Transcript Alzheimer

Alzheimer
•La maladie
•Les malades
•Les aidants
•La prise en charge
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ATTENTION !!
TOUT DEBUT AIGU D'UNE DEGRADATION DES
FONCTIONS INTELLECTUELLES, LE
CARACTERE FLUCTUANT DES SYMPTOMES
DOIT FAIRE RECHERCHER UNE CAUSE
ORGANIQUE
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syndrome confusionnel
• désorganisation globale, mais fluctuante au
cours de la journée, de l'ensemble des fonctions
intellectuelles.
• Caractéristique: RAPIDITE D'INSTALLATION.
– des troubles de l'orientation temporo-spatiale
– une AGITATION ou une apathie
– un trouble de l'attention
– une atteinte de la vigilance
– une pensée et un discours incohérents
– une désorganisation du cycle veille sommeil
– troubles de la mémoire sont présents mais au second
plan
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"démences"…
Dégradation progressive des capacités
intellectuelles ("cognitives") avec un
retentissement sur l'autonomie, les
activités sociales, professionnelles.
Cause majeure de dépendance chez
les personnes âgées
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Critères de "démence"
DSM IV
• Mise en évidence d'une altération de la mémoire :
• Au moins une des manifestations suivantes :
– 1. Aphasie
– 2. Apraxie
– 3. Agnosie
– 4. Altération des fonctions exécutives (projets, organisation,
pensée abstraite)
• Les perturbations en A et B interfèrent de façon
significative avec les activités professionnelles,
sociales , ou dans d'autres domaines importants.
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Critères de "démence"
DSM IV
•
•
Ne survient pas au cours d'un syndrome confusionnel
Soit (1) soit (2)
–
–
Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen
physique ou les examens complémentaires d'un (ou de
plusieurs) facteur organique spécifique jugé étiologiquement
lié à la perturbation.
En l'absence d'une telle mise en évidence, on peut présumer
l'existence d'un facteur organique à l'origine de ce syndrome
si aucun trouble mental non organique ne peut expliquer les
symptômes, comme par exemple une Dépression majeure ou
une Schizophrénie expliquant les altérations des fonctions
cognitives.
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Problème majeur de santé public
• Coût total annuel: 9.900 millions d'euros
– 44,8 % à la charge des familles
– 21,6 % pour les Conseils Généraux (APA)
– 33,7 % pour l'assurance maladie
Source: rapport Gallez
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Les grandes causes
• Maladie d'Alzheimer: 2/3
• Maladies à Corps de Lewy
• Maladies à composante vasculaire
(ex "démences vasculaires")
• Autres causes + rares
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1/3
Maladie d'Alzheimer
et maladies apparentées ("démences")
• 860.000 malades en France (données PAQUID 2004)
• 60 % vivent au domicile
• Maladie d'Alzheimer: 80 % (France)
• 80 % des cas = après 70 ans
• formes précoces ( < 60 ans ) plus rares
• # 220.000 nouveaux cas / an (France)
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Prévalence
= fréquence de la maladie
• > 75 ans, France:
– Hommes: 13,2 %
– Femmes: 20,5 %
• 73 % des malades ont + de 80 ans
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Incidence
= nombre de nouveaux cas / année
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Dans le Loiret
chiffres 2004
• Environ 11.000 malades
• Dont Maladie d'Alzheimer : 8.800
• 2.500 à 3.000 nouveaux malades / an
D'après PAQUID résultats 10 ans
et projections INSEE 2010
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Les causes
la maladie d'Alzheimer résulte de la
conjugaison de deux principaux
mécanismes dégénératifs différents, qui se
cumulent pour provoquer la destruction de
certaines cellules nerveuses
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LESIONS CEREBRALES
• "Plaques amyloïdes" (protéine β amyloïde)
• "dégénérescence neuro fibrillaire" (protéine Tau)
Mais présentes aussi chez des sujets sains
"démence sénile" et maladie d'Alzheimer sont une
seule et même entité: Les lésions cérébrales sont
identiques dans les deux cas.
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DNF
PS
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PS
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3 catégories de symptômes
• Cognitifs
• Comportementaux
• autonomie
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Les premiers signes
• Cognitifs
– Le plus souvent mnésiques (incapacité à former de nouveaux
souvenirs)
– Troubles de l'orientation
• Psycho-comportementaux
–
–
–
–
–
Désintérêt
Apathie
Irritabilité
Anxiété
Isolement, repli
•  Autonomie vie quotidienne
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IADL 4 items (version PAQUID)
•
•
•
•
Gérer ses comptes
observance médicamenteuse
utiliser les transports
utiliser le téléphone
0: fait seul entièrement et sans faute
sinon 1 à 4 (ne fait pas du tout)
Sensibilité (élimination démence si = 0) : 94 %
Spécificité (affirme démence si >= 1): 71 %
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IADL4items
IADL>=1
déments =7,6%
IADL=0
déments =0,25%
certificat d'études
NON
OUI
- MMS -
- MMS -
MMS<24
déments=18%
MMS>=24
déments=0,2%
MMS<26
MMS>=26
déments=16% déments=0,2%
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réf: JAGS1992;40: 1129-1134&AgeAgeing1993; 22: 457-463
Les troubles comportementaux
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Symptômes
• troubles mémoire des faits récents
• retentissant sur la vie quotidienne (papiers, rendez vous,
conduite, argent, …
•
•
•
•
•
•
•
Fréquemment sous estimés
Difficultés d'orientation dans le temps, l'espace
troubles du raisonnement
troubles du comportement
Indifférence
Troubles du caractère (désintérêt, perte des initiatives)
une dépression de survenue tardive notamment si
résistante au traitement
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Symptômes
Grande variabilité
d'une personne à l'autre.
(mode de début, évolution)
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ENCODAGE
Mémoire à court terme)
Dépression
Vieillissement
Médicaments,
…
Alzheimer
STOCKAGE
(mise en mémoire à
long terme = > 90"
RECUPERATION
Aide de l'indicage
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- du cortex préfrontal)
Rôle
CHR Orléans
Vieillissement
Dépression
Autres maladies
intellectuelles,
…
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Troubles mnésiques
autrefois
hier
maintenant
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Désorientation
domicile
quartier
ville
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"MCI" - asymptomatique - plainte cognitive -
quelques anomalies aux tests. 10 - 15 % MA / an
?
1ers symptomes. AVP, iatrogénie, confusion si patho aiguë,
post op., hospit.,. Diag souvent non fait
# 3 ans
Soins au domicile. trbles comportement,
perte de poids, épuisement des aidants
# 3 ans
Institution - complications
de decubitus, grabatisation
D'après B. Vellas, in
minutes du 2d Forum
Alzheimer
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# 3 ans
Symptomes psycho-comportementaux
• conduites et des attitudes inadaptées
aux lieux et aux situations, en référence
aux normes culturelles communément
admises (Ohnen S.H., 2002).
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Troubles versant "positifs"
les + perturbants
agressivité verbale,
cris,
agitation,
déambulation, "fugues"
agressivité physique,
impatiences
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Troubles versant "négatifs"
fréquemment précoces
retrait,
apathie (indifférence affective),
adynamie,
démotivation globale, d'une aboulie,
Voire une somnolence quasi constante.
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Chercher à comprendre -1-
• Le patient ne peut communiquer son malaise physique
– inconfort, douleurs, etc…
• ou son mal-être
– Dépression, hallucinations, angoisse
Les sentiments, les émotions sont encore intacts bien après
que les mots aient perdus leur sens.
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Chercher à comprendre -2• Un entourage trop exigeant pour les capacités
résiduelles du patient
• Un environnement pas assez stimulant et/ou
motivant pour le patient.
• Une communication non-verbale inadaptée.
• Des symptômes spécifiques à la démence
(déambulations, persévérances) vécus par
l’entourage comme une mauvaise volonté ou de la
malveillance.
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analyser
Où ?
Dans quelles circonstances ?
Quand ?
Facteurs déclenchants ?
Changement récent ?
A quel moment de la journée ?
Quoi?
Pourquoi ?
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Quel est ce trouble ?
Depuis combien de temps ?
Quel sens lui donner ?
Prise en charge
éliminer la ou les causes si possible :
traitement étiologique,
toujours rechercher des améliorations non
médicamenteuses : pas de solution miracle,
calme, présence et attention portée à la
personne (parler, toucher, regarder),
techniques de communication.
•
gestes brusques à éviter.
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Prise en charge
éviter les stimuli incompréhensibles
pour le patient :
bruit (télévision, radio, portes,
conversations) et lumière brutale
Skyrock
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M6
Face à un trouble du comportement:
Les médicaments:
– sont parfois utiles
– rarement indispensables
– toujours dangereux
– sont prescrits après analyse du trouble, et
accompagnées d'une prise en charge non
médicamenteuse
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Un Diagnostic Précoce - pour quoi ?
• pour dépister précocement les pathologies associées
aggravantes
• pour envisager et organiser l'avenir (médical, affectif, familial,
social, juridique, etc...)
• donc pour prévenir l'épuisement de l'entourage ("prévenir
sinon prévoir")
• Pour améliorer la qualité de vie des malades, préserver
leur autonomie
• pour proposer tôt un ttt symptomatique lorsque c'est
possible
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Le diagnostic
• Repose sur des critères précis
• Mais demande du temps…
• Est finalement peu coûteux (quelques
centaines d'euros)
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Et pourtant
• Seuls 50 % des malades sont diagnostiqués
• au stade précoce, 1/3 seulement
• En France, il s'écoule environ 2 ans entre les
premiers signes et le diagnostic…
• Après 80 ans, 1 malade / 5 accède au
procédures de diagnostic et de prise en
charges recommandées.
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d'après PAQUID 10 ans - Rev Neurol 2003; 159 (4): 405-411
Facteurs retardants
• Confusion entre vieillissement et maladie d'Alzheimer
• Déni des troubles
• Attitude souvent fataliste des familles et des soignants
• Méconnaissance de la part de la population et des
décideurs
• Doutes sur l'utilité des traitements
• Manque de temps et de formation des soignants
• Insuffisance et manque de disponibilité des structures de
diagnostic
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Source: rapporte Gallez – Enquête Facing
Dementia Survey
Peu / pas de
recours au
système de
soin
Manque de
confiance dans
le médecin
Manque
d'intérêt / de
formation ,des
soignants
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Pas de prise en
charge spécifique
Source: rapport Gallez
Plainte / Trouble de la mémoire
bilan
dépression ?
médicaments ?
Alzheimer ?
autres causes
Traitement si possible
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Troubles bénins
rééducation
entrainement
Prise en charge et suivi
- projet de soin et d'aide individualisé •
•
•
•
•
•
•
Pathologies associées
Troubles du comportement
Nutrition
Information et soutien des aidants +++
Traitements médicamenteux spécifiques
Aides au domicile
Préparer une éventuelle entrée en structure
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Plusieurs paramètres
Nutritionnel  Poids, MNA
Comportemental  Échelle NPI
Cognitif  MMS, CDR, GDS
Fardeau des aidants  Zarit ou EXISTE
Autonomie  ADL, KATZ, …
Social  aides en place, aides
nécessaires, …
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Les Aidants
• Moyenne de 5,6 ans d’aide avant l’institutionnalisation
• Durée moyenne plus de 60h par semaine (Haley 1995)
• Consommation de psychotropes augmentée
• Résistance immunitaire diminuée
Se préserver
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loyauté
Évaluation du fardeau de l'aidant
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Mittelman et al. Neurology – 2006;67: 1592-1599
AN-TI-CI-PER…
"Prévenir sinon prévoir"
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Accueil temporaire : les besoins
Pour 40.000 malades (région centre), et un
besoin pour 71 % d'entre eux, il faudrait:
1.050 places (COM 85 %)
890 places (COM 100%)
Où sont les places annoncées ???
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Traitements spécifiques
• Anticholinestérasiques
– aricept®
– Exelon ®
– Reminyl ®
• Mémantine
– Ebixa ®
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•
•
•
•
bénéfice démontré, modeste , sur le plan
– cognitif
– échelles d'évaluation globales avec aidants
– autonomie vie quotidienne
action sur les troubles comportementaux
retard à l'institutionnalisation ?
allègement du fardeau des aidants
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•
effets modestes mais certains (surtout si débuté tôt)
•
efficacité dose dépendante, mais non
proportionnelle à la posologie
•
Moins d'1/3 des patients sont traités (en
France)…
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dans tous les cas...
Les médicaments spécifiques n'ont
d'intérêt et d'efficacité qu'à condition
d'être intégrés dans le "puzzle" de la
prise en charge globale, et en aucun
cas prescrits sans accompagnement.
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L'avenir
•
•
•
•
Immunothérapie ("vaccination") ?
Substances anti-amyloïde ?
Anti-oxydants (sélégiline, vit E): possible
Hormonothérapie de la ménopause ? NON
– Pas d'intérêt en curatif
– Préventif: effet possiblement délétère (étude WHI)
• Autres molécules: clioquinol, AINS, gingko, huperzine, piracétam,
statines, etc…, coxibs,
• Ttt antihypertenseur: intérêt préventif démontré
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Recherche (hors ttt spécifiques)
• Imagerie (diagnostic + précoce)
• Méanismes biologiques de la maladie
• Prise en charge des troubles comportementaux
• Adéquation des structures de prise en charge
("unités Alzheimer")
• Évaluations des interventions auprès des aidants
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Plan Alzheimer 2004-2007: 10 mesures
1. Reconnaître la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées, comme des maladies à part entière et promouvoir
le respect de la personne malade
1. Anticiper et mieux prendre en compte les besoins des malades
et des familles, et faciliter l’adaptation de l’offre aux besoins
1. Faciliter un diagnostic précoce de qualité afin de ralentir
l’évolution de la maladie et prévenir ses complications
1. Mettre en place une politique d’accompagnement renforcée pour
les malades et les familles dès le stade précoce de la maladie
1. Mieux accompagner les malades qui vivent à domicile
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1. Adapter les établissements d’hébergement pour personnes
âgées pour prendre en compte la spécificité de ces maladies
1. Développer la formation des professionnels et aider les
bénévoles
2. Faciliter la prise en charge des malades en situation de crise
3. Prendre en compte la spécificité des patients jeunes
4. Favoriser les études et la recherche clinique
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