Transcript CAP op de intensive care

Community acquired pneumonia
CAP
3 vragen
•Wat is CAP?
•Wat doet NICE?
•Waarom verteld het Havenziekenhuis iets
daarover?
CAP
Definitie
•CAP wordt gedefinieerd als een acute infectie van het
longparenchym
•CAP ontstaat buiten het ziekenhuis en kan zich openbaren tot
72 uur na ziekenhuisopname.
(NVALT Richtlijn Community Acquired pneumonia )
Symptomen
CAP gaat gepaard met tenminste één van de volgende
symptomen:
• Koorts, hoesten met of zonder sputumproductie en/of
•Verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de
longen, pleurapijn, verwardheid en leukocytose boven 12 x
109/l
•Nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto zijn obligaat.
(NVALT Richtlijn Community Acquired pneumonia )
PSI score:
pneumonie severity index
Stap1
•Leeftijd > 50 jaar
•Zijn er onderliggende ziekten aanwezig als:
Maligniteit, Hartfalen, Cerebrovasculaire ziekten, Nierziekten, Leverziekten
Of
•Zijn afwijkingen bij lichamelijk onderzoek aanwezig als:
Veranderd bewustzijn, Polsfrequentie >125/ min, Ademfrequentie >30/ min,
Systolische bloeddruk <90 mm Hg, Temperatuur <35ºC of > 40 ºC
=> Patiënt wordt ingedeeld in risicoklasse 2-5 afhankelijk van de score bij stap 2
Man
Vrouw
Verpleeghuisbewoner
Leeftijd (jaren) in punten
Leeftijd (jaren) in punten
+10
Maligniteit
Leverziekte
Hartfalen
Cerebrovasculaire ziekte
Nierziekte
+30
+20
+10
+10
+10
Verwardheid
Ademfrequentie >30/ min.
Systolische bloeddruk < 90
mm Hg
Temperatuur
< 35 ºC of >
40 ºC
Polsfrequentie
>125 / min.
+20
+20
+20
+15
+10
Arteriële pH <7,35
Ureum >11,0 mmol/l
Na <130 mmol/l
Glucose >14,0 mmol/l
Ht < 30%
PaO2 < 60 mm Hg
+30
+20
+20
+10
+10
+10
Pleuravocht
+10
Totaal *
PSI-score - Stap 2
Klasse 1
0,1 %
Klasse 2
<70 punten (0,6%)
Klasse 3
71-90 punten (0,9%)
Klasse 4
91-130 punten
(9,3%)
Klasse 5
Ernstige
pneumonie
>130 punten
(27%mortaliteit)
Verwekker
•Streptococcus pneumoniae (30%)
•Haemophilus influenza (6%)
•Mycoplasma pneumoniae (6%)
•Influenza A/B, parainfluenza
•Legionella spp, Staphylococcus aureus, Chlamydophila
pneumoniae / psittaci, Mycobacterium Tuberculosis
•40% - 50% onbekend
Bijzonderheden H1N1-Pneumonie
•64% van die in het Ziekenhuis opgenomen patiënten
ontwikkelen noodzaak voor machinale beademing
•5 keer verhoogd risico om een severe ARDS te ontwikkelen
•12% behandelt met ECMO
•14% overlijden
•Infiltraten verbeteren laat > 10 dagen
NICE
SMR= standard mortality ratio
Thema discussie bijeenkomst 2010:
CAP en Mortaliteit
Havenziekenhuis
Is een klein algemeen ziekenhuis gespecialiseerd in Tropengeneeskunde en
Reizigersziekte en Ouderengeneeskunde.
Kleine level 1 IC met 3 beademingsbedden
Afdelingen Longgeneeskunde, Interne Geneeskunde,Geriatrie, Chirurgie
Op IC veel patiënten met exacerbatie COPD, pneumonie, pneumosepsis,
urosepsis
Volgens NICE
is het Havenziekenhuis een van de drie ziekenhuizen
in heel Nederland
met de laagste mortaliteit bij behandeling van CAP
Overeenkomsten bij de drie best scorende
intensive care afdelingen waren:
•Antibioticatherapie (dubbeltherapie, vroegtijdig toedienen)
•Restrictief vochtbeleid (gebruik Pulmonaliskatheter)
•Beademen met 6ml/kg/ILG
•Laagdrempelige opname IC
•Patiënten niet te vroeg ontslag naar verpleegafdeling
Behandeling in de praktijk
Veel aandacht voor vroegtijdig toedienen Antibiotica
(op verpleegafdeling/SEH/IC)
Binnen eerste 1-(2) uur!
Gewaarborgd middels checklijsten:
•CAP protocol (SEH)
•Protocol ernstige sepsis (ziekenhuisbreed)
Voordeel door onze werkstructuur
•Korte lijnen
•Intensivist/IC-team is betrokken op SEH/verpleegafdelingen
•Intensivist aanwezig bij interne overdracht
•Werken met niet-intensivist-specialisten op IC (wv 1xlongarts,
1xinfectioloog)
Cumulative effective antimicrobial initiation following onset of septic shockassociated hypotension and associated survival
(Kumar et al, CCM 2006)
Het risico op overlijden stijgt continue
om 7% per uur
bij uitstellen van het toedienen van
effectieve antibiotica
Antibiotica
ernstige CAP
•Amoxicilline/Clavulaanzuur + Ciprofloxacine
of
•Levofloxacine
(SWAB richtlijn thuis opgelopen pneumonie 2005)
Non invasieve beademing
NIV
NIV
Indicaties
Hyperkapnische acute respiratoire insufficiëntie:
•Exacerbatie COPD
Hypoxemische acute respiratoire insufficiëntie:
•Cardiogeen longoedeem
•Immunsupprimmeerde patiënten
NIV
Contra-indicaties
•Afwezige spontane ademhaling
•Verlaagd bewustzijn met kans op aspiratie
•Ileus, gastrointestinale bloeding
•pH < 7,2
CAP en NIV
Patiënten met COPD en pneumonie profiteren van NIV
door
•Minder aantal intubaties
•Verkorting van de IC-ligduur
(Confalionieri et al, 2005)
Bij succes van NIV is letaliteit laag, bij noodzaak voor
intubatie hoog
(Jolliet et al, 2001)
Falen van NIV (Antonelli 2001)
Aandachtspunten
•Poging NIV bij patiënten met COPD
•NIV niet te lang proberen als niet succesvol
Maximaal 2,5 uur!
Falen NIV
•Optiflow zuurstofverneveling
(high flow zuurstoftherapie)
•INTUBATIE
Invasieve beademing
Longprotectief beademen:
•Lage tidal volumes 6ml/kg/ILG
•Adequate PEEP
•Pmax <35mbar
Wat ik verder moet doen
•Let op het vloeistofbeleid
•Maak gebruik hemodynamisch monitoring
•Hoofdeinde bed altijd >30-45 graden
omhoog
Wat kan ik verder op een level 1 IC
doen?
•Wisselligging/Buikligging
•Geactiveerd proteïne C
(Xigris)
•(Beta-Agonisten=Salmeterol)
Verdere behandelingopties bij patiënten met ALI/ARDS
•ECMO
•HFO-beademing
•Surfactant
•NO-beademing
•(Beta-Agonisten)
•Buikligging
Voorbehouden hoger level IC
Take home message I
•Antibiotica zo vroeg als mogelijk
toedienen
•Restrictief vloeistofbeleid
•Poging NIV
•Longprotectief beademen (6ml/kg/LG)
Take home message II
•Bewaak de tijd (tijd is outcome!)
•Gebruik checklijsten (bundels)
•Blijf kritisch:
weet je echt wat je doet of denk je alleen wat je
aan het doen bent?
Bedankt voor uw aandacht!