Transcript Caso 11
Caso Clínico Mariana Bruinje Cosentino Identificação • D.V.S, 75 anos, masculino • Conduzido pelo SAMU, de casa até a UPH 01:40h. Queixa Principal • Dor nas costas e abdominal H.D.A. • Paciente apresentando dispnéia e desconforto torácico há alguns dias, com piora importante nesta madrugada, quando chamou o SAMU. • Há 1 dia foi avaliado na UBS onde iniciou tratamento com prednisona e clavulin. H.M.P. • DPOC tabagista por 60 anos (20 cigarros/dia) • Familiar refere DM, ICC, HAS (em uso de captopril, digoxina e omeprazol, não recorda os outros medicamentos) Exame Físico 02:00 • • • • • • • • Glasgow 15, dispneico PA 100x60 FC 54 FR 28 Tax 35,4°C Dextro 233 Pulso regular AP: MV+ diminuído difusamente. Estertor bibasal bolhoso bilateral DPOC Dispnéia com piora Desconforto torácico Taquipnéia Tratamento prévio PNM Conduta • Internação • Solicitado exames laboratoriais • Iniciado levofloxacino após coleta Prescrição 02:00 Dieta p/ HAS CSV+dextro O2 2L/min se sat<85% NBZ berotec 5 gts + atrovent 12 gts 4/4h SF 0,9% 1000ml EV 12/12h Hidrocortisona 100mg EV 12/12 Levofloxacino 500mg EV 1x/d Dipirona 1 amp EV 6/6h Nifedipina 20mg VO se PA>160/100 Glicose 50% se dextro <70 Insulina R conforme dextro • Paciente queixou de dor abdominal forte às 05:00 e às 06:25. • Médico foi avisado pela equipe de enfermagem e orientou a fazer profenid IM. Exames Laboratoriais Ht 37,9 Hb 12,3 Leucocitos 12560 Bastões 2% Plaquetas 191.000 Creatinina 2,20 Uréia 112 TGO 98 TGP 60 Sódio 138 Potássio 3,5 Reavaliação 07:00 • Paciente cardiopata, não sabe informar medicamentos. Chegou de madrugada com quadro de dor torácica em hemitórax D e tosse. • No momento apresenta-se LOTE, porém taquicárdico, FC 150, regular. MV + bilateral Abdome: sp MM: sp Conduta 07:00 • • • • Solicitado ECG Aferição de PA nos 4 membros RX tórax Transferido para emergência Monitoramento contínuo Atenolol 25mg 1 cp VO agora Plasil 1 amp EV se náusea ECG Taquicardia Ventricular Arritmia de QRS alargado • Mesma morfologia das ESV • Monomórfica e sustentada • Diagnóstico Eletrocardiográfico • FC: 100 e 250 spm • Ritmo: regular ou discretamente irregular • Ondas P com FC alta não são vistas • Tratamento da Taquicardia Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR PACIENTE INSTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 110J / 200J / 360J PACIENTE ESTÁVEL AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV EM BOLUS Taquicardia Ventricular sem pulso Conduta 09:30 • Paciente na sala de emergência as 9:30 com TVMS com pulso e instabilidade hemodinâmica (dor no peito e hipotensão) • Foi sedado, entubado, cardiovertido sincronizado 100J 200J, manteve TV. • Feito amiodarona dose de ataque • Cardioversão Sincronizada perdeu pulso • RCP voltou pulso com TVMS • Corrigido os “H” e “T” • 30 minutos após a RCP, ritmo sinusal • Após 4,5L volume, paciente com PA 140/90 Prescrição 09:30 Jejum e monitorização cardíaca CDV 4/4h + dextro 2/2h SNG Midazolam 25mg EV agora Quelicin 1 amp EV agora Solicito gasometria arterial Solicito hmg, Na, K, U, Cr, Mg, Cl, TAP, KPTT, glic Solicito CPK e CKMB ECG agora e 15:30 Amiodarona 300mg EV agora Amiodarona 150mg EV agora Amiodarona 300mg + SF500ml 160ml/h BIC Prescrição 09:30 Midazolam 5 amp + 250ml SG 20ml/h Fentanil 2 amp + 250 ml SG 20ml/h Insulina R conforme dextro e glicose se <70 Sondagem vesical e controle de diurese Aquecer paciente se Tax<35 c/ cobertor e manta Noradrenalina 3 amp +250ml SG 30ml/h Polisocel 1000ml EV SF 3000ml EV + 500ml EV 8/8h Enoxaparina 30mg SC 12/12h Omeprazol 1 amp EV 1x/d Bromoprida 1 amp EV 8/8h Dipirona 1 amp se Tax>37,8 ECG Conduta 14:00 • Gasometria pH: 7.00 PCO2: 59 PO2: 43 HCO3: 14 BE: - 19 Sat O2: 55% Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF250ml, correr EV em 30 minutos Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF500ml, 42 ml/h BIC Exames Laboratoriais 02:00 12:00 Ht 37,9 38,7 Hb 12,3 11,9 Leucocitos 12560 12430 Bastões 2% 4% Plaquetas 191.000 172.000 Creatinina 2,20 2,6 Uréia 112 114 TGO / TGP 98 / 60 Sódio 138 141 Potássio 3,5 4,4 Glicose 71 CPK / CKMB 122 / 745 Magnésio 2,40 Cloro 109 TAP / KPTT 32s / 73,8 RNI 3,40 Evolução 17:30 • Bradicardia sinusal FC 43 • AESP AESP Evolução 18:00 • AESP • Óbito DAC em pacientes diabéticos • Equivalente anginoso • Sintomas atípicos ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Dispnéia Síncope Dor epigástrica Dor irradiada como único sintoma Fenômenos vegetativos Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em abdome superior devem ser submetidos a um ECG Dor torácica • Pressão desconfortável, sensação de saciedade, aperto ou dor no peito • Dor irradiada para ombro, pescoço, braços, mandíbula ou costas • Tontura, desmaio, transpiração, náusea • Dispnéia com ou sem desconforto torácico • Sensação de angústia, ansiedade ou morte iminente Diagnóstico diferencial Dor torácica • Algoritmo