Transcript Trastornos del estado de ánimo : - Sociedad Chilena de Salud Mental

Sociedad Chilena de Salud Mental
Trastornos del estado de
ánimo :
Expositor:
Claudio Espejo.
• La palabra ánimo se relaciona con el termino
latino “ánima”, que significa alma o “ principio
de vida”.
• El estado de ánimo se refiere a un modo de
estar afectivo en el mundo e involucra a la
totalidad de la vida psíquica.
• No se trata de algo fijo, si no de algo que
oscila alrededor de un equilibrio basal.
• La psiquiatría contemporánea usa el termino “
trastornos del estado de ánimo”
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• Los trastornos del ánimo son más que
simples variaciones del humor.
• La depresión clínica es muy diferente de la
tristeza que cada uno siente en algún
momento y aun distinta de la aflicción de un
duelo.
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• Los trastornos del ánimo son más que
simples variaciones del humor.
• Es más debilitante y abrumadora, se le
suman preocupaciones de suicidio, culpa y
sentido de inutilidad, dificultad para pensar
claramente o sentir placer, pérdida de
energía, trastornos en la alimentación y
desordenes del sueño que pueden ser en más
o en menos.
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• Psicólogos y neurobiólogos debaten si son las
experiencias dañinas para el yo y los
pensamientos autodespreciatorios o procesos
biológicos que causan la depresión.
• Muchas evidencias indican que a pesar de
gatilladores iniciales, la vía final común de una
depresión incluye cambios neurobiologicos en el
cerebro.
• La mente sin embargo no existe sin el cerebro.
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• La neurobiología de la depresión a veces
parece un gran rompecabezas de diferentes
piezas que los investigadores tratan de hacer
calzar armónicamente.
• Hoy día los psiquiatras debemos elegir un
antidepresivo por intuición y ensayo y
error
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• A pesar de los antidepresivos actuales, con menos efectos
colaterales la depresión continua teniendo un enorme costo en
sufrimiento, pérdida de vidas y disminución de la
productividad.
• La prevalencia es sorprendentemente alta : 5 a 10 % en los
hombres ; y 10 a 20 % en las mujeres sufrirán episodios
depresivos mayor en algún momento de sus vidas.
• Más allá del dolor y la incapacidad, los trastornos de ánimo
son potencialmente mortales.
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TRASTORNOS DEL ANIMO
EPISODIO
MIXTO
EPISODIO
MANIACO
EPISODIO
HIPOMANIACO
DISTIMIA
DEPRESION
DOBLE
EPISODIO
DEPRESIVO
ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY,
2002. STEPHEN STHAL
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EPISODIO DEPRESIVO
ANIMO NORMAL
RECAIDA
ESSENTIAL
PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002.
STEPHEN STHAL
TRATAMIENTO
FASE AGUDA
6-12 SEM.
RECURRENCIA
CONTINUACION
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TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS
ANIMO NORMAL
RESPONDEDORES (67%)
NO RESPONDEDORES (33%)
ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY,
2002. STEPHEN STHAL
8 SEMANAS
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RESEÑA HISTORICA:
• Los trastornos del estado de ánimo fueron
descritos inicialmente por Hipócrates, hace
25 siglos, el acuñó el termino “melancolía”.
• La posibilidad de una secuencia de
melancolía y exaltación anímica, procede de
Areteo de Capadocia en el siglo I.
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• Emil Kraepelin ( siglo XIX) ordena sintéticamente las
principales patologías siquiátricas, y diferencia la
Demencia precoz ( esquizofrenia) de la Psicosis maniaco
– depresiva, que evoluciona en fases y con recuperación
completa;
por tanto distingue ambas “psicosis
endógenas”.
• Leonhard introduce los términos “ unipolar”, “bipolar”.
• El DSM III, 1980; habla de Trastorno depresivo mayor,
Trastorno bipolar y Trastorno distímico.
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• En los últimos años ha seguido siendo necesario
desmembrar el gran tema del trastorno
depresivo mayor, volviendo a usarse términos
como :
- Depresión reactiva.
- Depresión enmascarada.
- Depresión doble.
- Depresión breve recurrente.
- Depresión atípica.
- Trastorno afectivo estacional.
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DEFINICIÓN:
En síntesis podemos señalar que los
trastornos de el estado de ánimo se definen
por siete características estables:
• Son alteraciones primaras del estado afectivo.
• Presentan una sicopatología estable y
prolongada.
• Tienen una representación cerebral.
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DEFINICIÓN:
• Son alteraciones primaras del estado afectivo.
• Presentan una sicopatología estable y
•
•
•
•
•
prolongada.
Tienen una representación cerebral.
Tienen una naturaleza periódica.
Se asocian a una vulnerabilidad genética.
Se relacionan con rasgos de personalidad
específicos premórbidos.
Permiten una restitución bio-psicosocial.
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CLASIFICACIONES INTERNACIONALES
ACTUALES:
• El DSM IV ha propuesto una clasificación de los trastornos
de ánimo que implica la presencia de tres categorías
esenciales:
- Trastornos depresivos
( depresión mayor – trastorno distímico)
- Trastornos bipolares I y II;
Trastorno ciclotímico y Trastorno bipolar no clasificado
- Trastorno del animo debidos a una condición
médica general o inducidos por sustancias.
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• Finalmente el DSM IV permite establecer
separadamente los diagnósticos de ciclotimia y de
trastorno distímico.
• El trastorno distímico corresponde a la antigua neurosis
depresiva y se caracteriza por, ánimo depresivo la
mayor parte de el día la mayoría de los días, por un
periodo no inferior a dos años.
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• El CIE 10 :
- Episodio maniaco o hipomaniaco( desorden afectivo bipolar)
- Episodio depresivo : leve, moderado o severo
- Desorden depresivo recurrente
- Desorden depresivo persistente: ciclotimia, distímia,
depresión resistente
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EPIDEMIOLOGIA:
• El trastorno depresivo mayor es una patología muy
frecuente
• En los varones la prevalencia de la depresión mayor es
de 2,6 % a 5,5% y de 6,0% a 11,8% en las mujeres.
• Estudios realizados en Chile hablan de un predominio
franco de episodios depresivos en las mujeres.
• La incidencia es aun mayor en los consultorios de
atención primaria, donde en Santiago de Chile se
registrarían cifras superiores al 20%.
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ASPECTOS GENÉTICOS:
• Los aspectos genéticos juega un rol significativo en la
predisposición a presentar un trastorno del estado de
ánimo unipolar o bipolar.
• Las tasas de morbilidad por depresión n parientes de
primer grado de pacientes con trastornos depresivos
son mayores que en la población general.
• El grado de concordancia global para los gemelos
monocigóticos es aproximadamente 50%.
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ASPECTOS NEUROBIOQUIMICOS.
• El estudio de los mecanismos de acción de los
fármacos antidepresivos ha permitido
determinar que estos medicamentos actúan a
nivel del sistema nervioso central sobre dos
sistemas fundamentales de neurotransmisión:
el sistema noradrenérgico y el sistema
serotoninérgico.
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ASPECTOS NEURO
ENDOCRINOLÓGICOS:
• Numerosas evidencias clínicas y de
investigación básica han sugerido la posibilidad
de una relación causal entre algunos sistemas
neuroendocrinos y los trastornos del estado de
ánimo. Los sistemas neuroendocrinos mas
estudiados han sido los ejes hipotálamohipófisis-adrenal; hipotálamo- hipófisistiroideo e hipotálamo – hipófisis – gonadal.
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• Un modelo teórico particularmente interesante en relación
al eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenales fue postulado
recientemente por Nemeroff.
• Según este, el maltrato, abandono o abuso infantil
producirá una hipersensibilidad del sistema CRF–ACTH,
que quedaría condicionado.
• En relación a las alteraciones del eje HipotálamoHipófisis- tiroides, tanto evidencias clínicas como pruebas
farmacológicas sugieren una estrecha interacción entre
ambos sistemas.
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Modelo de “Estrés Diátesis”
Predisposición Genética
Eventos vitales adversos tempranos
FENOTIPO VULNERABLE
•Hiperactividad del Eje HPA/Sistema CRF
•Hiperactividad del Sistema NE
•Afectación de la Neurogénesis en HC
•Neurotoxicidad en el HC
Vulnerabilidad a estrés y eventos vitales
Trauma o eventos
de la vida diaria en
la adultez
Alteraciones Biológicas
Sistema CRF
¿Lesión
primaria?
Sistema NE y sistema
Serotoninérgico
¿Dopamina?
¿Acetilcolina?
Cambios
comportamentales
y emocionales
•Depresión
•Ansiedad
Sistema Inmune
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Teoría molecular de la depresión:
• Esta teoría considera acciones a nivel intracelular
particularmente a nivel de neurona post sinaptica.
• Habría adaptaciones moleculares a nivel celular en
los trastornos del ánimo;
• Habría una memoria neural que hace que una
depresión a mayor número de fases , aumenta la
posibilidad que siga presentándose, por ejemplo
después de la primera depresión hay 50 % de
posibilidades de hacer un segundo episodios y luego
es te hay un 70% de un tercero; etc.
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En resumen , las hipótesis neurobiológicas
desarrolladas especialmente en los últimos años “más
allá de los neurotransmisores y los receptores”, esto es,
el progresivo conocimiento de los mecanismos
intracelulares de neurona post sináptica relacionados
con segundos mensajeros, cascadas de proteína
kinasas, mecanismos de transducción génica,
neuroprotección, neuroplasticidad, neurogénesis, etc.; y
la posibilidad de modificar dichos procesos a través de
sustancias como los psicofármacos, intervenciones
psicosociales , (psicoterapias) y medidas de
mejoramiento general de la calidad de vida, apuntando
a disminuir el estrés:
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SUEÑO Y ASPECTOS
CRONOBIOLÓGICOS:
• Los trastornos del estado de ánimo presentan una
íntima asociación con los ritmos circadianos de nuestro
organismo.
• Esta relación se manifiesta a través de los trastornos
del ritmo sueño-vigilia y de la fluctuación diurna de la
sintomatología.
• La mayor parte de estos hallazgos se han registrado en
pacientes con depresión melancólica, unipolar.
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FACTORES ESTACIONALES DE LOS
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:
• La influencia de las estaciones, de la latitud y de
las oscilaciones del foto período en el ánimo se
conocen desde la antigüedad.
• En los últimos años de ha estudiado mas
prolijamente a estos enfermos, detectándose un
tipo particular de depresividad denominada
trastornos del ánimo estacional ( TAE)
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PERSONALIDAD PREMÓRBIDA Y TRASTORNOS
DEL ESTADO DE ÁNIMO:
• Un rol del temperamento y de la personalidad
en la emergencia y en la permanencia de los
trastornos del ánimo ha sido planteado en
forma reiterativa.
• A partir de Tellenbach , numerosos autores
han destacado la importancia de los rasgos de
personalidad pre- mórbidos.
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EVENTOS VITALES:
• Desde la década de los 60 numerosos autores han
planteado la presencia de “eventos vitales” en el
desencadenamiento de las depresiones.
• Un tercio de las depresiones no emergen de un evento
vital específico, sino que dependen de factores de la
personalidad.
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OTRAS TEORIAS DE CAUSALIDAD
PSICOSOCIAL:
•
La teoría interpersonal de la depresión (Klerman)
destaca cuatro factores centrales.
• Duelos no resueltos, conflictos entre parejas o familiares
sobre roles, o bien la presencia de un déficit en las
habilidades sociales para sustentar una relación.
• La teoría cognitiva sugiere que el pensamiento negativo
es el origen de la depresión.
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ASPECTOS CLINICOS Y FORMAS
DE EVOLUCIÓN:
• Las depresiones exclusivamente unipolares constituyen
la forma mas frecuente de evolución de estos trastornos
constituyendo dos tercios de todas las formas evolutivas.
• Los trastornos bipolares, en que se alternan las fases
maniacas y las fases depresivas, constituyen alrededor
del 28%, mientras que las formas exclusivamente
maniacales son extremadamente infrecuentes (4%)
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EDAD DE INICIO DE LA
ENFERMEDAD:
• La enfermedad unipolar se presenta con mayor
frecuencia entre las tercera y cuarta décadas de
vida.
• Los pacientes bipolares presentan una edad de
aparición precoz al compararlos con las formas
unipolares.
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DISTRIBUCIÓN POR GENERO.
• Si bien existen diferencias entre las formas uni y
bipolares, los trastornos del estado de ánimo presentan
mayor frecuencia en el sexo femenino.
• En el grupo de trastornos bipolares la distribución por
sexo sería mas homogénea.
• No obstante, al interior del grupo bipolar las mujeres
sufren mas de depresión que de manías, comparadas
con los hombres.
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MORBILIDAD Y MORTALIDAD:
• El pronostico de vida de los trastornos del estado de
ánimo se encuentra especialmente perjudicado por la
alta suicidalidad que se presenta en la fase depresiva.
• La frecuencia de suicidios en las depresiones uni y
bipolares se encuentra entre un 7 y 10 %.
• La evaluación de la suicidalidad es indispensable
para una adecuada indicación del tratamiento
ambulatorio u hospitalario
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SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNOSTICO.
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR:
• El episodio depresivo mayor se caracteriza por la aparición
de un cambio de estado anímico por un periodo mínimo de
dos semanas, con existencia previa de un ánimo normal.
• Los síntomas mas característicos son el estado de ánimo
depresivo.
• Aquí se puede observar una continuidad entre un ligero
abatimiento hasta una profunda sensación de desaliento y
desesperanza.
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• La inhibición de pensar, la inhibición psicomotora, los
trastornos de la vitalidad, los trastornos vegetativos y el
delirio depresivo.
• El paciente frecuentemente refiere manifestaciones
corporales denominadas trastornos vitales. (sensación
de pesadez corporal y dolores localizados en la región
toráxica)
• Cuando los síntomas somáticos prevalecen o se
presentan en forma exclusiva, se habla de una
depresión enmascarada o depresión larvada.
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• Los fenómenos delirantes se presentan
habitualmente asociados a mucha angustia,
desesperanza y pesimismo.
• En forma reiterativa encontramos tres contenidos
delirantes propios del paciente depresivo: delirio de
culpa, de pobreza o hipocondríaco.
• Finalmente entre los síntomas vegetativos los
pacientes pueden presentar trastornos de sueño,
insomnio del despertar precoz, disminución de la
libido y frecuente baja de peso.
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EPISODIO MANIACAL:
• Los síntomas cardinales, son el estado afectivo
eufórico, la exaltación, desinhibición del
pensamiento y la conducta, el aumento de los
sentimientos vitales y los pensamientos maniacales
delirantes.
• El estado anímico maniacal se caracteriza por una
euforia infundada, un humor exaltado, y contagioso,
una falta de autocrítica y de cualquier forma de
angustia vital. Esta situación anímica suele
presentarse en una forma irritable y agresiva.
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• El contenido delirante del paciente en estado
maniaco suele ser congruente con su estado
anímico exaltado.
• Cree poseer enormes capacidades.
• Los síntomas vegetativos se caracterizan
principalmente por una significativa
disminución del sueño.
• Esta hiperactividad suele acompañarse de un
aumento de la actividad sexual y la libido.
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TRASTORNO DISTÍMICO:
• Originalmente el trastorno distímico se entendía de
una forma menos severa pero cronificada de
depresividad, homologándola a la antigua depresión
neurótica.
• A este cuadro frecuentemente se le sobre-imponen
episodios de depresión mayor, constituyendo así una
depresión doble.
• Es posible por tanto que se trate de una patología
frecuentemente ignorada, confundida o subestimada.
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• De hecho la confluencia de ambas entidades
ha recibido el nombre de “depresión doble”
la que ha demostrado tener una evolución
desfavorable.
• El trastorno distímico presenta una
combilidad significativa con los trastornos
por ansiedad, por abuso de sustancias y con
los trastornos de personalidad.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS
TRASTORNOS DEL ÁNIMO:
• En el diagnóstico nosológico y diferencial de los
trastornos del estado del ánimo destacan en
primer lugar las depresiones o manías con
fundamento orgánico.
• Exteriorización de patologías cerebrales.
• Algunas endocripatías como el Hipotiroidismo,
la enfermedad de parkinson, el alzhaimer.
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• En los trastornos esquizofrénicos puede
observarse con frecuencia la aparición de
un cuadro depresivo.
• Los trastornos de ansiedad en general.
• Y el trastorno mixto ansioso depresivo
que es frecuente presentación en la
medicina general.
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TRATAMIENTO.
•
Al igual que la mayoría de los trastornos psiquiátricos
el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es
combinado y selectivo.
• Combinado en el sentido que un restablecimiento del
estado anímico solo se logra mediante la asociación de
estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y sociales.
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• El tratamiento del síndrome depresivo
es complejo, multifactorial y muy
demandante.
• Exige un diagnostico certero, un
bagaje de información farmacológica
y psicoterapéuticas muy amplio y una
especial disposición del médico
tratante para con sus pacientes.
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CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS
1.-TRICICLICOS CLASICOS
•IMIPRAMINA
•AMTRIPTILINA
•CLOMIPRAMINA
•DESIPRAMINA
5HT
DOPAMINA
RECEPTOR B
ADRENERGICO
DOPA
HISTAM
MUSCAR
SEROTONINA
α adrenergco
NORADRENALINA
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TRICICLICOS
•Ocupación de múltiples receptores: potencia v/s RAM
VENTAJAS:
•Ampliamente conocidos: experiencia internacional que
incluye todo tipo de severidad y toda clase de depresión
•El número de pacientes tratados hace improbable que
se detecten efectos raros y/o graves
•Bajo costo económico
• Mayor eficacia que otros grupos en depresiones graves
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DESVENTAJAS TRICICLICOS
• Debido a la necesaria titulación lenta la respuesta
terapéutica es más tardía.
• Los numerosos efectos colaterales hacen a veces imposible
llegar a dosis plenamente efectivas, y en otros,
induce a abandono de la medicación.
• La población geriátrica se halla especialmente predispuesto
a los riesgos de un delirium anticolinérgico o a las caídas
por hipotensión ortostática.
• Resultan potencialmente mortales en sobredosis, justamente en una población de elevado riesgo de suicidio
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CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS
2.-INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACION DE
SEROTONINA
•FLUOXETINA
FLUVOXAMINA
•SERTRALINA
ESCITALOPRAM
•PAROXETINA
•CITALOPRAM
5HT1
5HT2
5HT3
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ISRS
Ocupación preferencial o específico de un tipo de
receptores
VENTAJAS SOBRE LOS TRICICLICOS
•Mayor seguridad
•Mejor tolerancia
•Titulación rápida (efecto terapéutico antes)
•Perfil antiobsesivo, antipanicoso y antibulimia
•Menor impacto en la modificación del umbral
convulsivante y la conducción cardíaca
•Menores déficit en funciones cognitivas
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DESVENTAJAS
•Algunos ansiogénicos durante la primera fase del tratamiento.
•Las disfunciones sexuales son un efecto colateral que
alcanza hasta un 60% de los casos
•Pueden producir o agravar síntomas extrapiramidales
•Algunos pueden producir síndrome de retirada
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6.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA
Y NORADRENALINA
•VENLAFAXINA
5HT1
5HT2
5HT3
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TRATAMIENTOS DEL
TRASTORNO BIPOLAR:
• Las manías ameritan generalmente tratamiento
hospitalario, tanto como para la protección del
paciente como para el sistema familiar.
• La primera regla a conocer en el tratamiento de
un episodio maniacal es la claridad diagnóstica.
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PROFILAXIS:
• El tratamiento profiláctico de los trastornos del
ánimo ha demostrado ser muy eficaz en la
reducción de la morbi-mortalidad y se basa
fundamentalmente en la combinación de
estrategias farmacológicas y psicoterapéuticas.
• Dentro de los psicofármacos, preferentemente
utilizados destacan las sales de litio, la
carbamazepina, el ácido valproico.
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FIN
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