Transcript Diapositiva 1 - Medicina e chirurgia

La sindrome da refeeding
Complicanza della rialimentazione (orale,
enterale e parenterale) nei soggetti
malnutriti
Compare nei primi 8-10 giorni dall’inizio
della rialimentazione
Clinica: scompenso cardiaco, morte
improvvisa, insufficienza respiratoria,
sintomi neurologici
Patogenesi: alterazioni degli elettoliti
(ipofosfatemia marker bioumorale della sindrome),
ritenzione idrosalina, deficit di tiamina
S. REFEEDING
la storia
Prime segnalazioni di casi di morte nei primi giorni di ripresa di una
normale alimentazione nei prigionieri liberati dopo la fine della 2°
guerra mondiale
21% died despite the provision of adequate diet
Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL.
Ann Intern Med 1951; 35: 69-96
Negli anni ’70, casi sovrapponibili vengono descritti in corso
di nutrizione parenterale totale
Nel 1981 viene riconosciuto il ruolo dell’ipofosfatemia
... two severely malnourished
patients who, within hours of
initiation of total parenteral
nutrition, developed
cardiopulmonary failure
resulting in death.
Am J Clin Nutr 1981; 34; 393-9
S. da refeeding
MECCANISMI
1. Ipofosfatemia, ipopotassiemia,
ipomagnesemia
2. Ritenzione idrosalina
3. Deficit di tiamina
IPOFOSFATEMIA marker della s. da refeeding
Rialimentazione
introduzione di carboidrati
↑ INSULINA
SWITCH METABOLICO
(anabolismo)  aumentate
SHIFT INTRACELLULARE
di fosfato, magnesio e
potassio
richieste cellulari di PO4 Mg e K
(fosforilazione, ATP, 2-3 DPG, sintesi
glicogeno, sintesi proteiche)
IPOFOSFATEMIA
IPOMAGNESEMIA
IPOPOTASSIEMIA
IPOFOSFATEMIA GRAVE
(< 0.5 mmol/L)
FOSFATO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
ATP
2,3 DPG
membrane cellulari
CPK
sistemi enzimatici
acidi nucleici
• Aritmie
• Scompenso cardiaco
• Insufficienza respiratoria
• Parestesie, tremori convulsioni,
stato confusionale, coma
• Rabdomiolisi
• Emolisi
• Trombocitopenia
POTASSIO E MAGNESIO
conduzione
cardiaca
IPOPOTASSIEMIA E IPOMAGNESEMIA
Manifestazioni cliniche
IPOPOTASSIEMIA
• aritmie, torsione di punta
• mialgie, rabdomiolisi
• astenia muscolare, ileo
paralitico
eccitabilità
neuromuscolare
IPOPOMAGNESEMIA
• aritmie
• debolezza muscolare,
fascicolazioni, tetania
Rialimentazione
somministrazione di carboidrati
↑ INSULINA
effetto indiretto
effetto diretto
↑ attività s.reninaangiotensina-aldosterone
↑ attività s. simpatico
↑ riassorbimento tubulare
di sodio
RITENZIONE
IDROSALINA
espansione della volemia, edemi, scompenso cardiaco
TIAMINA
coenzima del ciclo di Krebs e del pentoso
fosfato
I depositi di tiamina si esauriscono in
9-18 gg
RIALIMENTAZIONE
(introduzione di carboidrati)
 fabbisogno di tiamina
se deficit preesistenti
encefalopatia di
Wernicke
• diplopia, nistagmo
• atassia
• stato confusionale
Sindrome da refeeding:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
 Individuare i soggetti a rischio: anoressia nervosa,
alcolisti cronici, pazienti oncologici, chirurgici, con introiti
alimentari trascurabili per > 10 gg, malnutrizione da
qualsiasi causa
 Iniziare la rialimentazione con bassi apporti calorici ed
aumentare gradualmente (START LOW AND GO SLOW)
 Supplementi vitaminici (tiamina)
 Monitoraggio clinico e bioumorale
Linee guida Nice 2006
NUTRIZIONE PARENTERALE
INDICAZIONE ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
FUNZIONE
INTESTINALE
ADEGUATA
Nutrizione Enterale
NON ADEGUATA
Nutrizione Parenterale
PER QUANTO TEMPO È PREVISTA LA NA?
< 30gg
Sondino
> 30gg
< 15gg
> 15gg
Stomia
NP
Periferica
NP con
CVC
Periodica rivalutazione della funzione intestinale
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE
 Occlusione o subocclusione intestinale
 Ileo paralitico
 Ischemia intestinale
 Gravi enteropatie, vomito incoercibile
 Fistole digiunali o ileali ad alta portata
(> 400 ml/die)
NUTRIZIONE PARENTERALE
PERIFERICA
VANTAGGI
 non complicanze da CVC
SVANTAGGI
 Durata limitata
 Tromboflebiti
 Osmolarità massima tollerata: 800850 mOsm/L
limitati apporti di
energia e proteine
Principali indicazioni
• Intervento di breve durata in soggetti con fabbisogni non elevati
• Nutrizione di supporto a un’alimentazione non adeguata
Accessi venosi centrali
CVC A BREVE TERMINE
 Inserito in succlavia
(o giugulare)
 Punta del catetere in
cava superiore o in
atrio dx
Accessi venosi centrali
CVC A MEDIO TERMINE
PICC LINE
 Catetere venoso centrale
inserito da vena periferica
 Al letto del paziente
 Sotto controllo ecografico
Accessi venosi centrali
CVC A LUNGO TERMINE (1)
CVC TUNNELLIZZATO
tipo Groshong
Tunnellizzato dalla sede
di puntura della succlavia
nel sottocute del torace
Accessi venosi centrali
CVC A LUNGO TERMINE (2)
CVC TOTALMENTE
IMPIANTATO
port-a-cath
Port sottocutaneo
NUTRIZIONE PARENTERALE: COMPLICANZE
Legate all’accesso
MECCANICHE
•
•
•
•
•
Metaboliche
•
•
•
•
•
Pneumotorace
Aritmie
Ematoma (puntura arteriosa)
Trombosi venosa
Ostruzione
INFETTIVE
• Infezioni del tratto
extravascolare
• Infezioni del tratto
intravascolare (più frequenti e
più rischiose)
Sindrome da refeeding
Iperglicemia
Ipertrigliceridemia
Carenze di micronutrienti
Complicanze epatobiliari
• steatosi epatica (precoce, reversibile), steatoepatite
• colelitiasi
Complicanze
• colestasi intraepatica
della NP di lunga
• malattia metabolica dell’osso
durata
PREVENZIONE DELLE
INFEZIONI DA CATETERE
 Asepsi rigorosa durante il
posizionamento
 Accurata gestione del CVC
(procedure scritte)
NO
SI
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Sacche industriali
Sacche personalizzate
preparate dalla farmacia
Prima della somministrazione
 Miscelazione
 Aggiunta di vitamine,
oligoelementi e insulina
secondo piano terapeutico
LE SACCHE INDUSTRIALI
PER NUTRIZIONE PARENTERALE
 SACCHE TERNARIE: glucosio,
aminoacidi e lipidi
 SACCHE BINARIE: glucosio e
aminoacidi (no lipidi)
 Possibilità di stoccaggio per 2
anni a temperatura ambiente
 Vitamine, oligoelementi e
insulina addizionati alla sacca al
momento della somministrazione
OLICLINOMEL N4
Composizione per sacca
Volume
2.000 ml
Glucosio (g)
160
Aminoacidi (g)
44
Lipidi (g)
40
Sodio (mmol)
42
Potassio (mmol)
32
Calcio (mmol)
4
Magnesio (mmol)
4.4
Fosfato (mmol)
17
Acetato (mmol)
61
Cloro (mmol)
66
Azoto (g)
7,3
Kcal non proteiche
1.040
kcal totali
1215
kcal/ml
0.61
kcal NP/N
144
mOsm/L
750
pH
6
SACCA TERNARIA COMMERCIALE
PER NP PERIFERICA
Oliclinomel N4
OLIMEL N5
Composizione per sacca
Volume
2.000 ml
Glucosio (g)
230
Aminoacidi (g)
65.8
Lipidi (g)
80
Sodio (mmol)
70
Potassio (mmol)
60
Calcio (mmol)
7
Magnesio (mmol)
8
Fosfato (mmol)
3
Acetato (mmol)
73
Cloro (mmol)
90
Azoto (g)
10.4
Kcal non proteiche
1720
kcal totali
1980
kcal/ml
0.99
kcal NP/N
165
mOsm/L
1120
pH
6.4
SACCA TERNARIA
PER NUTRIZIONE PARENTERALE
IN VENA CENTRALE
Olimel N5
KRINUVEN
Composizione per sacca
COMPOSIZIONE
Volume
1.970 mlDI
SACCA TERNARIA
UNA SACCA
PER NUTRIZIONE PARENTERALE
TERNARIA
Glucosio
(g)
250COMMERCIALE
IN VENA CENTRALE
Aminoacidi
(g)
100
PER NP IN VENA IN VENA
Lipidi (g)
75
CENTRALE
Sodio (mmol)
80
Potassio (mmol)
60
Calcio (mmol)
5
Magnesio (mmol)
10
Fosfato (mmol)
25
Acetato (mmol)
209
Cloro (mmol)
70
Azoto (g)
16
Kcal non proteiche
1735
kcal totali
2.100
kcal/ml
1.07
kcal NP/N
108
mOsm/L
1.500
pH
5.6
KRINUVEN
CLINIMIX
Composizione per sacca
Volume
2.000 ml
Glucosio (g)
300
Aminoacidi (g)
85
Lipidi (g)
no
Sodio (mmol)
70
Potassio (mmol)
60
Calcio (mmol)
4.5
Magnesio (mmol)
5
Fosfato (mmol)
30
Acetato (mmol)
140
Cloro (mmol)
80
Azoto (g)
14
Kcal non proteiche
1200
kcal totali
1540
kcal/ml
0.77
kcal NP/N
85
mOsm/L
1415
pH
6
SACCA BINARIA
PER NUTRIZIONE PARENTERALE
IN VENA CENTRALE
Clinimix
LE SACCHE PERSONALIZZATE
preparate dalla farmacia ospedaliera
GLUCOSIO
AMINOACIDI
• Già miscelate
• Contengono tutti i nutrienti
• Da utilizzare entro 24-36 ore
TRIGLICERIDI
ELETTROLITI
VITAMINE
OLIGOELEMENTI
Indicazioni:
necessità di personalizzare la
terapia (situazioni complesse,
neonati, bambini)