Transcript Samenwerking tussen huisarts en thuisverpleegkundige

Samenwerking tussen huisartsen
en thuisverpleegkundigen
Middagbijscholing 4 december 2014
De basis van samenwerken
• Elkaar kunnen vinden: met wie en hoe contact nemen?
• Bereid tot samenwerken: besef elkaar nodig te hebben om goede zorg
te leveren
• Elkaars deskundigheid en werkwijze kennen en respecteren
De winst van samenwerken
•
•
•
•
•
Betere taakafstemming
Betere informatiedoorstroming
Zorg samen delen
Meer tevredenheid
Meer zorg in de eerste lijn
Via casussen afstemmen rond:
Taakverdeling
• Wie doet best wat en wie doet wat best niet?
(huisarts – verpleegkundige – mantelzorger)
• Wat komt noch op het bord van de huisarts noch van de verpleegkundige?
En naar wie moet het dan?
Communicatie in de samenwerking
• Wat hebben de betrokken zorgverleners het liefst?
• Hoe doen we dit werken in de praktijk?
• Specifiek rond preventieve maatregelen?
Samenwerken bij impasses
• Wat verstaan we onder het concept “zorgproject”?
• Wat doen we als de patiënt niet wil verbeteren of geen
verantwoordelijkheid wil opnemen?
Casus 1
Situatie:
• Woont in appartement op 1e verdieping zonder lift
• Multimorbiditeit: vorderende dementie, recidiverende anemie,
hartfalen, recidiverend vallen, …
• Erg angstige vrouw
• Lange lijst geneesmiddelen
• Laatste jaar ≠ opnames in ziekenhuis: transfusies bij verergering
anemie en wegens gevolgen van vallen (huiddefect)
• Hulp aan huis:
• Wekelijks huishoudelijke hulp (poets en strijk)
• Thuisverpleging maar weinig enthousiasme
“mijn man doet alles”
• Zou eigenlijk naar WZC moeten maar niet gesteund door partner
noch zoons “zij mag beslissen, dokter”
• Klaarzetten van de medicatie gebeurt onder waakzaam toezicht
van echtgenoot die een soepeler idee heeft van ‘het juiste
geneesmiddel op het voorgeschreven tijdstip’
Vera
85 jaar, gehuwd
Casus 1
Het koppel is het oneens met elkaar m.b.t. welke hulp
nodig is. Hun idee hierover wijzigt voortdurend:
Voorbeeld:
De man vindt dat zijn vrouw zich niet meer kan zelfstandig
wassen, maar dit wordt door haar fel tegengesproken. Een week
later heeft hij volledig ingebonden en vindt ook dat het niet nodig
is. Een week later klaagt hij echter opnieuw dat de hygiëne te
wensen overlaat.
Voorbeeld:
De medicatieberg is indrukwekkend en wordt helemaal chaotisch
wanneer de echtgenoot vervallen, niet meer gebruikte, lege
verpakkingen allemaal samen bewaart in een zak. Vergissingen
zijn legio omdat hij niet meer weet wat de precieze behandeling
is. Hulp door de verpleegkundige wordt schoorvoetend aanvaard.
In de loop van de week merkt de verpleegkundige dat er toch
veranderingen in de pillendoos aangebracht werden. Dit wordt
meermaals vastgesteld maar steeds weggewuifd.
Vera
85 jaar, gehuwd
Casus 1
Problemen, vragen, dilemma's:
•
Is dit een realistische en herkenbare situatie?
•
Afbakenen verantwoordelijkheid mantelzorg – formele zorg
•
Vroegtijdige zorgplanning
•
Maatschappelijke kostprijs
•
Neemt de verpleegkundige een te afwachtende houding aan?
•
Schroom om huisarts te contacteren: uit respect voor het
koppel en uit angst om huisarts te storen voor ‘klein’ probleem
•
Wat is de beste en meest efficiënte manier om tussen
zorgverleners te communiceren?
Vera
85 jaar, gehuwd
Casus 2
Situatie:
• Woont op appartement op 2e verdieping, zonder lift
• Multimorbide:
• Recidiverend ethylisme
• Ernstige diabetes
Lucien
• COPD
57 jaar,
• Psychiatrische problematiek
samenwonend
• Partner ook ethylisme en psychiatrische problematiek
• Partner heeft andere huisarts
• Herhaalde opnames: o.a. na vallen van trappen, ontregelde diabetes,
exacerbatie COPD, …
• Tussendoor zeer vaak bezoek aan spoeddiensten
• Polyfarmacie
• Inschakelen psychiatrische thuiszorg (Psycot, Hermes-plus) niet gelukt
• Gepland bezoek verpleegkundige vaak de dag zelf afgezegd via sms
Casus 2
Situatie door de ogen van de zorgverlener:
De zorgverlener voelt zich onmachtig en heeft de indruk
te investeren in een bodemloze put: het gevoel tijd te
moeten besteden aan patiënten bij wie het schijnbaar
weinig verschil maakt of je al dan niet langs komt. Maar
ook dat kostbare tijd beter kan worden besteed. Collega’s
geven aan dat dit eerder een sociaal bezoek is.
De zorgverlener heeft het gevoel dat hij moet langsgaan
om een zekere vorm van structuur te bieden, maar vreest
tegelijkertijd dat het bezoek opnieuw een ontgoocheling
zal worden.
Kortom, een frustrerende en demotiverende situatie voor
de zorgverlener.
Lucien
57 jaar,
samenwonend
Casus 2
Problemen, vragen, dilemma's:
• Is dit een realistische en herkenbare situatie?
Lucien
• Afbakenen verantwoordelijkheid formele zorg
• Samenwerking thuisverpleging – twee huisartsen
• Maatschappelijke kostprijs
• Therapeutisch project
• Respecteren van gemaakte afspraken
• Wat met de motivatie en frustratie van de
zorgverleners?
57 jaar,
samenwonend
Casus 3
Situatie:
•
•
•
•
Woont samen met partner in eengezinswoning
Terminaal met glioblastoom
Zeer goede mantelzorg
Toestand gaat progressief achteruit met
meerdere, soms niet voorziene complicaties:
longembolen, verlamming, incontinentie
• Zeer intensieve zorg nodig
• Ook begeleiding door OMEGA palliatieve
thuiszorg
• Vraagt grote investering van door alle actoren,
ook emotioneel
Samir
54 jaar, gehuwd
Casus 3
De communicatie tussen de zorgverleners
verloopt vrij vlot:
• Doorverwijzing uit het ziekenhuis met vanaf het begin al
een goede informatiedoorstroming.
• De verschillende hulpverleners hebben uitgebreide
telefonische contacten.
• Een gedeeld medisch/verpleegkundig dossier zou een nog
betere opvolging geven. De huisarts zou zich dan ook niet
steeds moeten verplaatsen voor een monitoring.
• Aanvoer van de nodige hulpmaterialen zijn gecoördineerd
door verpleegkundigen in samenspraak met de huisarts het
en palliatief team.
• Even was er verwarring rond welke producten in de
pijnpomp gebracht werden. Het is onduidelijk waar de
verwarring ontstaan is. Ook hier zou elektronische
communicatie soelaas kunnen bieden.
• Er is nooit officiële debriefing geweest. Kan nuttig zijn voor
het organisatorische luik en het emotionele aspect.
Samir
54 jaar, gehuwd
Casus 3
Problemen, vragen, dilemma's:
• Is dit een realistische en herkenbare situatie?
Samir
• Samenwerking thuisverpleging - palliatief team - huisarts
• Nazorg ook voor thuisverpleging
• Communicatie tussen hulpverleners
• Digitale communicatie met ziekenhuis
• Inschakelen hulpmateriaal: bed, alternerend matras, zuurstof
• Waar liggen ieders emotionele en logistieke mogelijkheden
en/of limieten?
54 jaar, gehuwd
Conclusies
Taakafstemming
• Wie doet best wat en wie doet wat best niet?
(huisarts – verpleegkundige – mantelzorger)
• Wat komt noch op het bord van de huisarts noch van de
verpleegkundige? En naar wie moet het dan?
Communicatie in de samenwerking
• Wat hebben de betrokken zorgverleners het liefst?
• Hoe doen we dit werken in de praktijk?
• Specifiek rond preventieve maatregelen?
Samenwerken bij impasses
• Wat verstaan we onder het concept “zorgproject”?
• Wat doen we als de patiënt niet wil verbeteren of geen
verantwoordelijkheid wil opnemen?