
•
Van consensus-based naar evidence-based
•
Evidence-based richtlijnontwikkeling:
ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op hoogst
mogelijke bewijslast ('evidence‘) die systematisch is
gezocht en gewaardeerd volgens de principes van
'evidence-based medicine’
Richtlijnen
Evidence based richtlijnontwikkeling: ontwikkeling
van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast
(‘evidence’) die systematisch is gezocht en gewaardeerd
volgens principes van 'evidence based medicine’
• Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren
• Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken
• Om de klinische besluitvorming te ondersteunen
• Om de diversiteit van handelen door professionals te
verminderen
• Om transparantie te vergroten
Een evidence based richtlijn…
• hoeft niet volledig gebaseerd te zijn op literatuur;
ook bij gebrek aan bewijs (gap in knowledge) kan
er systematisch zijn gezocht!
• is gebaseerd op evidence (bewijs)
maar evidence ≠ proof
Rol van het IKNL bij richtlijnen
• Rol IKNL is bij richtlijn palliatieve zorg bij kinderen
anders vanwege andere opzet, nog niet helemaal
helder
• Normaliter: Ondersteuning IKNL medewerkers
- Procesbegeleiding
- Bewaken deadlines en budget
- Bewaken kwaliteit richtlijnontwikkeling
- Administratieve ondersteuning
- Coördinerende rol
- Mandatering/autorisatie
• In alle fases van richtlijnontwikkeling
IKNL Producten voor richtlijnontwikkeling
• Draaiboek Richtlijnen
• Taken en verantwoordelijkheden
• Cursus richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders
(vandaag)
• Cursus richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden
Draaiboek Richtlijnen
• te vinden op ikcnet onder “richtlijnen”
• openbare/niet-openbare versie
• links naar bijlagen:
documenten voor richtlijnontwikkeling, uitwerking van onderwerpen
Voorbeelden, contactpersonen
compleet vernieuwde niet-openbare versie augustus 2011,
online update augustus 2011 (gedrukte openbare versie nog
van september 2010)
Draaiboek: 1 keer proces eigen maken, daarna per stap het
juiste hoofdstuk gebruiken.
Taken en verantwoordelijkheden
• afgeleid document van draaiboek
• moet naast het draaiboek worden gebruikt (geen vervanging)
Cursus richtlijnontwikkeling
• in house expertise door Daphne Stemkens
procesbegeleider die is opgeleid om ook beoordeling van
literatuur te verrichten
• Alle procesbegeleiders krijgen training procesbegeleiding
• In eerste plenaire werkgroep vergadering krijgen alle
werkgroepleden aangepaste cursus richtlijnontwikkeling
Zeven fases in het richtlijntraject
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 1 Onderwerpkeuze
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 1 Onderwerpkeuze
• Samenstellen multidisciplinaire inventarisatiegroep
Let op NVVH, NVVP en NIV willen leden voor inventarisatiegroep al mandateren, gaan we
ook voorleggen aan andere WV-en
(Bij palliatieve richtlijn onze ervaringen inbrengen met wv-en)
• Multidisciplinaire, representatieve knelpuntinventarisatie via Survey Monkey (in overleg )
- Bij alle betrokken beroepsgroepen, aangevuld met andere relevante partijen, zoals CVZ,
ZN, KNMP etc. Voor palliatieve zorg kunnen andere partijen relevant zijn (overleg Cilia?!)
-Bij de patiëntenvereniging, maar via NFK
Doel:
Focus, gerichte uitgangsvragen, aansluiten van richtlijn bij dagelijkse
-praktijk, inbreng vanuit het veld
Hier begint al implementatie!!!!
Stap 1 Onderwerpkeuze
• Eerste bijeenkomst inventarisatiegroep worden knelpunten geïnventariseerd
• Procesbegeleider maakt in overleg met voorzitter en jr. adviseur enquête
• De knelpuntanalyse (professionele en patiëntenversie) staat gedurende een
bepaalde periode online (bv 1 maand)
• De procesbegeleider sluit de enquête en verzorgt de analyse van de resultaten
(in samenwerking met de jr.. adviseur)
• De procesbegeleider maakt een presentatie van de resultaten voor de tweede
bijeenkomst van de inventarisatiegroep
• Tijdens bijeenkomst worden concept uitgangsvragen PICO opgesteld, hierbij
kan de senior adviseur ondersteunen.
Stap 1 Onderwerpkeuze
• Knelpunten uitgangsvragen
• Maximaal te reviseren aantal uitgangsvragen voor
ovariumcarcinoom: 3
• Ook al nadenken over revisie van bestaande tekst
• Reden: kortere richtlijnontwikkelingstijd, toegespitst op
knelpunten, ‘levendigere’ richtlijnen
Stap 1 Onderwerpkeuze
Bestaande (inter)nationale richtlijnen kunnen worden gebruikt,
hier is iemand van NVK al mee bezig.
-Adoptiemogelijkheden lijkten te bestaan volgens Leontien
-Adaptatie mogelijkheden onderzoeken
de gehele of delen van de richtlijn
voor meer informatie zie www.adapte.org
Let op: de source richtlijn dient volgens de evidence-based medicine
methodiek ontwikkeld te zijn en dient AGREE-able te zijn.
Stap 2 Voorbereiding
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 2 Voorbereiding
• Inventarisatiegroep doet voorstellen voor leden richtlijnwerkgroep
• Normaliter stelt procesbegeleider plan van aanpak op (in
samenspraak met voorzitter en richtlijncoördinator), met daarin:
•Op basis van knelpuntanalyse worden uitgangsvragen PICO opgesteld
•Samenstellen richtlijnwerkgroep
•Betrokken wetenschappelijke en beroeps- verenigingen
•Tijdpad
•Geldigheidsduur richtlijn
•Samenvattingkaarten
•Vertaling Engels
•(Beslisbomen)
•Indicatoren
•Begroting/budget
•Voor richtlijn palliatieve zorg bij kinderen is het
goed na te gaan wat ieders rol is en waar onze
expertise ingezet kan worden
Stap 2 Voorbereiding
• Samenstellen van multidisciplinaire richtlijnwerkgroep
• Landelijke spreiding en inbreng van zowel academische als
algemene ziekenhuizen
• Mandatering door wetenschappelijke en beroepsverenigingen
• Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging en 1 richtlijnexpert,
via NFK
• IKNL ondersteuning (procesbegeleider + secretariële ondersteuning)
• Keuze van de voorzitter is cruciaal, evenals contact tussen voorzitter
en procesbegeleider
•Voor oncologische richtlijnen altijd methodologische ondersteuning
intern (Daphne) of extern (ME-TA)
Stap 2 Voorbereiding
• Het uitvoeren van het literatuuronderzoek wordt bij oncologische
richtlijnen NIET uitgevoerd door werkgroepleden
• Literatuuronderzoek wordt uitbesteed aan opgeleide procesbegeleider
of aan META (keuze sr. adviseur , via sr. adviseur)
• In ieder geval wordt uitbesteed:
• Fine tunen PICO’s
• Zoeken van literatuur, selecteren van literatuur en beoordelen van literatuur
• Samenvatten van bewijs in evidence tabellen
• Methodologische ondersteuning van de werkgroep
• Optioneel wordt uitbesteed:
• Beschrijven van literatuur (evidence reports) en/of schrijven van teksten
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
• Eerste bijeenkomst plenaire werkgroep:
- Cursus richtlijnontwikkeling door sr. adviseur
- Resultaten van de knelpuntanalyse
- Formuleren PICO uitgangsvragen
- Verdeling van uitgangsvragen onder werkgroepleden
- Start literatuuronderzoek voorbereiding (wat wel, wat niet uitbesteden)
- Aangeven selectiecriteria en golden hits per uitgangsvraag door
werkgroepleden
• Deze bijeenkomst vergt veel voorbereiding voor
procesbegeleider/secretarieel ondersteuner, volle agenda.
TIP: Maak naambordjes en zet personen uit kerngroepjes bij elkaar rond de tafel.
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
• Literatuuronderzoek
- Literatuursearch aan de hand van goed geformuleerde
zoekvragen: PICO
- Literatuuronderzoek door ervaren personen, niet door
werkgroepleden
- Inclusiecriteria a priori vaststellen (taal, database, jaartal)
- Gebruik common format
Searching Literature and Synthesizing the evidence
PICO
• PICO is an acronym for:
•P
Patient population or clinical problem
characteristics of the patient or population
condition or disease of interest
•I
Intervention (therapy or diagnostic test under investigation;
presence of etiological or prognostic factor)
•C
Comparison (alternative therapy; index or reference test;
absence of etiological or prognostic factor)
•O
Outcome measures
PICO
• Een goede PICO uitgangsvraag is een belangrijke voorwaarde voor
evidence based richtlijnontwikkeling
• PICO helpt alle belangrijke onderdelen van de uitgangsvraag te
omvatten en de zoektocht te vergemakkelijken
• Vooral geschikt voor vragen op het gebied van behandeling
• PICO vergroot samenwerkings-, adaptatie en adoptiemogelijkheden
• Voordelig om bij PICO vraag 3 ‘golden hits’ aan te laten geven door
werkgroepleden (tijdens/vlak na eerste werkgroepbijeenkomst)
De procesbegeleider en de voorzitter moeten het belang van
PICO vragen kunnen inzien en overbrengen aan de rest
Zoekstrategie pyramide van bewijs
Richtlijnen
Meta-analyse
Systematische reviews
Randomised controlled trials (RCT)
Observationele studies
(cohort studies, case control studies)
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
• Literatuurselectie
uitbesteed, maar wel in samenspraak (telefonisch/email) met werkgroepleden
-
1ste selectie op abstracts
-
2de selectie op tekst artikelen /reviews
-
selectiecriteria zijn vastgelegd
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
• Literatuurbeoordeling/critical appraisal
Beoordeling van methodologische kwaliteit
Common checklist critical appraisal gebruiken
Transparantie heel belangrijk (reproduceerbaarheid,
validiteit)
Het toekennen van level of evidence (mate van bewijskracht)
Belangrijk om gebruikte zoekfilters en zoekstrategieën te
bewaren
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 1/3
Alles in samenspraak met methodoloog
1. Literatuursearch
• Vaststellen uitgangsvragen
Per uitgangsvraag:
• Definiëren selectiecriteria literatuuronderzoek (wordt vervolgd)
• Aanleveren drie golden hits
• Ondersteunen bij bepalen zoekstrategie (syntax)
• Afstemmen over zoeken literatuur
• Checken volledigheid van relevante literatuur
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 2/3
De richtlijnwerkgroep stelt i.s.m. de methodoloog de volgende selectiecriteria van de
literatuursearch vast, per uitgangsvraag:
• Taal
Artikelen + richtlijnen in Ned. + Eng. (evt. Duits / Fr.)
• Tijdsperiode
Richtlijnen + reviews: Vanaf vorige richtlijn of tot 10 jaar terug
Artikelen: 5 jaar terug
• Databases
Vooraf vaststellen in welke databases moet worden gezocht, ten minste 2 inclusief Medline
• Kwaliteit
Documenteer naar welke studies wordt gezocht (Pyramide van bewijs!). Afspreken of er bij
onvoldoende bewijs op een later tijdstip naar meer literatuur gezocht kan worden. Als er wordt
afgesproken dat er niet verder gezocht wordt, kan deze literatuur niet meer toegevoegd worden aan de
evidence tabel/conclusies.
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 3/3
2. Beoordelen literatuur op basis van titel en abstract
•
•
Per uitgangsvraag: Checken eerste selectie van titel/abstract
Per uitgangsvraag: Checken tweede selectie van full text
artikelen
3.Methodologische beoordeling literatuur
(critical appraisal) op basis van volledig artikel
•
Notie nemen van resultaten critical appraisal
4. Samenvatting van bewijs in evidence tabellen
•
•
•
Notie nemen van evidence tabellen
Zoeken naar consensus op gebieden waar geen of onvoldoende
bewijs is
Documenteren van deze ‘gaps in knowledge’
Interventiestudies: onderzoeksresultaten
naar mate van bewijskracht
A1
A2
B
C
D
Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde
onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de
resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent
zijn.
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van
goede kwaliteit en met voldoende omvang en
consistentie.
Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit
of onvoldoende omvang of ander vergelijkend
onderzoek
Niet-vergelijkend onderzoek
Mening van deskundigen
Evidence tabel
Evidence tabellen
-
Samenvatting van de literatuur met
mate van bewijskracht
-
Common format evidence tabel gebruiken
-
Evidence tabel opstellen in het Engels!!!
Niveau van bewijs van conclusies
Niveau van Conclusie gebaseerd op
bewijs
1
3
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2
onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van niveau A2
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2
onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van niveau B
1 onderzoek van niveau B of C
4
Mening van deskundigen
2
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
• Schrijven van conceptteksten: Oncoline format
Aanbevelingen (formulering afhankelijk van evidence)
Literatuurbeschrijving
Conclusies met niveau van bewijs
Overwegingen
• Hiervoor is een handleiding beschikbaar
• De periode van het schrijven van teksten is een periode waarin er veel
aangestuurd en aangejaagd moet worden. Het is aan te bevelen de
vergaderingen kort op elkaar te plannen om onnodig tijdverlies (in/wegzakken)
tegen te gaan. Plan telefonische vergaderingen met kerngroepjes in,
voorafgaand aan plenaire vergaderingen, zo krijgen die meer inhoud.
Taken werkgroepleden conceptteksten
• Schrijven van conceptteksten in Oncoline format
- Literatuurbeschrijving (optionele uitbesteding)
- Conclusies met niveau van bewijs
- Overige overwegingen
- Aanbevelingen
werkgroepleden
• Raadplegen handleiding voor het schrijven van
teksten
• Redigeren concept richtlijn, op elkaar afstemmen
van stukken tekst
Overige overwegingen
Veiligheidsissues.
Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn (A, B)
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie (A, B)
Patiëntenperspectief.
Behoefte en verwachtingen / voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van
leven (A, B, C)
Professioneel perspectief.
Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het
invoeren van de interventie (A, B) . Klinische autonomie / bereidheid toepassen (nieuwe kennis en vaardigheden) /
houding, normen en waarden van de professional (A)
Kosten effectiviteit:
Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte (A, B)
Organisatorische factoren.
De beschikbaarheid faciliteiten & medicijnen / de wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te
worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie (A)
Maatschappij.
Hoe groot is het probleem (in aantallen), hoe verhouden de kosten zich t.o.v. kosten van andere
ingrepen/behandelingen in het kader van andere ziekten (A, B)
Vergoeding door verzekeraars / ethische overwegingen / juridische overwegingen / politieke en strategische
consequenties / industriële belangen (A)
Items
Uitleg
(tekstueel):
welke
aspecten
zijn van
belang en
hoe
Priorit
eit
(1-6)
Meenemen
in het
opstellen
van de
aanbeveling
?
Effect
overweging
op
conclusie?
Niveau van
bewijs
conclusie
Effect overige
overwegingen
op conclusie
Classificatie
aanbeveling
Formulering
aanbeveling
1. Veiligheid
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
1 of 2
Hoge mate van
bewijs
Versterkt
conclusie of is
neutraal
Sterke
aanbeveling
Er dient
2. Patiënten
perspectief
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
1 of 2
Hoge mate van
bewijs
Verzwakt
conclusie
Aanbeveling
Er wordt
geadviseerd
3. Professioneel
perspectief
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
3 of 4
Lage mate van
bewijs
Versterkt
conclusie of is
neutraal
Aanbeveling
Er wordt
geadviseerd
4. Kosten
effectiviteit
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
3 of 4
Lage mate van
bewijs
Verzwakt
conclusie
Geen
aanbeveling
5. Organisatie
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
6. Maatschappij
Ja
Nee
Versterkt
Neutraal
Verzwakt
Er kan geen
aanbeveling
worden
gegeven.
Optioneel:
de
werkgroep
is van
mening dat
Van conclusie naar aanbeveling
Conclusies
Literatuurbespreking
Aanbeveling
Overige overwegingen
Stap 4 Consultatie
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 4 Consultatie
• Conceptrichtlijn wordt aangeboden aan
wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen
IKNL tumorwerkgroepen
Landelijke tumorwerkgroep
Commentaarronde tijdig aankondigen!!!
Terugkoppeling van commentaar
•
Mogelijke bijeenkomsten
Richtlijnwerkgroepbijeenkomst
Consensusbijeenkomst
Na verwerken van commentaar wordt een definitieve versie
van de richtlijn vastgesteld
Taken tijdens consultatiefase
• Werkgroepleden leveren zelf commentaar op de richtlijn. Dit commentaar
wordt verwerkt in de conceptrichtlijn
• Conceptrichtlijn (web based) wordt aangeboden
voor commentaar door jr. adviseur aan
- Wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen
- IKNL tumorwerkgroepen
- Landelijke tumorwerkgroep
• Verzamelen en analyseren commentaren door werkgroepleden
• Terugkoppeling naar commentatoren door procesbegeleider
• Vaststellen definitieve richtlijntekst door werkgroepleden
• Ontwikkelen implementatieplan
Indicatorenontwikkeling tijdens richtlijnontwikkeling
Nog vroeg om in te schatten of bij palliatieve zorg richtlijn
indicatoren ontwikkeld zullen gaan worden. Voor de zekerheid:
Indicatorenontwikkeling
Interne indicatoren
Evaluatie van de richtlijn
Belangrijkste aanbevelingen
Meetbare items
Verbeterpotentieel
Procesbegeleider wordt gekoppeld aan NKR epidemioloog en
kerngroep van werkgroepleden
Procesbeschrijving beschikbaar
Taken werkgroepleden
bij indicatorenontwikkeling
Selectie van werkgroepleden (kerngroep) stelt indicatoren op
- gebaseerd op geprioriteerde aanbevelingen
- met ondersteuning van procesbegeleider en epidemioloog (NKR)
Stap 5 Autorisatie
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 5 Autorisatie
• Formele instemming door wetenschappelijke en –
beroepsverenigingen
• Niet alle verenigingen (laten) autoriseren
• Autorisatieronde en duur tijdig aankondigen!
• Definitieve multidisciplinaire evidence-based richtlijn vaststellen
tijdens laatste vergadering
• Word versie van definitieve richtlijn archiveren bij jr.. adviseur
(voor revisies)
Stap 5 Autorisatie
• Tijdens deze fase start secretarieel ondersteuner met invoeren
van de richtlijn in Oncoline
• De conceptrichtlijn kan (met akkoord voorzitter) op Oncoline
worden geplaatst als PDF
Taken werkgroepleden tijdens autorisatiefase
• Keuze autoriserende verenigingen
• Na ontvangst van alle autorisaties:
Definitieve multidisciplinaire evidence based richtlijn
vaststellen tijdens laatste vergadering
Stap 6 Verspreiding en implementatie
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 6 Verspreiding & implementatie
• Richtlijn komt beschikbaar op Oncoline
• Oncolinebeheerder start PR activiteiten
• Uitvoeren implementatieplan
• IKNL locaties dragen zorg voor implementatie
Richtlijn wordt besproken in regionale tumorwerkgroepen
Starten implementatieprojecten
Implementatie via IKNL consulenten
• Publicaties, bv in NTvG, MC
• Samenvattingkaart
• Vertaling richtlijn in Engels
Taken werkgroepleden
tijdens fase van verspreiding en implementatie van richtlijn
• Aankondigen en terugkoppelen naar achterban
• Publiceren bijv. in MC of NTvG
• Voltooien samenvattingkaart en / of beslisboom
• Controleren vertaling richtlijn in Engels
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie
1.
Onderwerpkeuze en
afbakening
7.
Evaluatie,
actualisatie en
revisie
2.
Voorbereiding
6.
Verspreiding
en implementatie
3.
Ontwikkeling
conceptrichtlijn
5.
Autorisatie
4.
Consultatie
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie
Meten van gebruik van richtlijn
• Opheffen werkgroep, selectie blijft betrokken bij project
• Evaluatie met indicatoren voor belangrijkste aanbevelingen
• Prospectieve evaluatieprojecten in ten minste 2 IKNL locaties
m.b.v. de Nederlandse Kankerregistratie
• Procesbeschrijving evaluatieprojecten is onderdeel van
draaiboek
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie
Up to date houden van richtlijn
• Geldigheidstermijn is verlopen
verlenging geldigheid richtlijn, verwijdering of actualisatie van richtlijn
• Landelijke tumorwerkgroep bepaalt of actualisatie noodzakelijk is
• Eerdere actualisatie bij nieuwe ontwikkelingen
door nieuwe evidence en/of nieuwe knelpunten
• Belangrijk: in gereviseerde richtlijn duidelijk aangeven welke
onderdelen nieuw, geüpdate of onveranderd zijn gebleven