Transcript THYROIDECTOMIES INTRODUCTION

THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION
• Crises thyrotoxiques
• Terrain (âge, ttt, pathologie)
• Ré interventions
•
(PT, Canal thoracique, nerfs récurrents, laryngés
sup. et phrénique)
INDICATIONS
•
•
Exérèse tumorale
Réduction de volume
GOITRES SIMPLES
Attention si pluri nodulaire et plongeant / diffus et cervical
Compression trachéale, nerveuse, vasculaire
Hémorragies, infections
INDICATIONS / GOITRES A
RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

Hypothyroïdie







Rarement chir.
Retentissement péri opératoire modérée
IC dans les cas les plus graves
Association fréquente à une amylose (atteinte rénale,
troubles conductifs, MACROGLOSSIE)
Association fréquente à une IS
Surveillance de la température
Incidence élevée de myasthénie : monitorage de la
curarisation +++
INDICATIONS / GOITRES A
RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

Hyperthyroïdie
• Basedow (chir. si échec du ttt médical)
• Adénome toxique
• Goitre multi hétéro nodulaire
INDICATIONS / CANCERS
SOUVENT DE DECOUVERTE FORTUITE


Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire
C différenciés (vésiculaires / papillaires) 80-85%

Lobo-isthmectomie extra capsulaire avec ex tempo et +/totalisation. Pas de curage de principe si absence de méta gg
INDICATIONS / CANCERS

C indifférenciés / Anaplasiques 3%



Masse d’évolution rapide avec signes compressifs
RT + Chimio
C médullaires

Thyroïdectomie totale + curage systématique
INDICATIONS / THYROIDITES
Chir. si compression / transformation maligne
INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS
Pôle < à plus de 4 travers de doigts au-dessous du bord sup.
du manubrium
− IO car compression rapide
− Sternotomie exceptionnelle
− SNG recommandée
PREPARATION MEDICALE
• maîtrise de l’hyperthyroïdie
• Freinage de la production hormonale (réduire les
effets cardiaques et périphériques des hormones)
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION
1.ATS



blocage de l’oxydation de l’iode
empêche la sortie des hormones
THIOURACILES


Basdène : inhibe la conversion périphérique
de t4 en T3
MERCAPTO-IMIDAZPOLES : Néomercazole
Délai d’action : 1 semaine
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

BUT :

contrôle de l’hormonosynthèse en attendant la guérison (12 ans)

Sinon chirurgie

CAT :


à poursuivre jusqu’au jour J
Arrêt sur 5-6 jours 15 jours avant et relais par iode minéral +++
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET /
OU HORMONOSECRETION
2. IODE MINERAL (Lugol Fort)

BUTS :




CAT :



Empêche la sortie hormonale
Entrave conversion périphérique
Baisse du volume de la glande et de sa vascularisation
ttt d’urgence
Relais des ATS
Posologie :


débuter à 5 gouttes 3 fois par jour jusqu’à 15 gouttes 3 fois par jour
Echappement après 4 semaines
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET /
OU HORMONOSECRETION
3. LITHIUM

But :





Posologie :


blocage de la libération de l’iode hormonale
Décongestion, réduction rapide de l’hyperthyroïdie
Echappement après 4 semaines
Limitée aux intolérances à l’iode, aux adénomes toxiques (index
thérapeutique faible)
3-4 cp. 300 mg / jour (lithiémie < 1mmol/litre)
Contre-indications :




régime désodé,
salidiurétiques,
IC congestive,
Rénale,
BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION
4. CORTICOIDES



Si chirurgie urgente / crise thyrotoxique
Déxaméthasone 2-8 mg / jour
Baisse la conversion périphérique
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET
PERIPHERIQUES : BETA-BLOQUANTS

Avantages :




Pas de perturbation des tests isotopiques
contrôle rapide de la thyrotoxicose
Excellente stabilité CV (hypertonie adrénergique est
l’élément essentiel)
Glande plus ferme
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET
PERIPHERIQUES :BETA-BLOQUANTS
•
Propanolol




•
Sectral – Corgard

•
Administration 10-14 jours avant la chirurgie (au moins 4-8 jours)
Pouls entre 60-80
Poursuivi jusqu’à la prémédication
A poursuivre en postopératoire (4-7 jours) sinon risque de crise
thyrotoxique
cardio sélectivité +++
Esmolol



en peropératoire si tachycardie/TDR
Monitorage de la PAPO si IC
50 à 500 gammas/kg
CAT
CHIRURGIE REGLEE

Arrêt sur 3 semaines des ATS, relais par Lugol / lithium
+ Bêtabloquants si signes de thyrotoxicose
URGENCE
Au moins 4 jours de Bêtabloquants sinon
propanolol/Esmolol en perfusion + lithium/corticoïdes

EXTREME URGENCE

Plasmaphérèse
EXAMEN PREOPERATOIRE

RETENTISSEMENT CV
Clinique +++

BILAN PHOSPHO-CALCIQUE
Association fréquente à une hyperparathyroïdie

FILIERE DES VAS
• Laryngo indirecte indispensable
• Sonde armée si goitre ++
• MASQUE LARYNGE CONTRE-INDIQUE
EXAMEN PREOPERATOIRE
EXTENSION ET RETENTISSEMENT LOCAL DU GOITRE
• Rarement à l’origine de difficultés d’intubation
• Glotte haute / déviée
• Rachis cervical F+P
• RP indispensable si goitre endothoracique
• EFR si dyspnée / stridor inspiratoire
MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
• Type myasthénie du Basedow (CI aux curares)
TERRAIN
• Aspirine (incidence majeure dans ce type de chirurgie)
PREMEDICATION
•
Classique (atarax…)
•
Atropine
•
CI car tachycardisant
•
Nécessaire si imprégnation par Bêtabloquants (1 mg )
•
Test de bonne préparation (0.6 mg - < à +30)
ANESTHESIE
•
•
CERVICOTOMIE BANALE
INSTALLATION +++
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Exposition de la région cervicale
Dégager l’entrée thoracique
Billot à la pointe de l’omoplate
Bras le long du corps
Hyper extension de la tête maintenue par un bandeau
Protection oculaire +++
VV au pied
SNG si goitre plongeant endothoracique
IOT systématique (Matériel d’IOT difficile)
Sonde armée si goitre historique/envahissement trachéal
ANESTHESIE

PROTOCOLE : AG + VC +++
− AL / APD Cervicale ?
− (Curare)
− Thiopental +++ (structure a une action antithyroïdienne immédiate
et prolongée)
− Eviter les MM à la fin (retour rapide à une VS)
− Extubation rapide avec laryngo directe (mobilité des cordes
vocales) avant réveil complet
− Saignement perop négligeable mais hémostase soigneuse
POST-OPERATOIRE

Suites simples
 Laryngo en post-op. avec phonation
 Sortie à J1 ou J2-3
 Surveillance de la plaie +++
 Douleur : paliers 1 et 2
COMPLICATIONS RARES

Complications vasculaires et hématome de la loge

Lésions nerveuses

Complications endocriniennes



Hypoparathyroïdie aiguë
Hypothyroïdie
Crise thyrotoxique (exceptionnelle)
Complications vasculaires et hématome de la
loge
− Habituellement peu hémorragique
− Ré interventions précoces rares (aspirine)
− Attention à l’hématome sous-aponévrotique de
la loge
− Compression rapide
− IOT difficile voire impossible
− Ouverture rapide +++
− Ré interventions tardives exceptionnelles
− Pas de ttt antithrombotique préventif
Lésions nerveuses

Nerf laryngé >

Nerf phrénique

ligature du pôle >

atteinte exceptionnelle, lors de
reprise
Altérations respiratoires +++

Enrouement, fausses
routes

Souvent compensation
mais atteinte grave de la
phonation qqf.

Lésions nerveuses

Nerf récurrent
 Laryngo préop et postop systématique (attention si paralysie
unilatérale préop)

Unilatérale
 Peu évident si bonne compensation (fatigue de la parole)
 Laryngo ORL si suspicion
Nerf récurrent

Bilatérale



Paralysie en abduction (absence d’occlusion totale)




Voix sp. mais troubles respiratoires (examen postop n’est
pas une garantie)
Qqf. dès l’extubation
Filière aérienne très rétrécie
absence de troubles ventilatoires mais risque de FR
Injection de Téflon an niveau des CV
Paralysie en adduction (obstruction de la glotte)

DRA dès l’extubation (IOT puis tentative après 48 h,
trachéostomie permanente, laser+++)
Complications endocriniennes


Hypoparathyroïdie aiguë

(risque absent si lobectomie/isthmectomie)

Hypocalcémie, max à H48, souvent transitoire

Ca IV si symptomatique / < 1.75 mmol/l
Hypothyroïdie

Evaluation à J15, +/- ttt substitutif
Complications endocriniennes

Crise thyrotoxique (exceptionnelle)

Diagnostic :
•
•
•
•
•
•
Hyper métabolisme
(température, déshydratation, sueurs, polypnée…)
Signes psychiques
Signes digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, …)
Signes CV (TDR, troubles conductifs, angor, IC droite à débit élevé)
Evolution redoutable
Crise thyrotoxique


Traitement symptomatique
• Equilibration HE
• lutte contre l’hyperthermie
• sédation prudente
• IOT si atteinte respi
• apport calorico-azoté
• Bêtabloquants
Traitement étiologique
• ATS per os / SNG 600-1200 mg / jour de
propylthiouracile
• 30 à 100 gouttes / jour de Lugol forte 2-3 heures après
les ATS
• Plasmaphérèse (substitution hormonale
PARATHYROIDES
 En principe RAS
 Attention aux conséquences du métabolisme
phosphocalcique
 Hyperparathyroïdie en général
HYPERPARATHYROIDIE

PHYSIOLOGIE


Parathormone hypercalcémiante, régulation par la calcémie
Types d’hyperparathyroïdie

Primaire (80%)
• Adénome solitaire (80-85%), hyperplasie diffuse

Secondaire / tertiaire 20%
• IRC avec HD (85%)
HYPERPARATHYROIDIE

PHYSIOPATHOLOGIE

Biologie
• Hypercalcémie (>105 mg/l, 2.6 mmol/l)
• Hypophosphorémie sauf IR
• Hyper phosphaturie

Clinique
• Manifestations rénales (Perte du pouvoir de
concentration
des
urines
(polyurie,
polydipsie,
déshydratation, IR)
• Manifestations
osseuses
(Douleurs,
fractures
pathologiques)
PHYSIOPATHOLOGIE
•

Manifestations musculaires et neurologiques
−
Fatigue, atrophie
−
Syndrome confusionnel, coma
Manifestations digestives (douleurs abdo aspécifiques, anorexie,
constipation, vomissements

Manifestations cardiovasculaires
− HTA, baisse du QT, ESV
CHIRURGIE

Diagnostic

Biologique +++

Localisation des lésions



Chirurgie +++
Echographie, scintigraphie, TDM
Traitement : Cervicotomie horizontale

Avec exploration soigneuse et conservation d’un peu de tissus

Souvent lésion thyroïdienne associée
PERIODE PREOPERATOIRE

EVALUATION
 Signes biologiques
 Hypercalcémie, P, hypokaliémie
 Manifestations cliniques
 Signes de DEC, fonction cardiaque et TDR
 Fonction rénale
 Acidose métabolique
Attention si Ca > 3.5 mmol/l = ttt en USI
HD la veille et le lendemain chez l’HD
PERIODE PREOPERATOIRE

PREPARATION
• Urgence si hypercalcémie sévère (délai 48-72 heures
avant la chirurgie)
• Réhydratation et recharge sodée
• Diurèse de 3-5 litres / jour
 Apports fréquents de 3-6 litres de SSI avec monitorage
éventuel
• Diurétiques
 Après expansion volémique soigneuse
 Furosémide / acide éthacrynique
• Monitorage de la diurèse, du Mg et du K
PERIODE PREOPERATOIRE
 Hémodialyse
 Ascension rapide
 Autres traitements

Thyrocalcitonine (ttt d’appoint)

Biphosphonates si néoplasie

Mithramycine
PERIODE OPERATOIRE
 Attention aux TDR
 CND à dose > 25%
 IOT
 Installation soigneuse
PERIODE POSTOPERATOIRE

SURVEILLANCE







Cordes vocales
Région cervicale
Scope
Calcémie
Baisse à H6, nadir à J2-3
Phosphorémie
Augmentation puis retour à la normale à J3
COMPLICATIONS

Hypocalcémie aiguë postopératoire





Souvent modérée et transitoire
Traitement si < 2 mmol/l, si manifestations
cliniques, si signes ECG
5-10 ml de gluconate de calcium en IV lente
Magnésémie (6 mmol de SO4MG toutes les 6
heures en IV lente)
Autres complications



Pancréatite aigue
Insuffisance rénale
Echec de la chirurgie