THYROIDECTOMIES INTRODUCTION
Download
Report
Transcript THYROIDECTOMIES INTRODUCTION
THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION
• Crises thyrotoxiques
• Terrain (âge, ttt, pathologie)
• Ré interventions
•
(PT, Canal thoracique, nerfs récurrents, laryngés
sup. et phrénique)
INDICATIONS
•
•
Exérèse tumorale
Réduction de volume
GOITRES SIMPLES
Attention si pluri nodulaire et plongeant / diffus et cervical
Compression trachéale, nerveuse, vasculaire
Hémorragies, infections
INDICATIONS / GOITRES A
RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN
Hypothyroïdie
Rarement chir.
Retentissement péri opératoire modérée
IC dans les cas les plus graves
Association fréquente à une amylose (atteinte rénale,
troubles conductifs, MACROGLOSSIE)
Association fréquente à une IS
Surveillance de la température
Incidence élevée de myasthénie : monitorage de la
curarisation +++
INDICATIONS / GOITRES A
RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN
Hyperthyroïdie
• Basedow (chir. si échec du ttt médical)
• Adénome toxique
• Goitre multi hétéro nodulaire
INDICATIONS / CANCERS
SOUVENT DE DECOUVERTE FORTUITE
Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire
C différenciés (vésiculaires / papillaires) 80-85%
Lobo-isthmectomie extra capsulaire avec ex tempo et +/totalisation. Pas de curage de principe si absence de méta gg
INDICATIONS / CANCERS
C indifférenciés / Anaplasiques 3%
Masse d’évolution rapide avec signes compressifs
RT + Chimio
C médullaires
Thyroïdectomie totale + curage systématique
INDICATIONS / THYROIDITES
Chir. si compression / transformation maligne
INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS
Pôle < à plus de 4 travers de doigts au-dessous du bord sup.
du manubrium
− IO car compression rapide
− Sternotomie exceptionnelle
− SNG recommandée
PREPARATION MEDICALE
• maîtrise de l’hyperthyroïdie
• Freinage de la production hormonale (réduire les
effets cardiaques et périphériques des hormones)
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION
1.ATS
blocage de l’oxydation de l’iode
empêche la sortie des hormones
THIOURACILES
Basdène : inhibe la conversion périphérique
de t4 en T3
MERCAPTO-IMIDAZPOLES : Néomercazole
Délai d’action : 1 semaine
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION
BUT :
contrôle de l’hormonosynthèse en attendant la guérison (12 ans)
Sinon chirurgie
CAT :
à poursuivre jusqu’au jour J
Arrêt sur 5-6 jours 15 jours avant et relais par iode minéral +++
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET /
OU HORMONOSECRETION
2. IODE MINERAL (Lugol Fort)
BUTS :
CAT :
Empêche la sortie hormonale
Entrave conversion périphérique
Baisse du volume de la glande et de sa vascularisation
ttt d’urgence
Relais des ATS
Posologie :
débuter à 5 gouttes 3 fois par jour jusqu’à 15 gouttes 3 fois par jour
Echappement après 4 semaines
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET /
OU HORMONOSECRETION
3. LITHIUM
But :
Posologie :
blocage de la libération de l’iode hormonale
Décongestion, réduction rapide de l’hyperthyroïdie
Echappement après 4 semaines
Limitée aux intolérances à l’iode, aux adénomes toxiques (index
thérapeutique faible)
3-4 cp. 300 mg / jour (lithiémie < 1mmol/litre)
Contre-indications :
régime désodé,
salidiurétiques,
IC congestive,
Rénale,
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION
4. CORTICOIDES
Si chirurgie urgente / crise thyrotoxique
Déxaméthasone 2-8 mg / jour
Baisse la conversion périphérique
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET
PERIPHERIQUES : BETA-BLOQUANTS
Avantages :
Pas de perturbation des tests isotopiques
contrôle rapide de la thyrotoxicose
Excellente stabilité CV (hypertonie adrénergique est
l’élément essentiel)
Glande plus ferme
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET
PERIPHERIQUES :BETA-BLOQUANTS
•
Propanolol
•
Sectral – Corgard
•
Administration 10-14 jours avant la chirurgie (au moins 4-8 jours)
Pouls entre 60-80
Poursuivi jusqu’à la prémédication
A poursuivre en postopératoire (4-7 jours) sinon risque de crise
thyrotoxique
cardio sélectivité +++
Esmolol
en peropératoire si tachycardie/TDR
Monitorage de la PAPO si IC
50 à 500 gammas/kg
CAT
CHIRURGIE REGLEE
Arrêt sur 3 semaines des ATS, relais par Lugol / lithium
+ Bêtabloquants si signes de thyrotoxicose
URGENCE
Au moins 4 jours de Bêtabloquants sinon
propanolol/Esmolol en perfusion + lithium/corticoïdes
EXTREME URGENCE
Plasmaphérèse
EXAMEN PREOPERATOIRE
RETENTISSEMENT CV
Clinique +++
BILAN PHOSPHO-CALCIQUE
Association fréquente à une hyperparathyroïdie
FILIERE DES VAS
• Laryngo indirecte indispensable
• Sonde armée si goitre ++
• MASQUE LARYNGE CONTRE-INDIQUE
EXAMEN PREOPERATOIRE
EXTENSION ET RETENTISSEMENT LOCAL DU GOITRE
• Rarement à l’origine de difficultés d’intubation
• Glotte haute / déviée
• Rachis cervical F+P
• RP indispensable si goitre endothoracique
• EFR si dyspnée / stridor inspiratoire
MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
• Type myasthénie du Basedow (CI aux curares)
TERRAIN
• Aspirine (incidence majeure dans ce type de chirurgie)
PREMEDICATION
•
Classique (atarax…)
•
Atropine
•
CI car tachycardisant
•
Nécessaire si imprégnation par Bêtabloquants (1 mg )
•
Test de bonne préparation (0.6 mg - < à +30)
ANESTHESIE
•
•
CERVICOTOMIE BANALE
INSTALLATION +++
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Exposition de la région cervicale
Dégager l’entrée thoracique
Billot à la pointe de l’omoplate
Bras le long du corps
Hyper extension de la tête maintenue par un bandeau
Protection oculaire +++
VV au pied
SNG si goitre plongeant endothoracique
IOT systématique (Matériel d’IOT difficile)
Sonde armée si goitre historique/envahissement trachéal
ANESTHESIE
PROTOCOLE : AG + VC +++
− AL / APD Cervicale ?
− (Curare)
− Thiopental +++ (structure a une action antithyroïdienne immédiate
et prolongée)
− Eviter les MM à la fin (retour rapide à une VS)
− Extubation rapide avec laryngo directe (mobilité des cordes
vocales) avant réveil complet
− Saignement perop négligeable mais hémostase soigneuse
POST-OPERATOIRE
Suites simples
Laryngo en post-op. avec phonation
Sortie à J1 ou J2-3
Surveillance de la plaie +++
Douleur : paliers 1 et 2
COMPLICATIONS RARES
Complications vasculaires et hématome de la loge
Lésions nerveuses
Complications endocriniennes
Hypoparathyroïdie aiguë
Hypothyroïdie
Crise thyrotoxique (exceptionnelle)
Complications vasculaires et hématome de la
loge
− Habituellement peu hémorragique
− Ré interventions précoces rares (aspirine)
− Attention à l’hématome sous-aponévrotique de
la loge
− Compression rapide
− IOT difficile voire impossible
− Ouverture rapide +++
− Ré interventions tardives exceptionnelles
− Pas de ttt antithrombotique préventif
Lésions nerveuses
Nerf laryngé >
Nerf phrénique
ligature du pôle >
atteinte exceptionnelle, lors de
reprise
Altérations respiratoires +++
Enrouement, fausses
routes
Souvent compensation
mais atteinte grave de la
phonation qqf.
Lésions nerveuses
Nerf récurrent
Laryngo préop et postop systématique (attention si paralysie
unilatérale préop)
Unilatérale
Peu évident si bonne compensation (fatigue de la parole)
Laryngo ORL si suspicion
Nerf récurrent
Bilatérale
Paralysie en abduction (absence d’occlusion totale)
Voix sp. mais troubles respiratoires (examen postop n’est
pas une garantie)
Qqf. dès l’extubation
Filière aérienne très rétrécie
absence de troubles ventilatoires mais risque de FR
Injection de Téflon an niveau des CV
Paralysie en adduction (obstruction de la glotte)
DRA dès l’extubation (IOT puis tentative après 48 h,
trachéostomie permanente, laser+++)
Complications endocriniennes
Hypoparathyroïdie aiguë
(risque absent si lobectomie/isthmectomie)
Hypocalcémie, max à H48, souvent transitoire
Ca IV si symptomatique / < 1.75 mmol/l
Hypothyroïdie
Evaluation à J15, +/- ttt substitutif
Complications endocriniennes
Crise thyrotoxique (exceptionnelle)
Diagnostic :
•
•
•
•
•
•
Hyper métabolisme
(température, déshydratation, sueurs, polypnée…)
Signes psychiques
Signes digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, …)
Signes CV (TDR, troubles conductifs, angor, IC droite à débit élevé)
Evolution redoutable
Crise thyrotoxique
Traitement symptomatique
• Equilibration HE
• lutte contre l’hyperthermie
• sédation prudente
• IOT si atteinte respi
• apport calorico-azoté
• Bêtabloquants
Traitement étiologique
• ATS per os / SNG 600-1200 mg / jour de
propylthiouracile
• 30 à 100 gouttes / jour de Lugol forte 2-3 heures après
les ATS
• Plasmaphérèse (substitution hormonale
PARATHYROIDES
En principe RAS
Attention aux conséquences du métabolisme
phosphocalcique
Hyperparathyroïdie en général
HYPERPARATHYROIDIE
PHYSIOLOGIE
Parathormone hypercalcémiante, régulation par la calcémie
Types d’hyperparathyroïdie
Primaire (80%)
• Adénome solitaire (80-85%), hyperplasie diffuse
Secondaire / tertiaire 20%
• IRC avec HD (85%)
HYPERPARATHYROIDIE
PHYSIOPATHOLOGIE
Biologie
• Hypercalcémie (>105 mg/l, 2.6 mmol/l)
• Hypophosphorémie sauf IR
• Hyper phosphaturie
Clinique
• Manifestations rénales (Perte du pouvoir de
concentration
des
urines
(polyurie,
polydipsie,
déshydratation, IR)
• Manifestations
osseuses
(Douleurs,
fractures
pathologiques)
PHYSIOPATHOLOGIE
•
Manifestations musculaires et neurologiques
−
Fatigue, atrophie
−
Syndrome confusionnel, coma
Manifestations digestives (douleurs abdo aspécifiques, anorexie,
constipation, vomissements
Manifestations cardiovasculaires
− HTA, baisse du QT, ESV
CHIRURGIE
Diagnostic
Biologique +++
Localisation des lésions
Chirurgie +++
Echographie, scintigraphie, TDM
Traitement : Cervicotomie horizontale
Avec exploration soigneuse et conservation d’un peu de tissus
Souvent lésion thyroïdienne associée
PERIODE PREOPERATOIRE
EVALUATION
Signes biologiques
Hypercalcémie, P, hypokaliémie
Manifestations cliniques
Signes de DEC, fonction cardiaque et TDR
Fonction rénale
Acidose métabolique
Attention si Ca > 3.5 mmol/l = ttt en USI
HD la veille et le lendemain chez l’HD
PERIODE PREOPERATOIRE
PREPARATION
• Urgence si hypercalcémie sévère (délai 48-72 heures
avant la chirurgie)
• Réhydratation et recharge sodée
• Diurèse de 3-5 litres / jour
Apports fréquents de 3-6 litres de SSI avec monitorage
éventuel
• Diurétiques
Après expansion volémique soigneuse
Furosémide / acide éthacrynique
• Monitorage de la diurèse, du Mg et du K
PERIODE PREOPERATOIRE
Hémodialyse
Ascension rapide
Autres traitements
Thyrocalcitonine (ttt d’appoint)
Biphosphonates si néoplasie
Mithramycine
PERIODE OPERATOIRE
Attention aux TDR
CND à dose > 25%
IOT
Installation soigneuse
PERIODE POSTOPERATOIRE
SURVEILLANCE
Cordes vocales
Région cervicale
Scope
Calcémie
Baisse à H6, nadir à J2-3
Phosphorémie
Augmentation puis retour à la normale à J3
COMPLICATIONS
Hypocalcémie aiguë postopératoire
Souvent modérée et transitoire
Traitement si < 2 mmol/l, si manifestations
cliniques, si signes ECG
5-10 ml de gluconate de calcium en IV lente
Magnésémie (6 mmol de SO4MG toutes les 6
heures en IV lente)
Autres complications
Pancréatite aigue
Insuffisance rénale
Echec de la chirurgie