Transcript Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych

Limfadenopatia
Limfadenopatia
Limfadenopatia-definicja
(gr. lymphadenopathia)
Powiększenie węzłów chłonnych
Limfadenopatia
Jako powiększone węzły chłonne traktuje się:
– węzły > 10 mm w największym wymiarze z
wyjątkiem:
• łokciowych powierzchownych (> 5 mm)
• pachwinowych (> 15 mm)
• Norma: wyczuwalne małe węzły szyjne, pachowe
pachwinowe
• Nieprawidłowe: każde powiększenie węzłów:
zausznych, łokciowych powierzchownych,
nadobojczykowych
Limfadenopatia
Dane z wywiadu
Tło powiększenia
węzłów
Zapalne
Rozrostowe
Limfadenopatia
Dane z wywiadu
Tło powiększenia
węzłów
Zapalne
Rozrostowe
Nagły początek
Gorączka
Objawy choroby zakaźnej lub zakażenia miejscowego
Węzły zwykle miernie powiększone, bolesne, nie zrastają się w
pakiety, przesuwalne wobec skóry i podłoża
Miejscowe powiększenie: przy wrotach zakażenia
Uogólnione powiększenie: choroby zakaźne
Limfadenopatia
Dane z wywiadu
Tło powiększenia
węzłów
Zapalne
Rozrostowe
Początek bez objawów infekcji
Nawracające gorączki
Brak bolesności i twarda konsystencja węzłów
Duże rozmiary węzłów, mała ruchomość wobec otaczających tkanek
Łączenie się w pakiety
Limfadenopatia
Badania dodatkowe - POZ
•
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem manualnym:
–
Leukocytoza/Leukopenia:
•
•
•
•
•
Limfocytoza – choroby wirusowe,
Granulocytoza- choroby bakteryjne, choroba Hodgkina,
Monocytoza –kiła,
Eozynofilia, monocytoza – przewlekła białaczka szpikowa,
Monnukleary, atypowe limfocyty – mononukleoza zakaźna,
– Czy towarzyszy niedokrwistość?
– Czy towarzyszy małopłytkowość/nadpłytkowość?
•
•
•
CRP
LDH
Kwas moczowy
Limfadenopatia
Badania dodatkowe - POZ
•
USG węzłów*:
–
–
–
–
ma zatokę – raczej odczynowy, brak zatoki – podejrzany
zachowana struktura – raczej odczynowy, struktura zmieniona –
podejrzany
występowanie w pakietach, trudne do odróżnienia między sobą –
podejrzany
wzmożony przepływ w węźle – raczej podejrzany
• USG jamy brzusznej
– Jaka wątroba, śledziona, węzły krezkowe, węzły
okołoaortalne?
•
RTG klatki piersiowej:
–
•
Policykliczne wnęki: chłoniaki, sarkoidoza
Inne badania (NIE w POZ): TK, MRI, PET
*brak w pakiecie świadczeń
podstawowych lekarza POZ
Limfadenopatia
Etiologia
A. Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów
chłonnych,
B. Powiększenie węzłów chłonnych o niejasnym
patomechanizmie,
C. Choroby rozrostowe układu limfatycznego – chłoniaki,
D. Powiększenie węzłów chłonnych w przerzutach
nowotworowych,
E. Choroby ze spichrzania.
Limfadenopatia
Etiologia
A. Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów
chłonnych
I.
Zakażenia z objawami powiększenia węzłów chłonnych
1.
Zmiany bakteryjne lokalne
•
2.
Zmiany uogólnione
•
3.
np. choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, krztusiec, kiła II-rzędowa,
bruceloza, listerioza, HIV (zwykle towarzyszy im powiększenie śledziony)
Choroby spowodowane przez pierwotniaki
•
4.
np. powiększenie ww. chłonnych szyjnych w anginie, regionalnych w kile
pierwotnej.
Wrodzona i nabyta toksoplazmoza, amebioza, przewlekła schistomatoza, ch.
Kalar-azar. (zwykle towarzyszy im powiększenie śledziony)
Zakażenia grzybicze
•
Histoplazmoza (zwykle towarzyszy jej powiększenie śledziony), blastomykoza,
sporotrichoza, toruloza.
Limfadenopatia
Etiologia
A. Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów
chłonnych
II.
Swoiste zapalenie węzłów chłonnych:
•
gruźlicze (z przetokami i mostkowatymi blizanami), promienicze (przetoki),
węzłowe postacie tularemii i toksoplazmozy
III. Etiologicznie niejasne procesy zapalne:
•
Sarkoidoza (w 80% powiększenie węzłów chlonnych, w 25% powiększenie
śledziony, czasem zespół Mikulicza)
IV. Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych
•
V.
Towarzyszą kolagenozom i chorobom autoimmunologicznym, np.: RZS, SLE,
MIZS, niedokrwistość autoimmunohemolityczna.
Reakcje polekowe:
•
hydantoina, PAS, preparaty żelaza (i.m.), fenytoina, mefenytoina,
pyrimetamina, leki przeciw trądowe, tyreostatyki, fenylobutazon,
allopurynol, izoniazyd.
Limfadenopatia
Etiologia
A. Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów
chłonnych
VI. Inne rzadkie przyczyny:
•
•
•
Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych po wysiłkach
Powiększenie węzłów chłonnych u osób młodych, po przebytych infekcjach
utrzymujące się długo, ale nie postępujące, spowodowane czynnościową
hiperplazją
Powiększenie węzłów chłonnych w hipertyreozie.
Limfadenopatia
Etiologia
B. Powiększenie węzłów chłonnych o niejasnym
patomechanizmie (stany te sprawiają trudności różnicowania z
chłoniakami, ich tłem wydaje się nadmierna reakcja immunologiczna
powodująca hiperplazję)
•
Limfadenopatia immunoblatyczna,
•
Ziarnica nabłonkowata Lannerta,
•
Limfadenopatia immunoblatyczna Rappaporta,
•
Łagodny chłoniak Castlemana.
Limfadenopatia
Etiologia
C. Choroby rozrostowe układu limfatycznego - chłoniaki
•
•
Choroba Hodgkina (HD)
Chłoniaki nieziarnicze (NHL)
•
•
Chłoniaki z komórek B
Chłoniaki z komórek T
Limfadenopatia
limfadenopatia
miejscowa
uogólniona
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły potyliczne
– miejscowy stan zapalny: wszawica, grzybica, łojotokowe zapalenie skóry
głowy.
• Węzły przeduszne
– zespół oczno - gruczołowy: chlamydie, adenowirusy, tularemia, listerioza,
prątki gruźlicy, kiła, grzybica sporotrychowa, choroba kociego pazura,
HSV.
• Węzły podżuchwowe i kąta żuchwy
–
–
–
–
–
miejscowy stan zapalny – próchnica zębów,
kiła drugorzędowa,
choroba kociego pazura,
gronkowiec złocisty,
Mycoplasma hominis.
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły szyjne
– Infekcje:
• Wirusowe: infekcje górnych dróg oddechowych, zespół
mononukleozy .
• Bakteryjne: gronkowiec złocisty, bruceloza, paciorkowiec betahemolizujący gr. A, HiB, błonica, tbc, prątki atypowe, trąd, tularemia
– Nowotwory:
• HD, NHL, białaczki,
• Neuroblastoma,
• Przerzuty nowotworów narządowych.
– Histiocytozy (LCH),
– Różne:
• choroba Kawasaki,
• limfadenopatia poszczepienna.
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły nadobojczykowe
– Lewe – proces (rozrostowy) w obrębie nadbrzusza,
– Prawe - proces (rozrostowy) w obrębie klatki piersiowej.
• Węzły śródpiersia
–
–
–
–
Bakteryjne: tbc, atypowe;
Grzybicze: kokcidomykoza, histoplazmoza, pneumoconicosis;
Nowotwory: NHL, białaczki, nowotwory przerzutowe;
Różne: mukowiscydoza, sarkoidoza, łagodny przerost węzłów
chłonnych.
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły pachowe
– Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny górnej,
– Nowotwory: NHL, HD, histiocytoza,
– Różne : po szczepieniu BCG - noworodki, choroba kociego
pazura.
• Węzły łokciowe
–
–
–
–
–
Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny górnej,
Kiła II-rzędowa,
Choroba kociego pazura,
Tularemia,
Grzybica sporotrychowa.
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły brzucha i miednicy
– miejscowy stan zapalny,
– ostre zapalenie węzłów chłonnych krezki,
– NHL, HD, neuroblastoma.
• Węzły biodrowe
– infekcje bakteryjne
Limfadenopatia
Etiologia miejscowego powiększenia węzłów
• Węzły pachwinowe
– Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny dolnej, cewki
moczwej,
– Ziarniniak weneryczny i zmiana pierwotna (kiła),
– NHL, LCH,
– Sklerodermia i riketsjozy.
• Węzły podkolanowe
– Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny dolnej
Limfadenopatia
Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie
Amox/Amox+KwKl*
7-10 dni
Brak poprawy
Makrolid/Klindamycyna*
7-10 dni
Brak poprawy
Poradnia Hematologiczna /Oddział Hematologii
– poszerzenie diagnostyki/biopsja węzła
*w maksymalnych dawkach
Limfadenopatia
Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie
Wskazania do badania histopatologicznego
węzła chłonnego
-powiększenie węzła lub węzłów chłonnych
dłużej niż 2-3 tygodnie
-węzły chłonne, które nie powiększają się, ale
i nie zmniejszają się po 5–6 tygodniach
lub nie wracają do normy w czasie 10–12
tygodni
-wczesna biopsja gdy:
-towarzyszy gorączka o niejasnej etiologii
-utrata masy ciała, hepatosplenomegalia
-powiększenie węzłów nadobojczykowych lub
szyjnych
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Choroba kociego pazura:
– Etiologia: bakteria G(-) Bartonella henselae lub Bartonella
clarridgeiae
– Nosiciel: kot
– Zakażenie: zadrapanie/ugryzienie przez kota
– Pacjenci: dzieci i młodzi dorośli
– Klinicznie obserwuje się:
• powiększone węzły chłonne regionalne do miejsca uszkodzenia skóry,
• zmiana pierwotna (występuje tylko w 50% przypadków): pęcherzyk, grudka, krosta,
niewielkie owrzodzenie w miejscu wniknięcia bakterii (zadrapania przez kota),
• objawy ogólne: niewielka gorączka, uczucie rozbicia, bóle mięśniowe, sporadyczne
wysypki – mijają z reguły same w ciągu 10 dni niezależnie od stosowanego leczenia.
– Leczenie: chinolony/tetracykliny
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Choroba Kawasaki (zespół Kawasaki, skórnośluzówkowy zespół węzłów chłonnych, morbus
Kawasaki, Kawasaki disease):
– ostra choroba zapalna małych i średnich naczyń o
nieznanej etiologii
– W przebiegu choroby Kawasaki obserwuje się przede
wszystkim zapalenie naczyń wieńcowych z ich następowym
poszerzeniem, tworzeniem zmian tętniakowatych i
niedokrwienie mięśnia sercowego
– Szczyt zachorowania < 5r.ż.
– Chłopcy > dziewczynki
– Sezonowość występowania: wiosna/jesień
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Choroba Kawasaki
– Rozpoznanie choroby Kawasaki stawiane jest w
przypadku gorączki utrzymującej się przez co
najmniej 5 dni i w obecności ≥4 kryteriów:
• obustronnego nieropnego przekrwienia spojówek,
• zmian w śluzówkach jamy nosowo-gardłowej (zapalenie gardła,
spieczone, suche wargi, malinowy język),
• obrzęku i (lub) rumienia na dłoniach lub stopach, złuszczania skóry
okolicy przypaznokciowej,
• różnokształtnej, niepęcherzykowej wysypki na tułowiu,
• powiększenia węzłów chłonnych szyjnych.
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
• Choroba Kawasaki – leczenie szpitalne
– Choroba ma w zdecydowanej większości wypadków
przebieg łagodny i w zasadzie nie wymagałaby leczenia,
gdyż ustępuje samoistnie pomimo jego braku. Jednakże
celem zapobiegania wystąpieniu zapalenia naczyń
wieńcowych polecane jest podawanie dużych dawek (2
g/kg) immunoglobulin dożylnie, oraz dużych dawek kwasu
acetylosalicyloweg (początkowo przez 2 tygodnie 100
mg/kg/dobę, następnie 3-5 mg/kg/dobę przez kilka
tygodni).
Limfadenopatia
Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów
• Infekcyjne: wirusowe (CMV, EBV), pierwotniakowe
(Toksoplazmoza), bakteryjne, grzybicze;
• Schorzenia immunologiczne: RZS, MIZS, toczeń,
choroba posurowicza;
• Nowotwory: układu krwiotwórczego i chłonnego (ALL,
AML, CML, CLL), nowotwory przerzutowe.
Limfadenopatia
Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów
– Choroby reumatyczne: RZS, toczeń
– Choroby spichrzeniowe: Niemana - Picka, Gauchera
– Odczyny polekowe (fenytoina, mefenytoina, pyrimetamina,
leki: przeciw trądowe, tarczycowe, fenylobutazon,
allopurinol, izoniazyd)
– AIDS
– Przewlekła limfadenopatia rzekomochłoniakowa
– Przewlekła dysgammaglobulinemia z limfadenopatią
– Limfadenopatia angioimmunoblastyczna
– Nadczynność tarczycy (rzadko)
– Wywołane infekcją EBV po transplantacji
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Mononukleoza zakaźna (inne nazwy: gorączka gruczołowa,
angina monocytowa, choroba Pfeiffera, choroba pocałunków)
– Etiologia: EBV (Wirus Ebstein-Barr)
– Szczyt zachorowań < 18 r. ż.
– Istotą choroby jest podlegający samoczynnemu zahamowaniu proces
limfoproliferacyjny.
– Droga zakażenia: ślina (dlatego potocznie zwana jest często "chorobą
pocałunków"), ale może nastąpić także innymi drogami (np. drogą
kropelkową).
– Okres wylęgania wynosi 4–7 tygodni, a zaraźliwość utrzymuje się
przeważnie do 5 dni od pojawienia się wysokiej gorączki, ale wirus EBV
może utrzymywać się w ślinie osoby, która była chora, do pół roku.
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Mononukleoza zakaźna
–
–
–
–
–
–
–
–
Występuje bardzo wysoka gorączka, która może trwać od 1 do 2 tygodni,
Złe samopoczucie,
Utrata łaknienia,
Powiększone węzły chłonne, w tym pachwinowe
Angina,
Powiększenie wątroby i śledziony.
Obrzęk powiek
Bardzo często występują punkcikowate, krwotoczne plamki na granicy
podniebienia miękkiego i twardego.
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Mononukleoza zakaźna
• W okresie zdrowienia może pojawić się zespół przewlekłego
zmęczenia (ang. chronic fatigue syndrome), charakteryzujący się
trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia,
obniżeniem aktywności życiowej.
• W niektórych badaniach wykazano, że u 80–90% osób z
mononukleozą, którym podano antybiotyk (amoksycylina z
kwasem klawulanowm, występuje rozsiana, czerwona wysypka).
Limfadenopatia
Choroby o których warto pamiętać
Mononukleoza zakaźna
• W morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (10–20
tys./mm³) z limfocytozą i limfocytami atopowymi
(mononukleary).
• Wyrost ALAT,
• Rutynowa diagnostyka serologiczna opiera się nadal na
obecności w surowicy krwi przeciwciał heterofilnych (odczyn
Paula-Bunnela-Davidsona).
• Leczenie: objawowe.
Limfadenopatia
Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych - diagnostyka
Przedawkowanie leków?
Dodatnie testy w kierunku
CMV, EBV, toksoplazmoza
dodatnie izolacje wirusów
Dodatnie hodowle bakteryjne,
mykobakteryjne, grzybów, kiłowe,
brucelozowe
Reakcja polekowa
zespół mononukleozowy
lub infekcja wirusowa
Uogólniona infekcja
Nierozpoznany rozrost odczynowy
Infekcja
Biopsja węzła, histologia, badania
immunologiczne, mikroskopowe,
cytogenetyczne
Nowotwór
Schorzenia immunologiczne,
AIDS, sarkoidoza,
limfadenopatia
angioimmunoblastyczna
Limfadenopatia
Warto pamiętać
Cechy węzłów chłonnych obwodowych nasuwających
podejrzenie choroby nowotworowej
Umiejscowienie: wyłącznie lub dominująco powiększone w dolnym odcinku szyi,
szczególnie nadobojczykowe, położone za małżowiną uszną, pachowe,
pachwinowe.
Rozmiary: większe niż 2,5 cm, szybko zwiększające się (w ostrych białaczkach i
nieziarniczych chłoniakach złośliwych), wolne narastanie w chorobie Hodgkina i
tendencja do zrastania się ze sobą – tworzenie pakietów.
Konsystencja: raczej twarde, niebolesne przy badaniu, niechełboczące, skóra nad
nimi nie zmieniona zapalnie.
Czas trwania: powiększony węzeł lub węzły, które pozostają duże przez 2–3 tygodnie
po uprzednim leczeniu antybiotykiem wobec objawów nasuwających wstępnie
rozpoznanie zmian zapalnych, węzły nie zmniejszające się w ciągu 5–6 tygodni
lub nie dochodzące do normalnych rozmiarów po 10–12 tygodniach, zwłaszcza
jeżeli występują: nie wyjaśniona gorączka, zmniejszenie masy ciała,
hepatosplenomegalia; węzły w dolnym odcinku szyi i nadobojczykowe wymagają
pilnej biopsji węzła oraz badań (morfologia, rozmaz, płytki, rtg klatki piersiowej i
in.).