Transcript Clase SEPSIS I y II

SEPSIS:
Fisiopatología, Mediadores,
Diagnóstico y Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván Guijo
Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
UAM
“Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muera
por la respuesta de su cuerpo
a la infección más que por la
propia infección."
Sir William Osler – 1904
“The Evolution of Modern Medicine”
La palabra Sepsis viene del griego
 (sipsis) "podredumbre")
Situación clínica, desencadenada por
una infección, en la que se produce una
liberación exagerada de mediadores
inflamatorios que sobrepasa el foco de
la infección y se generaliza.
Busto que representa a Hipócrates de Cos (c. 460 a.C. - c. 370 a.C.)
Museo Pushkin. Moscú
En el mundo…
18.000.000 casos al año
1.400 muertos / día
1 muerto / 4 segundos
En España…
Sepsis:
367 casos/ 100.000 personas/año
Sepsis grave:
104/ 100.000 personas/año
Shock Séptico:
31 casos / 100.000personas/año
Incidencia
Incremento anual del 13%
David F. Gaieski
Crit Care Med 2013; 41:1167–117
1,800
Tratamientos más agresivos
Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los
1,600
600
US población
500
1,400
1,200
1,000
individuos más susceptibles:
400
Total US Population (million)
Sepsis Cases (x103)
Sepsis grave
ancianos, neonatos, enfermos crónicos,
politraumatizados,
quemados,
inmunodeprimidos,
2001
2050
2025
oncológicos……
300
800
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Mortalidad
Global: 28%
Sepsis Grave: 28,6%
Shock Séptico: 50%
Mortalidad
Relativa
Global
David F. Gaieski
Crit Care Med 2013; 41:1167–117
Mortalidad
Es mayor que la del IAM
Definiciones
Conferencia Consenso 1991
(ACCM, SCCM)
SIRS. Infección. Sepsis
BACTERIAS
HONGOS
S
E
P
INFECCIÓN S
I
S
PANCREATITIS
SIRS
TRAUMA
PARÁSITOS
VIRUS
OTROS
QUEMADOS
OTROS
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Chest. 1992;101(6):1644-1655. doi:10.1378/chest.101.6.1644
Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991
* SIRS al menos dos de:
*
•Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC
•Taquicardia:
Fc > 90 lpm
Síndrome
Séptico:
•Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000
SIRS + >
Infección
o nº de Cayados
10%
•Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o
••Hipocapnia:
Sepsis Grave:
Sepsis + hipoperfusión,
PaCO2 < 32 torr
hipotensión o disfunción de órganos
• Sepsis:
• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción
circulatoria
* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:
Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.
Conferencia internacional para las
definiciones de SEPSIS: 2001
(ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS)
Dr. Richard Phillip Dellinger
Dr. Mitchell Levy
Definiciones 2001:
Sepsis: presencia (probable o documentada) de una
infección que se acompaña de manifestaciones
sistémicas.
Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión
inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o
disfunción de órganos.
Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que
persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256
Criterios diagnósticos de
sepsis :
Infección documentada o sospechada y alguno de los
siguientes signos/síntomas:
Generales:






Tª > 38,3ºC o < 36ºC
Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torr
Alteración del nivel de conciencia
Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h
Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes




Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000
Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras
PCR más de dos veces su valor normal
Procalcitonina más de dos veces su valor normal
Inflamatorios:
Hemodinámicos:
 Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, PAM <70 mmHg o
descenso > 40 mmHg en adultos
Disfunción de órganos:







Hipoxemia PO2 / FiO2 < 300
Oliguria: diuresis < 0,5 ml/K/h durante 2h,
Incremento de la creatinina sérica > 0,5 mg/ml
Alteraciones de la coagulación: INR > 1,5 o TTPa > 60s
Trombocitopenia < 100.000
Ileo
Hiperbilirrubinemia > 2 mg/ml
Alteraciones en la perfusión: Hiperlactacidemia > 1 mmol/L
Criterios diagnósticos de
sepsis grave:
Infección documentada o sospechada que produce:
hipotensión, hipoperfusión tisular y/o disfunción de
órgano
Hipotensión inducida por sepsis:
 PAS < 90 mmHg, o PAM <70 mmHg o descenso > 40 mmHg de
la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
Hipoperfusión tisular
 Lactato > 2 mmol/L
 Enlentecimiento del relleno capilar
 Alteración de conciencia
Criterios diagnósticos de
sepsis grave:
Disfunción de órganos:
Renal:
• Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a
pesar de adecuado aporte de fluidos.
• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl
Pulmonar:
• PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía
• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía
Hemodinámico:
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante
más de una hora , pese a la reposición de volumen
• Necesidad de vasopresores
• SvcO2< 70%
Coagulación:
• Plaquetas < 100.000
• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)
Hepático:
• Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl
Intestinal: Íleo
Neurológico: Alteración de conciencia
Criterios diagnósticos de
Shock Séptico:
Shock Séptico:
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de
un adecuado aporte de fluidos.
• Requiere la administración de vasopresores.
• Signos de hipoperfusión: Oliguria
Lactato ≥ 4 mml/l
Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido
Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO
Alteración progresiva de la función de
los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de
mantener su homeostasis sin ayudas
Primario: Es precoz. Se atribuye directamente al insulto
Secundario: Es tardío. Es consecuencia de la respuesta del
huésped
Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991
Sistema PIRO
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:
*el riesgo basal para tener una mala evolución
*potencial respuesta a la terapia
Presente
Futuro
Edad, sexo, patología
previa, estado
inmunológico, etc
Polimorfismos
genéticos
Infección
Cultivos y sensibilidad
de los microorganismos
Ensayos sobre
productos bacterinos,
genes transcriptores
Respuesta
SIRS, otros signos de
sepsis, PCR, PCT
Terapias contra
mediadores especíicos
Disfunción
MODS, SOFA, etc
Terapias anticipadas
sobre mediadores
precoces, germenes,
Predisposición
Orgánica
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256
SDMO
Infección
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta
Respuesta
local
Respuesta
local
Respuesta
proinflamatoria
proinflamatoria
descontrolada
AGRESIÓN
INICIAL
AGRESIÓN
INICIAL
antiinflamatoria
antiinflamatoria
descontrolada
Mediadores
antiinflamatorios
Mediadores
proinflamatorios
HOMEOSTASIS
RESPUESTA SISTÉMICA
SIRS
MARS
CARS
Sepsis
Situación clínica, desencadenada por una infección, en la
que se produce una liberación exagerada de mediadores
inflamatorios que sobrepasa el foco de la infección y se
generaliza.
Inflamación intravascular maligna:
Inflamación: las características de la respuesta en la sepsis son
exageraciones de la respuesta normal a la infección
Intravascular: la sangre distribuye y dispersa los mediadores
inflamatorios que habitualmente están confinados al
intersticio del foco
maligna: porque es descontrolada, no regulada y autosostenida
Infección
Reconocimiento
Activación/Ampliación
RESPUESTA EFECTORA
PAMP-receptores celulares
RESPUESTA HUMORAL
COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
QUININAS
COMPLEMENTO
PROTEASAS
RESPUESTA CELULAR
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
LESIÓN ENDOTELIAL
EFECTO BIÓLOGICO
RESPUESTA CELULAR:
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO:
Células linfoides:
•Linfocitos B
•Linfocitos T
•NK
Células mieloides:
Fagocitos Mononucleares:
•Monocitos
•Macrófagos
Granulocitos:
•Neutrófilos
•Eosinófilos
•Basófilos
Mastocitos
Células dendríticas
Reconocimiento de la señal….
DAMPs
PAMPs
Lipopolisacárido (Gram-)
Peptidoglicano,
Ác.Lipoteicoico (Gram+)
Zymosano (Hongos)
Mananos (Hongos)
(alarminas)
Moléculas liberadas de
células dañadas.
RNA, DNA extracelular
PRRs: RECEPTORES
TLRs (toll-like receptors)
NOD (nucleotide-olgomerization domain)
RIG-I (retinoic-acid-inducible I)
TREM-1(triggering receptor expressed on myeloid )
MDL-1 (myeloid DAP12-associating lectin)
HLA-I, II
BCR (cell B receptor)
Tipos de moléculas asociadas a patógenos,
procedencia y receptores
PAMPs
Origen microbiano
Receptor
LPS
Pared del Gram -
TLR4,CD14,TREM-1,receptor de
integrina β2
Ac Lipoteicoico
Pared del Gram +
TLR2
Mananos
Pared del hongo
Receptor de mananosa,
proteinas fijadoras de manano
Peptidoglicano
Pared bacteriana
TLR2, PGRP
Zimosan
Hongos
TLR2, TLR6
Lipoproteinas
Pared bacteriana
TLR2
Desconocido
Compuesto de superficie en
la Neisseria
TLR1, TLR2
Flagelos
Bacterias
TLR5
RNA
RNA Viral
TLR3
CD14
LPS-LBP
TLR4
CD14
DAP 12
TREM-1
Membrana celular:
Monocitos,
CDII2/CD18
Granulocitos,
MyD88
Degradación del Ikβ
•
•
•
NF-kβ
•
N0D1/N0D2
linfocitos
Citoquinas: TNFα, IL-1β,
Cascada de las cinasas
Moléculas de adhesión
iNOS, ciclooxigenasa
I kβ
Quimiocinas
Núcleo
Inducción de la transcripción
Promotor
Genes para producir:
Respuesta innata:
Respuesta inmediata desencadenada por
el contacto entre los PAMP microbianos
y sus receptores correspondientes en
las células inflamatorias:
• Fagocitos:
Macrófagos,
Neutrófilos,
Células Dendríticas
• Células citotóxicas:
NK, L-B, L-T epiteliales
PAMs TLRs
Citoquinas proinflamatorias: TNF, IL-1
ICAM-1(moléculas de adhesión intercelular)
IVAM-1 (moléculas de adhesión vascular)
PAMs PMN
Moléculas de adhesión al endotelio vascular
PAMs célula endotelial
Moléculas de adhesión para leucocitos
Respuesta adaptativa:
Específica, tardía
Activada por PAMP, macrófagos,
c.dendríticas, citoquinas.
La componen:
• Respuesta humoral específica
• Respuesta celular adaptativa
Amplifica la respuesta innata
Linfocitos B: producen inmunoglobulinas (Ac) que se unen a los
microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos, para
su destrucción. Activados por L-Th
Linfocitos T: Facilitadores:Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,
Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Citotóxicos: capacidad efectora
Supresores: Desmontan la respuesta para finalizarla
Transmisores y amplificadores de la respuesta inflamatoria:
Mediadores de la inflamación
Mediadores Inflamatorios
Citoquinas y Quemokinas
Aminas Vasoactivas: Histamina, Serotonina
Proteínas Plasmáticas: Complemento, Coagulación
Ácido Araquidónico y sus Metabolitos
Factor Activador de Plaquetas
Oxido Nitrico
Radicales Libres de Oxígeno
Neuropéptidos
Constituyentes Lisosómicos de Leucocitos
Dónde de producen
Las citoquinas
• Son proteínas pequeñas, secretadas por las células de la inmunidad
innata y adaptativa, endoteliales, epiteliales.
• Son producidas en respuesta a microorganismos y otros antígenos
• Son los agentes responsables de la comunicación y activación
intercelular.
• Regulan la función de otras células
• A menudo influyen en la síntesis y las acciones de otras citoquinas.
• Acción autocrina, paracrina, endocrina
• Cada citoquina se une a un receptor de superficie celular específico
generando cascadas de señalización intracelular
Su acción fundamental es la regulación de los mecanismos de
la inflamación.
Pueden ser pro-inflamatorias y anti-inflamatorias
Citoquinas
Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS
Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1
 TNFα,
 IL-1β,IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,
IFN-γ, G-CSF , GM-CSF
 Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2. MIF
Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis
o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:
 IL-10, IL-4, IL-6, L-13, y TGF-β(factor transformador del crecimiento)
 Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1ra)
 Receptores solubles de IL-1,TNFα: R-I y R-II, IL-8
Mediadores secundarios de la inflamación
MEDIADORES LIPÍDICOS:(Fosfolipasa A2)
 Metabolitos del ác. araquidónico:
 PAF
- Prostaglandinas: PGE2,PGE4,PGD2, PGF2
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4 (lipooxigenasa)
(Ciclooxigenasa)
RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) :
- Anión superóxido: O2- Peróxido de Hidrógeno: H2O2
- Radical hidroxílico: HO
NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) :
- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
IL-1,
TNF
Respuesta antinflamatoria: CARS
•
Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta
inflamatoria van a provocar la respuesta antiinflamatoria.
•
La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la
respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.
Respuesta antinflamatoria o Contrainflamatoria
(CARS)
•
•
•
•
•
Sobreproducción de IL-10
Capacidad disminuida de los monocitos para producir
citocinas proinflamatorias: TNF, IL-6, IL-12
HLA-DR monocitarias < 39 %
Hay una estimulación de la apoptosis de las células
inmunes: CD4, CD8, LT, LB y CD
Reflejo neuroinflamatorio (n.vago, liberación de acetilcoina,
inibición de macrófagos)
El efecto neto es una pérdida de la capacidad de
defensa contra la invasión de patógenos:
vulnerabilidad ante nuevas infecciones
Respuestas Inflamatorias potenciales
en la sepsis
La intensidad de la respuesta inflamatoria inicial y el
desarrollo de la respuesta contrainflamatoria van a
estar determinadas por:
•
•
•
•
•
Virulencia del patógeno
Carga bacteriana
Factores genéticos del huésped
Edad
Comorbilidades
Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68
Respuestas Inflamatorias potenciales en la sepsis
Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68
RESPUESTA HUMORAL:
COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
Mantenimiento de la Homeostasis
ANTICOAGULANTES
FIBRINOLÍTICOS

Antitrombina III

Plasminógeno

Proteina C/S

t-PA

IPFT

Plasmina
Homeostasis
Pérdida de la homeostasis en la sepsis
* Mediadores inflamatorios
* Lesión endotelial
* Expresión del factor tisular
* Producción de Trombina
Homeostasis
* Reducción de:
Proteina C, Proteina S,
Antitrombina III y TFPI
* Incremento PAI-1
* Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA
INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN
DESCENSO DE LOS INHIBIDORES
DE LA COAGULACIÓN
BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS
TROMBOSIS INTRAVASCULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
RLO, TNFα, IL-1,
Proteasas
E- selectina
CITOQUINAS
BRADIQUININAS
PAF
VASODILATACIÓN
PMN
-Alt PERMEABILIDAD
-MICROTROMBOSIS
-Alt TONO VASCULAR
NO
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINÓLISIS
Consecuencias:
Lesión de la pared endotelial:
Permeabilidad
Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares
Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
Microtrombosis
No perfusión tisular
HIPOXIA TISULAR
ACIDOSIS LÁCTICA
Microcirculación Sublingual Normal
• Disminución de la densidad capilar funcional
• Aumento de la heterogeneicidad de la
perfusión
• Incremento de zonas de capilares
perfundidos intermitentemente o no
perfundidos
D De Backer et al. Crit Care Med 2003
Microcirculación Sublingual en el Shock
Derek C. Angus, M.D and Tom van der Poll, MDn engl j med 369;august 29, 2013
Lesión Tisular
• Isquemia tisular
• Lesión citopática por acción directa de mediadores
sobre el sistema mitocondrial
• Variaciones de la Apoptosis:
 aumentada: la de c. dendríticas y linfocitos
menor aclaramiento de gérmenes
 disminuidad: la de macrófagos y PMN
mantenimiento de la respuesta inflamatoria
SDMO
Continuará...
Manifestaciones clínicas
• Signos y síntomas de la Infección:
Localización
Patógeno
Virulencia
• Signos y síntomas de la repuesta inflamatoria
y de las disfunciones orgánicas
Disfunción circulatoria
HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o
40 mmHg de TAS que requiere
aporte de líquidos IV e incluso fármacos vasoactivos.
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
•
•
•
•
•
•
Hiperlactacidemia > 1 mmol/l
Alteración del nivel de conciencia
Enlentecimiento del relleno capilar
Piel fría y sudorosa
Oliguria < 0,5 ml/K/h
Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrón hemodinámico del shock séptico
PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINÁMICO
PRECOZ
PRESIÓN
ARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIAS
PERIFÉRICAS
TARDÍO
Disfunción pulmonar
TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg
● PO2/FiO2 <300 en ausencia de neumonía
● PO2/FiO2 <200 si existe neumonía
Disfunción renal
• OLIGURIA:
- diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos
horas
- elevación de la Cr sérica > 2 mg/dl
• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI
Disfunción sanguínea
• Plaquetas < 100.000
• Coagulopatía: INR > 1,5 o TTO > 60 segundos
Disfunción digestiva
• Intolerancia a la alimentación
• Ileo
Disfunción hepática
Colestatis intrahepática: Bilirrubina > 2mg/dL
Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Disfunción neurológica
• Alteraciones de conciencia
• Alteraciones del sensorio
• Polineuropatía periférica
Alteraciones metabólicas
HEPÁTICAS:
. Albúmina
. Proteinas de fase aguda
NEUROENDOCRINAS:
. Insuficiencia suprarrenal relativa
METABÓLICAS:
. Alt Metabolismo Intermediario: Neoglucogénesis
. Hipercatabolismo protéico: Autocanibalismo
. Hiperlipólisis: Ac Grasos, Triglicéridos
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de
un proceso infeccioso y su repercusión en la
función de los distintos órganos
• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de Inflamación
• Valoración de la disfunción orgánica
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de
iniciar el tratamiento antibiótico:
Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos
biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados
quirúrgicos,etc.
Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque
se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
Diagnóstico del proceso inflamatorio
•
Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...
• Analítico: leucocitosis, leucopenia,
•
Hipotensión secundaria a sepsis
• Presencia de hipoperfusión tisular:
alteración de conciencia, oliguria,
lactacidemia, SvO2...
Marcadores de Inflamación / Infección
PCR (proteina C reactiva):
• Marcador inespecífico de inflamación.
• Producida en el hígado por la acción de la IL-6.
• Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.
• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de
infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.
PCT (procalcitonina):
• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml.
• En la sepsis parece producirse en el hígado, y en los leucocitos mononucleares.
• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos los virus lo
hacen en menor medida.
• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%
• Más elevada cuanto más grave es la sepsis, pero es la rapidez en su descenso lo que
se relaciona con la mortalidad.
• Buenos resultados para control del tratamiento antimicrobiano
• Presenta variaciones interpersonales
Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205
Hohn et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:158
Diagnóstico de las disfunciones
orgánicas
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment
Disfunción
Fallo
1
2
3
4
PaO2/FiO2
< 400
< 300
< 200 VM
< 100 VM
Plaquetas
< 150.000
< 100.000
< 50.000
< 20.000
Bilirrubina
1,2-1,9
2-5,9
6-11,9
> 12
TA media
< 70
Dopa-Dobuta* Dopa > 5*
5
NA  0,1
NA > 0,1
GCS
13-14
10-12
6-9
<6
Creatinina
1,2-1,9
2-3,4
3,5-4,9
< 500 ml/d
>5
< 200 ml/d
* g/kg.min
Dopa > 15*
Mortalidad según el nº de fallos orgánicos
Nº de órganos en fallo
Mortalidad
1
21,8%
2
36%
3
52,5%
4
75,1%
5
86,1%
Marcadores de sepsis
Niveles de citoquinas en plasma
Citoquinas:
• Vida media muy corta
• No se liberan al mismo
tiempo
horas
IL-6
IL-10
TNFα
IL-1
Valores de Procalcitonina
Niveles
Procesos
< 0,5 ηg/ml
Infecciones víricas
Procesos inflamatorios
no infecciosos
Politraumatizados,
quemados,
postquirúrgicos
Sepsis
Sepsis grave, Shock
séptico
0,5-2 ηg/ml
>2 ηg/ml
> 10 ηg/ml
Supuestos marcadores de Sepsis
Aumenta
Disminuye
Productos bacterianos
Endotoxina
Reactantes de fase aguda
Proteina C reactiva
LBP, Fibrinógeno
Albúmina, Prealbúmina
Lípidos
Triglicéridos
HDL, APO A1
Citoquinas
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8,
10,IL-18
IL-
Moléculas de adhesión
sE.selectina, sP-selectina,
sICAM, sVCAM
Mediadores de la coagulación
Dímeros D, Fibrinopéptido A,
PAI-1, PDF
Productos de los neutrófilos
Lactoferrina, elastasa,
mieloperoxidasa,
Miscelánea
Procalcitonina(PCT), lactato,
troponina, óxido nítrico ,
proadrenomedulina, HLA-DR
Antitrombina III, Proteina C
activada
Tratamiento
¿Quién?
¿Cuándo?
El tratamiento debe iniciarse en el
momento y en el lugar en el que
se detecta o se sospecha la
presencia de una sepsis
¿Dónde?
TRATAMIENTO
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
TRATAMIENTO
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Infección
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
Tratamiento del proceso infeccioso
* Antimicrobianos
* Drenaje Quirúrgico
* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
Precoz
Empírico
Correcto
En la 1ª hora de
diagnóstico
Desconocemos
patógeno
De acertar depende
la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de:
•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
Precoz
Shock séptico: cada hora de retraso en la
administración de antibióticos eficaces condiciona
un aumento progresivo de la mortalidad.
Urgencias infectológicas
Fiebre en inmunodeprimidos:
•Neutropenia febril
•Esplenectomizados
Meningitis
Endocarditis
Celulitis aguda necrotizante
Sepsis
Precoz
Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA
HORA del reconocimiento:
• del shock séptico (grado 1b) y
• de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c)
Empírico
Uno o más antimicrobianos que tengan actividad
contra todos
los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)
Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos
de ser la fuente de sepsis (grado 1b)
Combinación
de antimicrobianos en pacientes :
* Neutropénicos (grado 2B)
* Patógenos multirresistentes (acinetobacter
y pseudomonas)(grado 2B )
Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se
conozca susceptibilidad
Correcto
El tratamiento empírico inicial inapropiado se
asocia a:
*mayor mortalidad a los 28 y 60 días
*progresión de la respuesta inflamatoria
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
En pacientes con shock séptico el tratamiento
inicial inapropiado se asoció a un riesgo de
muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,6012,23)
Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248
Control del foco
En las primeras 12 horas. (grado1C)
* Drenaje Quirúrgico
* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
TRATAMIENTO
HIPOPERFUSIÓN
TISULAR
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis
Grave
 Catéter venoso (central)
 Sondaje vesical
 Monitorización:
• Frecuencia respiratoria
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• Pulsioximetría
• PVC
• Diuresis
 Catéter arterial
Sepsis = Aporte inadecuado de O2 a los tejidos
Tratamiento de la Hipoperfusión
Aporte adecuado de O2 a los tejidos
ACCM / SCCM. Crit Care Med 1999
Para ello…
 Contenido arterial de O2
•Hgb > 7 g/dl
•Sat O2 > 90%
•pO2
PA: Gasto cardíaco:
•Reposición del volumen circulatorio
•Aporte de fármacos vasotensores y/o
inotropos
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218
Objetivos de la Resucitación inicial
EN LAS PRIMERAS 6H :
TAM > 65 mmHg
PVC ≥ 8 mmHg
Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h
SvcO2 > 70%, SvO2 mixta > 65%
Normalización del lactato
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218
Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637
Reposición de volumen
Mínimo: 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a
perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica
y/o del Lactato.
(La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a
disminución de la mortalidad). Delaney AP:CCM 2011
• Se administrará bicarbonato si pH<7,15
Aminas
PRESORAS:
NORADRENALINA:
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min
EPINEFRINA:
•Alternativa o asociada a NAD
VASOPRESINA:
•0,01-0,04 UI/min, asociado a NAD
para conseguir el
objetivo o disminuir las dosis de NAD
INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
Corticoides
Hidrocortisona:
50 mg IV / 6h
200 mg IV / 24h
Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la
administración de fármacos vasoactivos NO
conseguimos alcanzar una TA adecuada .
Distintos estudios demuestran que los
corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen
la mortalidad
Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871
Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124
TRATAMIENTO
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
FALLO DE ÓRGANOS
Pilares básicos del tratamiento
Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
RENAL:
Diuréticos
Técnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta
METABOLISMO:
Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl
DISMINUIR UN 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
Fase I.- Declaración de Barcelona Octubre 2002
Fase II.Crit (Care Med. 2004; 32:858 –873)
Fase III.-
(Crit Care Med 2010; 38:367–374)
Crit Care Med 2013; 41(2):580-637
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
Paquetes de medidas = “Bundles”
Paquete de medidas terapéuticas que deben
implantarse en las primeras horas del diagnóstico o
sospecha de la sepsis
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
La Sepsis es:

Un problema de incidencia elevada

Causa una alta mortalidad

Se va incrementado
• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus
vertientes
• Las primeras horas son cruciales para evitar la
progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia
Bibliografía recomendada
Severe Sepsis and Septic Shock
Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013;369:840-51.
DOI: 10.1056/NEJMra1208623
Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy,
Crit Care Med 2013; 41 (2): 580-637
Muchas Gracias