Transcript ESTADIAJE DEL CANCER DE PULMÓN

Estadiaje mediante TC y PET
del cáncer de pulmón
- en una serie de pacientes del Complejo
Hospitalario de Santiago de Compostela -
Gabriela Tirapu, Pablo Caro, Iria Couto, Iván Sanz,
Annelies Coessens, Alicia Vázquez
Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela
Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS
ÍNDICE

Objetivo

Introducción
o
Estadiaje TNM
o
Clasificación del cáncer de pulmón

Técnicas diagnósticas y sus limitaciones

Material y métodos

Análisis de datos

Casos ejemplo

Resultados

Conclusiones

Bibliografía
Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS
1. OBJETIVO

Determinar la exactitud de la Tomografía Computerizada (TC) y Tomografía
por emisión de positrones (PET) de forma aislada en el estadiaje del cáncer
de pulmón.
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2. INTRODUCCIÓN
CANCER




H
M
PREVAL
próst mama
MUERTE
pulm
mama
EUROPA
EEUU
H
M
ESPAÑA
H
M
próst / pulm
pulm
mama
pulm
mama
pulmón
pulm
PULM
pulm
mama
20% de los cánceres y 28% de las muertes por cáncer
Afecta sobre todo a varones (incidencia máxima: 55 – 65 años)
Surgen del epitelio respiratorio y son más frec los 1º que los mtx
Causa más frecuente: TABAQUISMO (90% causas)
•
•
•

MUNDO
1/10 grandes fumadores desarrolla ca. pulmón
Casi el 50% de nuevos casos de ca. pulmón se producen en EXFUMADORES
25% de cáncer en no fumadores se producen por exposición PASIVA
Tasa global de mortalidad entre fumadores es un 70% mayor que entre no
fumadores
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2.1. Clasificación del cáncer 1º de pulmón
Carcinoma no microcítico
(75-80%)
EPIDERM (31,1%)
Hombres
Mtx 50%
Cavitación
Pancoast
PTH
+FREC ESP
CÉLS GRANDES (10,7%)
• Central
• Periférico
SUBR: tabaco
Mtx extratorácica 80%
Cavitación
Carcinoide (<5%)
Lesión endobronquial
<40a
Baja malignidad
Gránulos
neurosecreción.
ADENOCARC (29,3%)
Mujeres jóvenes
Mtx 80%
Cicatrices
NPS
Inv pleural
+FREC EEUU
Carcinoma microcítico
(15-20%)
Mtx 95%
Síndromes
paraneoplásicos
PEOR PX
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2.2. Estadiaje T ca no microcítico
T3
T1
Tumor <3 cm sin invasión bronquial
• T1a: < 2cm
• T1b: 2-3 cm
T2
- Tumor 3-7 cm
- Afecta a la pleura visceral
- Produce neumonía obstructiva
(no engloba a todo el pulmón)
- Situado a > 2 cm carina
•T2a: 3-5 cm
•T2b: 5-7 cm
T4
- Invasión:
 Tráquea y/o carina
 Nervio recurrente
 Mediastino, grandes vasos (SVCS)
 Cuerpos vertebrales
 Corazón
 Esófago
- Nódulos en otro lóbulo ipsilateral
- Tumor > 7cm
- Afecta a la pleura mediastínica
- Produce neumonía obstructiva
(engloba todo un pulmón)
- Situado a < 2 cm carina
- Invade:
 Pared torácica (Pancoast)
 Nervio frénico
 Pericardio
 Diafragma
- Nódulo en mismo lóbulo
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2.3. Estadiaje N y M ca no microcítico
Evaluar al menos 6 gg
M0
Sin metástasis a distancia
N3
M1a
Derrame
pleural/pericárdico
maligno
- Nódulos pleurales
- Nódulos
contralaterales
M1b
Metástasis a distancia
-
- Gg mediastínicos contralaterales
- Gg escaleno
- Gg supraclaviculares
M1
N1
- Gg hiliares ipsilaterales
N2
N0
- Gg mediastínicos ipsilateralesl
- Sin metástasis en gg
- Gg subcarínicos ipsilaterales
N1
T1
T2
T3
a b a b
IA
IB IIA IIB
IIA
IIB
N2
IIIA
Estadíos
Qx
N0
N3
IIIB
M1
IV
T4
Qx + QRT
QRT
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3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES
TC




No establecido como prueba screening (efecto de adelanto dx)
Se realiza ante NPS (localización, caracterización, extensión)
Detección mejor del calcio
Sensibilidad


79% detección adenopatías
62% detección invasión mediastínica y pared torácica
ROI
Indica la densidad
• -1000UH:aire
• -40UH: grasa
• -15 a 15UH: líquido
• 40UH: sólido
• 1000UH: hueso
FP
- Procesos infecciosos
- Procesos inflamatorios
- Afectacióon ganglionar
FN
- Detección metastásica
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3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES
PET

Prueba no invasiva útil para identificar malignidad en las
lesiones pulmonares




Sensibilidad: 95%
Especificidad 85-87%
Destaca su VPN
Uso radiofármaco 18F-Desoxi-Glucosa: Información funcional
SUV
Actividad Máxima en la ROI (mCi/ml)
SUVmax =
FP
FN
Dosis Inyectada (mCi) x Peso (g)
- Procesos infeccisos
- T. peq tam (5-8 mm)
-Orienta a malignidad
de las lesiones:
• >2,5-3: lesiones extracerebrales
(TB, histoplasmosis, neumonía, abscesos)
(sarcoidosis, silicosis, fibrosis)
- T.escasa captación
• >2: lesiones óseas
- T. benigno (hamartoma)
(bronquiolo-alveolar, carcinoide)
OJO!! 24% nódulos pulmonares con
SUV<2,5%: MALIGNOS
- Procesos inflamat
- Hiperglucemia (ayuno)
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4. MATERIAL Y MÉTODOS

Se han elegido retrospectivamente 660 pacientes incluidos en la vía del
nódulo pulmonar de nuestro hospital.

114 pacientes diagnosticados de carcinoma broncogénico PRIMARIO
fueron sometidos a TC de tórax con contraste intravenoso y PET para su
estudio.




Los estudios fueron evaluados por adjuntos especialistas separadamente de cada estudio
El estadiaje fue determinado por el sistema TNM.
Los resultados AP fueron utilizados como estándar de referencia.
Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el sistema
SPSS.
CRIT INCLUSIÓN
 TC tórax con/sin
cte iv
 PET
 Resultado de AP
CRIT EXCLUSIÓN
 Tto entre las pruebas
 Haber padecido un
Ca de la misma estirpe
que el pulmonar (posibilidad
de metástasis)
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5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
PACIENTES
10
10
104
100
4
 No existen diferencias de edad entre sexos
a la hora de desarrollar un NPS.
 Existen diferencias significativas de la edad
a la que forman el NPS entre fumadores y no
fumadores (+ no se sabe).
OJO!! Aunque los grupos no son muy comparables
debido al valor de N.
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5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS

Estadíos al diagnóstico:
• IA - IIB: 34%
• IIIA: 19%
• IIIB y IV: 47%

Exactitud de las pruebas dx:
T
N
 57,1% sensibilidad  37% sensibilidad
TC
- Sobreestadía: 8,6%
- Infraestadía: 31,4%
- FN: 2,9%
- Sobreestadía: 9,1%
- Infraestadía: 33,3%
- FN: 3%
 92% sensibilidad
- Sobreestadía: 17,1%
- Sobreestadía: 0%
- Infraestadía: 19,5%
- Infraestadía: 8%
 54,5% sensibilidad  64,3% sensibilidad
PET
M
 94% sensibilidad
- Sobreestadía: 14,6%
- Sobreestadía: 0%
- Infraestadía: 14,6%
- Infraestadía: 6,4%
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5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Resultados Anatomía Patológica
Afectación
Afectación
No afectación
10
11
17
23
Sensibilidad: 37%
Especificidad: 67%
VPP: 47,6%
TC
No afectación
VPN: 57,5%
Resultados Anatomía Patológica
Afectación
Afectación
No afectación
18
10
VPP: 64,3%
10
23
VPN: 69,7%
PET
No afectación
Sensibilidad: 64,3% Especificidad: 69,7%
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5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS

St
El 60% de los pacientes sobreviven al año desde el diagnóstico
1
CURVA SUPERVIVENCIA
Kaplan-Meyer
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
70 pacientes condicionan
una censura no informativa
0,2
0,1
1
2
3
4
5
6
7
8
Al finalizar el estudio 70 pacientes
no han sufrido el suceso de interés
(muerte) por lo que en la curva
hallada no podemos obtener el
dato de la mediana de
supervivencia. Para que esto fuera
posible lo ideal sería seguir a los
pacientes durante un periodo de
tiempo mayor para que los datos
censurados disminuyeran,
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
ti
(mss)
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6. CASOS EJEMPLO
a
b
a) TC tórax c/cte: Masa en el LM, en el segmento medial
que contacta con la pleura anterior de 39,7X57X4.
b) TC tórax coronal c/cte: lesiones metastásicasa nivel esplénico.
c) PET: Dos focos hipermetabólicos en hilio dcho, de
naturaleza tumoral y dos grandes focos de hipermetabolismo
con una zona hipocaptante central en hipocondrio izq.
c
TC - INFRAESTADÍA
(Adenocarcinoma)
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a
b
e
c
d
a) TC tórax c/cte: Masa en LSD que engloba inicio de A.Pulm desc
dcha. b) TC tórax coronal c/cte: Masa LSD que estenosis del
bronquio principal dcho. c) TC tórax sagital (ventana pulmón): Masa
en LSD que inffiltra e invade la cisura mayor y menor. d) TC tórax
sagital (vent pulmón): Pseudotumor. e) TC tórax c/cte: Pequeña
Adenopatíá en situación 4R. f) PET: Lesión hipercaptante en tercio
medio del campo pulmonar derecho con centro necrótico y sin
evidencia de afectación ganglionar
f
TC - SOBREESTADÍA
(Epidermoide)
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TC tórax
c/cte: Lesión
no medible
por extensión
mediastínica
lo cual suele
Dificultar el
estadiaje
ganglionar
del paciente
a
b
a) TC tórax coronal c/cte: Nódulo en LM. b) PET:
No se visualiza lesión descrita en el TC
FN del PET por
Carcinoide pulmonar
a
b
a) TC tórax (v.pulm): Masa LSI q infiltra mediast
Superior. b) PET: Masa en ápice pulmonar izq
Estadío IIB: Tumor Pancoast
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a
b
g
h
TC Y PET INFRAESTADÍAN
(AP: 2 adenopatías paratraqueal derecha y subcarínicaen
relacióon con adenocarcinoma pobremente diferenciado))
c
e
d
f
a) Rx tórax AP: Lesión redondeada en hemitórax superior
derecho adyacente al mediastino. b) Rx tórax lat: se visualiza en
mediastino sup-post y se proyecta sobre aorta. c) Rx tórax oblicua
posterior izq: la lesión se oculta. d) Rx tórax oblicua posterior
derecho: Se visualiza mejor la lesión. e) TC tórax c/cte: Lesión
apical posterior dcha. f) Foco hipermetabólico que se corresponde
con la lesión pulmonar visualizada en el TC. g) PET: Lesión
hipercaptante en ángulo hepático del colon. h) TC abd sup c/cte:
Engrosamiento de la pared colon dcho.
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Estadío IV: metástasis
suprarrenales
a
a) TC tórax coronal c/cte: Masa
en hemitórax derecho inferior que
produce inv pleural. b) PET: Masa
LID con actividad aumentada en
porción más medial y con necrosis
central. c) TC abd sup coronal:
Masas spR compatibles con
metástasis. d) PET: Dos áreas
hipercaptantes en suprarrenales.
c
b
b
d
a) TC tórax (vent pulmón): Nódulo en LM y
engrosamiento pleural difuso con realce. b) PET:
Foco hipermetabólico en pared torácica. c) TC
tórax c/cte: Nódulo LM y mayor engrosamiento
pleural posterior. d) PET: Hipercaptación difusa a
a
b
nivel pleural derecha.
Estadío IV: Derrame pleural maligno
c
d
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a
c
b
d
a) TC tórax c/cte: Masa en segmento anterior de LSD, con pérdida de volumen,
asociada a importantes crecimiento ganglionares. b) TC tórax (vent pulmón):
Pequeño nódulo satélite en lóbulo medio. c) y d) TC tórax (vent ósea): Lesiones
líticas en cuerpos vertebrales que destruye la cortical. e) y f) PET: Múltiples focos
de hipercaptación a nivel adenopático, otro foco en spR izquierda, múltiples foco
en varias regiones óseas sugestivas de mtx. Se descarta afectación pulmonar
contralateral
f
e
Estadío IV:
Amplia
diseminación
linfática y
hematológica
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b
d
a
c
Estadío IIIB
(T4, N2, M0):
Amplia
extensión
mediastínica
e
a) TC tórax coronal c/cte: Masa en LSI que se introduce en la ventana ao-pulm llegando a subcarinal
y que condiciona obstrucción bronquial. b) TC tórax c/cte: Masa que ocupe prácticamente todo el LSI
en contacto con ambas pleuras y se extiende aa región hiliar izq englobando la a.pulm izq. c) TC
TORAX coronal obllicuo: Derrame pericárdico. Compresión e infiltración de la aI por parte de la masa
en LSI. d) PET: Área de hipercaptación que se relaciona con región mediastínica y pared costal. e) Foco
aislado hipercaptante próximo al hilio esplénico que podría corresponder con actividad intestinal aunque
no se puede descartar lesión adenopática yuxtaintestinal. La AP: Adenoma tubular con pequeños focos
de displasia leve.
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7. RESULTADOS

El estadiaje tumoral final fue diagnosticado correctamente de 0 a IV con



TC en el 70% de los pacientes
PET tras la realización de TC en el 90% de los pacientes.
Los hallazgos encontrados en la PET cambian el tratamiento en el 35% de
los pacientes.
 La TC se ha mostrado más precisa de manera aislada en el
diagnóstico de la T (57,1%)
 La PET de manera aislada en el diagnóstico de la N (70,7%) y
de la M (94%).
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8. CONCLUSIONES

El uso de la PET tras la realización de TC AUMENTA el número de
neoplasias de pulmón correctamente clasificadas y esto tiene un
efecto importante para la planificación del TRATAMIENTO.
-
“Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening”13
Sostiene que el
TC como método de screening en grupos de alto riesgo para cancer de pulmón aumenta la
supervivencia.
-
“Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes”14
Concluyeron que el TC como método de screening no aumenta la
supervivencia sino qe produce solamente un efecto de adelanto
diagnóstico

Por lo tanto, se debe seguir investigando para lograr, no sólo un
correcto estadiaje tumoral, sino un diagnóstico en las fases iniciales
que conlleve un AUMENTO EN LA SUPERVIVENCIA (y no sólo un
aumento en la prevalencia)
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9. BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
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