Transcript Stiahnuť prezentáciu

Neinvazívna a invazívna pľúcna ventilácia
pri neuromuskulárnych ochoreniach
Denisa Raffajová
Čo je neinvazívna ventilácia?
• ventilačná podpora bez použitia invazívneho
zabezpečenia dýchacích ciest
– cez pacientove horné dýchacie cesty
– tvárové masky
• efektívny nástroj pri liečbe akútneho alebo
chronického respiračného zlyhania u
pacientov s NSO alebo deformitami hrudníka
– v domácom prostredí
– na JIS
Čo je invazívna ventilácia?
• technika ventilačnej podpory obchádzajúca
horné dýchacie cesty
– endotracheálne kanyly, laryngeálne masky,
tracheostomické kanyly
Kedy používame NIV?
• pri akútnom hyperkapnickom respiračnom
zlyhaní
– pri liečbe pacientov s neuromuskulárnym
ochorením pri liečbe hypoventilácie počas noci
• pri chronickom hyperkapnickom respiračnom
zlyhaní
– deformity hrudníka, neuromuskulárne ochorenia,
zlyhanie dychového centra
Príznaky respiračného zlyhania
• dušnosť nielen námahová, pretože tolerancia
záťaže je limitovaná základným ochorením
• ranné bolesti hlavy, ospalosť počas dňa,
všeobecná únavnosť, malátnosť, opuchy
členkov
• zmätenosť, delírium, demencia
Výhody NIV
• Vyhnutie sa tracheálnej intubácii
– s tým spojené riziká (pneumónia)
• Použitie nielen na lôžkach JIS
– adekvátne školený personál
• Intermitentné použitie
– postupné odvykanie od ventilátora
– normálny príjem tekutín, potravy
– komunikácia
– fyzioterapia, odkašliavanie
Kedy sa vyhnúť NIV?
• pri poruche vedomia
• pri ťažkej hypoxémii (nedostatočnom
okysličení organizmu)
• pri nadmernom zahlienení
• NIV by nemala byť použitá ako náhrada
tracheálnej intubácie a umelej pľúcnej
ventilácie, keď je nevyhnutná
Užívateľské rozhrania
• široký výber nazálnych, tvárových masiek,
nosových vankúšov
• úvodne je vhodnejšie použitie celotvárových
masiek, ktoré môžu byť po 24 hodinách
vymenené za nosové masky pri dobrej
spolupráci pacienta a zlepšení jeho klinického
stavu
Najčastejšie problémy
• netesniace masky
– nie je zachytené dychové úsilie pacienta
• príliš tesniace masky
– ulcerácie, dekubity najmä na nose
• gelové vankúšiky, tesnenia zlepšujú
compliance
• možnosť výroby masky na mieru zatiaľ u nás
nie je dostupná (V UK vyhradená pacientom s
potrebou dlhodobej UPV)
Ventilátory
• pre neinvazívnu ventiláciu sú ľahšie, prenosné
• vybavené monitorovacím systémom, alarmami
• jedno rameno, výdychový ventil zabraňuje
spätnému vdychovaniu vydychovaných plynov
• lacnejšie
• “jednoduchšie” modely vysoko sofistikovaných
ventilátorov určených na intenzívnu starostlivosť
Ventilačné režimy
• Objemová tlakovo kontrolovaná ventilácia
• Tlakovo kontrolovaná ventilácia
• BiPAP dvojúrovňová assistovaná spontánna
ventilácia (asynchrónne dychové úsilie)
• Triggering
– citlivosť ventilátora na dychové úsilie pacienta
– časová kontrola (apnoe)
• CPAP kontinuálny pozitívny tlak
– kontrola hypoxémie
Predpoklady úspechu NIV
• úspešne liečení pacienti sú schopní sa
rýchlejšie adaptovať na tvárovú/nazálnu
masku a ventilátor
• rýchlo dochádza k úprave krvných plynov
(redukcii pCO2, úprave pH), redukcii
dychového úsila (klesá dychová frekvencia)
• zlepšenie nastáva do 1 hodiny, ak sa stav
neupraví do 4-6 hodín, je malý predpoklad
úspechu NIV
Indikácie pre domácu NIV
• nočná NIV u pacientov s chronickým respiračným
zlyhaním pri syndrómoch nedostatočnosti
hrudníka je spojená s prolongovaným prežívaním
• nastavenie na domácu liečbu vždy prebieha na
špecializovaných pracoviskách so skúsenosťami v
tejto oblasti, poskytujúcich tiež následnú
starostlivosť
• pred prepustením z nemocnice sú pacienti
testovaní (vyšetrenie krvných plynov, spirometria)
• kvalitné domáce zázemie
Zlyhanie NIV
• intubácia a konvenčná ventilácia zostáva “zlatým
štandardom” v liečbe mnohých pacientov
• nepoznáme absolútne kontraindikácie NIV, hoci
mnohé sú doporučené (kóma, zmätenosť,
neschopnosť udržať priechodné dýchacie cesty,
ťažká acidóza, závažné pridružené ochorenia,
zvracanie, nepriechodnosť čriev, nestabilita
krvného obehu, atelektatická pneumónia, tvárová
dysmorfia
– život ohrozujúca hypoxémia
Kedy začať s upv?
• zhodnotenie klinického stavu a
predpokladaného vývoja ochorenia,
posúdenie prognózy chorého
• oxygenácia
• ventilácia
• pľúcna mechanika
• dychová frekvencia > 35/min
• vitálna kapacita < 15 ml/kg
• maximálny inspiračný podtlak < 25 cmH2O
Ventilačné zlyhanie
• problematika svalovej dysfunkcie a únavy
dýchacieho svalstva je komplexná
• vhodne aplikovaná ventilácia pozitívnym
pretlakom by mala viesť ku zníženiu dychovej
práce, zníženiu spotreby kyslíka dýchacími
svalmi, zníženiu nárokov na srdcovocievny
systém
Zabezpečenie dýchacích ciest
• Tracheostomia
Aké sú výhody tracheostomie?
• lepšia tolerancia rúrky chorým
• jednoduchšia toaleta dýchacích ciest
• umožnenie striedania fáz spontánneho
dýchania a umelej pľúcnej ventilácie
Nevýhody invazívneho
zabezpečenia dýchacích ciest
• nutnosť chirurgického zákroku
• riziko vzniku stenózy priedušnice
• riziko infekcie dolných dýchacích ciest
Kontrola infekcie a bezpečnosť
• preventívne opatrenia (nozokomiálna alebo
komunitná pneumónia)
• starostlivosť o pomôcky a technické vybavenie
(dezinfekcia, bakteriálne filtre v dýchacích
okruhoch, sterilizácia materiálu určeného na
opakované použitie, základy asepsy pri
manipulácii s potencionálne infekčným
materiálom, pravidlo čistých rúk, dôkladná
toaleta dutiny ústnej,…)
Ďakujem za pozornosť