(N)Agy - bajban

A vizuális rendszer működésének alapjai, alacsonyszintű zavarok (szem, szemmozgások, látótér-kiesések, kérgi vakság)

Külvilág TÁRGY Érzékszervek (periféria) Receptorok Receptor potenciál Idegsejt (neuron) A/D konverter Akciós potenciál

Általános elv

Felszálló (

afferens

) pálya AGY Kéregalatti és kérgi területek Szenzoros, majd motoros és asszociációs területek Leszálló (

efferens

) pálya Izmok (periféria)

A vizuális rendszer

• Leegyszerűsítve – Szemek – Pályák – Vizuális agykérgi területek • Ebből ma: – Szemek – Szemizmok – Pályák – Elsődleges látókéreg

A szem

• 24 mm-es átmérő, szinte tökéletes gömb alak • Beszélhetünk a szem külső és belső struktúráiról

A szem anatómiája

Inverz szem Szaruhártya Lencse Iris (írisz, szivárványhártya) Sugártest Ínhártya Érhártya Ideghártya (retina)

A retina (ideghártya)

• A legbelső réteg • Receptor sejtek kb. 130 millió – Csap –kevesebb, éleslátás – Pálcika –sokkal több, durva kép • Vakfolt (tesztelése – köv. dia) – Látóideg kimenete (ganglion-sejtek) • Sárgafolt – Éleslátás helye – Cél: mindig ide képeződjön le a kép!!!!

Az információ útja az agykéreg felé

Retina Látóideg (nervus opticus) Thalamus-corpus geniculatum laterale (CGL) Primer látókéreg (V1)

Visszatérünk … A látópályák kereszteződnek

A kép foveán tartása…

• Ehhez többnyire izommozgás szükséges!

• Mozgás folyamatos, ritkán tudatosul • A szem izmai – Külső izmok – Belső izmok • Egy izom mozgatásához természetesen kellenek nucleusok és pályák

A szemkörüli izmok

• 6 szemmozgató izom látja el a szem mozgatását – 3 3 agonista/antagonista pár – Horizontális, vertikális, torziós mozgatás – 4 egyenes (rectus) izom – felső, alsó, középső, oldalsó (superior, inferior, medialis, lateralis) – 2 ferde (oblique) izom – felső, alsó (superior, inferior)

Egyenes és ferde izmok

Beidegzésük • 3 agyideg idegzi be az izmokat – III.: Nervus oculomotorius – IV.: Nervus trochlearis – VI.: Nervus abducens

Nervus oculomotorius (III.) • • • • Közös szemmozgató ideg – a 6 izom közül 4-et (az alsó ferde izmot, valamint az egyenes izmok közül a felsőt, az alsót és a középsőt), emellett a szemhéjemelő izmot, a pupilla szűkítő izmot és a sugárizmot idegzi be Eredése: motoros magvai - középagy, mesencephalikus formatio reticularis (colliculus superiorban) A szemgödörből kilépve 2 ágra bomlik – superior (rectus superior és szemhéjemelő), inferior (rectus inferior, medialis, oblique inferior) Preganglionáris parasympatikus rostok – pupilla és sugárizom

Nervus trochlearis (IV.) • Sodorideg – egyetlen szemizmot, a felső ferde izmot idegzi be, az idegek dorzálisan futnak, agytörzsben átkereszteződnek, rostok vékonyak, könnyen sérülnek!

• Eredése: magva a III. magvának caudális folytatásában, szintén a középagyban van (a mesencephalonban, a colliculus inferiorban)

Nervus abducens (VI.) • Távolító ideg – az oldalsó egyenes izmot idegzi be,hosszan fut, emiatt nyomásra érzékeny lesz • Eredése: magva a hídban, a 4. agykamra fenekén helyezkedik el

A III. agyideghez tartozó nucleusok

Edinger – Westphal nucleus: parasympatikus pupilla reflexben érintett Emellett minden izomhoz külön magcsoport

Pupilla reflex

Fény egyik szembe – direkt (abban a szemben) és konszenzuális (másikban) válasz Reflexet mediálják: retinális ganglionsejtek Sejtjei: bilaterális Edinger-Westphal nucleusban preganglionáris paraszimpatikus neuronok (III. agyideg mellett) – ciliáris ganglionok beidegzése az okulomotoros idegben Postganglionárisan: pupilla sphincter sima izmok, szimpatikusan: radiális izmok dilat ációja http://neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=19

Klinikum – DIPLOPIA Kettős látás

• • Oka lehet: mechanikai, izom rendellenesség, ideg izom kapcsolat rendellenessége, agyideg vagy kéreg rendellenessége, egyéb 1.

2.

Vizsgálatai: Csukja be az egyik szemét – úgy van-e kettős látása? Ha egyszemes vagy ha több, mint két kép, akkor biztosan nem szemmozgásos a probléma (inkább kérgi, pszichiátriai …) Közelebbi vagy távolabbi tárgyakra erősebb a kettős látása, ha balra vagy jobbra, illetve ha felfelé vagy lefelé néz? (lokalizációban segít) 3.

Piros üveg teszt

Piros üveg teszt

• A jobb szem elé tesznek egy átlátszó piros üveget, pácienssel szemben fehér fénypont (jobb szemmel pirosnak, ballal fehérnek látszik), 9 pozícióban kell megmondani a helyüket – Példa később idegbénulásnál

Gyerekek

• Gyerekek esetén izomgyengeség – strabizmus – hosszabb távon az egyik kép elnyomása - ambliópia

Idegbénulások – III. agyideg

• III. – 6-ból 4 izmot ő idegez be, így a totál sérülés a szem „lent és kint” pozícióban van, a szemhéjemelés is sérül, csak ujjal lehet kinyitni • Részleges sérülés esetén a tünetek enyhébbek • Példa: jobboldali idegsérülés

Kettős látás III. agyideg sérülésekor

• Rosszabb, ha közeli tárgyakat néz, mivel a konvergencia is sérül • Oka lehet: neuropátiás cukorbetegség, agyi trauma, aneurizma nyomja az ideget, fertőzés, tumor, vénás trombózis

IV. agyideg bénulása

• Csupán egy izmot idegez be – ha sérül, akkor vertikális kettős látás alakul ki • „fennakad a szeme” – fejtartással kompenzál, lokalizációban segít, mert ellenkező oldalra billent • Feltűnőbb, ha közelít a két szem egymáshoz, illetve, ha lefelé kell nézni • Oka: agyi trauma, aneurizma, fertőzés, diabetes …

VI. agyideg bénulása

• Horizontális kettős látás • Rosszabb, ha távoli tárgyakat kell néznie • Az érintett szem nem tud távolítani • Lehet egy- vagy kétoldali • Oka lehet: agyi trauma, aneurizma, trombózis, diabetes …

Pupilla abnormalitások

• Autonóm idegrendszeri hatások – Szimpatikus: tágul a pupilla – Paraszimpatikus: szűkül a pupilla • Abnormalitások oka: perifériás vagy centrális lézió, írisz izmok rendellenessége, szimp/paraszimp léziók – érintheti csak az egyik szemet v. mindkettőt • Pupilla aszimmetria - anisocoria • Sérülések lehetnek:oculomotoros régió – egyik oldalon kitágult pupilla; Horner-szindróma (szimpatikus rendszer sérülése, tünetek: ptosis /lógó szemhéj/, miosis /csökkent pupillaméret/, anhidrosis /csökkent izzadás az azonos oldali arcon és nyakon/); Marcus Gunn pupilla – az érintett szem pupillája direkt fényre nem szűkül; alapban kb. 20% anisocoria; drogok!

BAL oldali sérülés III. agyideg Horner szimpatikus Bal afferens (Marcus Gunn pupilla) Jóindulatú pupilla aszimmetria

A visszatérés ….

Klinikum

• Megkérdezni: idői lefolyás, pozitív vagy negatív tünetek – Pozitív tünet: csillogó (színes) fénypontok – Negatív tünet: régió, ahol a látás minősége nagy mértékben lecsökken vagy eltűnik • Látótér vizsgálat • Látásélesség: Snellen jelölés – 20/20 (én/átlag) • A látótér és a látás élesség egymástól függetlenek

Pozitív és negatív tünetek

• Pozitív: egyszerűbb típusai esetén fények, színfoltok, geometriai formák villannak fel (migrén vagy glaucoma állhat a háttérben), bonyolultabb esetekben vizuális hallucinációk léphetnek fel (toxikus hatások, komplex migrén, pszichiátriai esetek) • Negatív: scotoma (homoním látótér kiesés, 1 pont, amelyben más színt lát (retinális lézió) vagy egyáltalán nem lát (pálya károsodása))

Scotoma

Látótér vizsgálata

http://neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=18

Goldmann perimetria

Állomásoktól függően más típusú kiesések

• Retina – egyszemes scotoma, legsúlyosabb esetben egyik szemére vak • Nervus opticus – egyszemes scotoma vagy kiesés (glaukóma, lézió, belső nyomás, glioma …) • Chiasma opticum – bitemporális hemianopia (általában nem szimmetrikus) (adenoma, glioma …) • INNENTŐL HOMONÍM LÁTÓTÉR KIESÉSEK • Tractus opticus – ritka, ellenoldali homonim hemianopsia • CGL – ugyanaz • Radatio opticus – 2 ága, egyik halántéklebenybe (Meyer loop) – felső ¼ esik ki „pite az égben”, másik a fali lebenybe – alsó ¼ esik ki „pite a padlón”

Összefoglalva

Primer vizuális kéreg

• Brodman area 17 vagy striatális kéreg • Nyakszirti lebeny • Átlagos tenyér fele kb. a területe. Fele a fovea centralis t reprezentálja • Kedvelt ingerek: pont, vonal, mozgó vonal

Area localisation Human V1: quantitative cytoarchitectonic

V1 – funkcionális modulokba szerveződik

• Kolumnáris szerveződés – Orientációs kolumnák, Okuláris dominancia, Hiperkolumnák

Legklasszikusabb sérülés

• Vaklátás (teljes kérgi kiesés mellett is bizonyos vizuális feladatokat a véletlennél jobb szinten teljesít

http://www.youtube.com/watch?v=GwGmWqX0MnM

Irodalom

Blumenfeld, H. Neuroanatomy through clinical cases. (11. és 13. fejezetek)