Transcript Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de l

Les fractures du col du fémur
Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale
Les différents types de fractures du col du fémur
sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes
Epidémiologie
Etiologie et facteurs favorisants
Facteurs de gravité
Symptomatologie clinique
Examens complémentaires
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire
Evolution et complications postopératoires
Convalescence
/
Conseils aux patients
Anatomie et physiologie de
l’articulation coxo-fémorale
• Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125
à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et
en antéversion de 15° en moyenne
• L’organisation trabéculaire de l’os spongieux
représente l’adaptation de l’os au travail en
flexion de l’extrémité supérieure du fémur
• On distingue les travées de compression
plutôt verticales et les travées de tension
horizontales
• Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées
se résorbent fragilisant le col fémoral
Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
La hanche est une articulation
profonde entourée de muscles et
d’éléments vasculo-nerveux majeurs
Voies d’abord
• Antéro-externe
• Postéro-externe
pour les prothèses
• Externes pour les
synthèses
Vascularisation
• La vascularisation de la tête fémorale est
vulnérable, elle conditionne donc l’évolution
des fractures du col et l’apparition d’une
éventuelle nécrose de la tête
• Le pédicule principal est issu de l’artère
circonflexe postérieure dont les branches
vascularisent les ¾ supérieurs de la tête
Mouvements de la coxo-fémorale
• Flexion
• Extension
• Abduction
• Adduction
• Rotation interne / externe
Hyperextension
Flexion
Abduction
Adduction
Les différents types de fractures du
col du fémur
sous-capitales
• engrenées
• Garden 1
cervicales vraies
• instables
• consolidation difficile
cervico et per-trochantériennes
Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
Classification selon Garden
Garden I
Garden III
Garden II
Garden IV
Garden I
Garden II
Garden III
Garden IV
FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes
Exemples de fractures per trochantériennes
Epidémiologie
• Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité
des cas d’un traumatisme violent à haute
énergie
(Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…)
• Le traitement chirurgical sera systématiquement une
réduction-synthèse de la fracture quel que soit son
type malgré parfois de grandes difficultés techniques
• Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la
fracture du col du fémur de la personne âgée
Epidémiologie
• Age moyen 75 ans
• Prédominance féminine 2/1
• Prédominance des per-trochantériennes par
rapport aux cervicales 3/1
• 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de
plus de 80 ans malgré le traitement
• Augmentation très importante du nombre de
cas avec le vieillissement de la population:
problème majeur de santé publique
Epidémiologie
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•
•
•
•
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•
Chaque année en France
60.000 interventions en urgence
8.800 décèdent dans les six premiers mois
19.000 ne rentreront jamais à leur domicile
Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients
40/7.000 décès per opératoires
366/7.000 décès pendant l’hospitalisation
Etiologie et facteurs favorisants
• Traumatisme violent chez le sujet jeune mais
beaucoup moins chez le vieillard en raison de
l’ostéoporose: le plus souvent simple chute
de sa hauteur
Facteurs de gravité
• Tares préexistantes en rapport avec l’âge:
Asthme, bronchite chronique, insuffisance
respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A.,
insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation,
insuffisance rénale, désorientation, agitation,
syndrome de glissement, etc.…
• 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission
Symptomatologie clinique
•
•
•
•
•
Douleurs de hanche en général intenses
Ecchymose trochantérienne
Raccourcissement de plusieurs centimètres
Rotation externe du membre inférieur
Impotence fonctionnelle totale
Raccourcissement rotation externe
Lésions associées fréquentes
• Traumatisme crânien
• Traumatisme thoracique
• Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales
Sur un terrain souvent fragile
•
•
•
•
Age avancé
Insuffisance cardiaque
Traitement anticoagulant
Lésions cutanées des membres inférieurs
• Cf. facteurs de gravité
Examens complémentaires
• Bilan préopératoire complet
• Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme,
hémostase, E.C.G.
• Radiographies
• Thorax
• Bassin de face + hanche face et profil
• Consultations spécialisées (cardio, pneumo,
néphro,…) fréquemment nécessaires
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences
• Perfusion et sédation
• Prélèvements du bilan préopératoire
• Mise en traction
• Collée le plus souvent
• transtibiale parfois (lésions cutanées)
Hospitalisation
• Nursing du malade en
attendant l’intervention
• thromboprophylaxie
• Validation du bilan
préopératoire
Réduire les délais
d’intervention à moins
de 48 h
Organisation du suivi
postopératoire
Rétablissement de
l’autonomie: équipe
pluridisciplinaire
Bloc opératoire
• Deux grands groupes d’intervention
• Les réductions –synthèses
• Les prothèses
Réduction-synthèses
• On réduit la fracture (sur
table orthopédique) et on
stabilise cette réduction par
un montage le plus solide
possible (pour autoriser
l’appui) permettant la
consolidation en bonne
position
• Vissage simple par vis
perforées
• Clou-plaques et lamesplaques (en voie de
disparition)
• Vis-plaques (D.H.S., T.H.S.,
C.S.P….)
• Clous centromédullaires
• Clous gamma, I.M.H.S.,
P.F.N.A.
Vissage simple
3 vis apportent en général une bonne stabilité
Vissage simple
Traitement chirurgical: réduction sur table
orthopédique
Contrôle de la
réduction par
radioscopie avant
vissage
Photos J. Chouteau
Contrôle du
vissage par
radioscopie F et P
Photos J. Chouteau
Ostéosynthèse du col par clou-plaque
Lame-plaque AO
Clou-plaques
Vis-plaques
Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction
Photos J. Chouteau
Clous centromédullaires
Clou Gamma
Technique du clou Gamma
Alésage du canal diaphysaire
Introduction du clou et forage du col
Introduction et blocage du clou céphalique
Verrouillage inférieur par une ou 2 vis
Prothèses
• Trois types de prothèse
• La tête du fémur (et une
partie du col) est ôtée et
remplacée
• Abord de l’articulation
• Cervico-céphalique simple :
prothèse monobloc
• Voie antérieure, externe ou
postéro-externe
• Intermédiaire : cupule
céphalique mobile par
rapport à la tige
• Intervention
potentiellement
hémorragique
• Totale : avec insert
cotyloïdien
Cervico-céphalique simple
Thompson
Moore
La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle
(risques d’usure du cartilage)
intermédiaire
intermédiaire
totales
totales
postopératoire
• Le rôle de l’infirmière:
• Surveillance des constantes
• Surveillance du pansement, des redons
(saignements), de la transfusion (40% des patients) et
des fréquentes sondes vésicales
• Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques)
• Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin
entre les jambes, éducation du patient
• Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui,
partiel ou total, selon les consignes du chirurgien
• Préventions des complications de décubitus: escarres
Evolution et complications
postopératoires
•
Complications précoces
•
Complications tardives
•
•
•
•
•
•
Complications de décubitus :
Phlébite, embolie pulmonaire
Infections urinaires et pulmonaires
Désunion cicatricielle
Infection du site opératoire
Escarres sacrées et talonnières
•
Non consolidation d’une synthèse
•
Nécrose de la tête fémorale
•
Cal vicieux par consolidation après
déplacement secondaire
•
Décompensation de tare préexistante
•
•
Déplacement secondaire d’une réductionsynthèse par montage instable ou reprise
intempestive de l’appui
Descellement de la tige, aseptique ou
d’origine infectieuse
•
Cotyloïdite (intermédiaires)
•
Luxation d’une prothèse
Complications précoces
• Déplacement d’une synthèse
Complications tardives
• Non consolidation d ’une synthèse
Complications tardives
• Nécrose de la tête fémorale
Complications tardives
• Cal vicieux après déplacement
Complications tardives
• Descellement prothétique
Convalescence / Conseils aux patients
• La période postopératoire est axée sur un
programme de réhabilitation précoce avec un
équipe pluridisciplinaire
• Début durant l’hospitalisation: ablation rapide
des drainages et sondes urinaires, mise au
fauteuil précoce, traitement antibiotique des
infections avérées, techniques de ré nutrition,
révision du traitement médicamenteux,
réadaptation psychomotrice…
Convalescence / conseils aux patients
•
•
•
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Concernant les prothèses:
Livret d’information au patient
Eviter flexion / adduction / rotation interne
Chaises hautes, rehausseurs de toilettes
Prévention des récidives