Transcript Rôle d`un CHU dans la prospective de la démographie médicale
Rôle d’un CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale
B. FENOLL Journée FHF Basse – Normandie 27 juin 2013
Quel rôle pour le CHU ?
1. Collecter les informations 2. Identifier les besoins 3. Approfondir la connaissance du terrain 4. Analyser les facteurs d’attractivité 5. Participer au renforcement de la médecine générale 6. S’appuyer sur les coopérations 7. Valoriser la recherche clinique de territoire 8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS
1. Collecter les informations
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Statistiques
– Ordre des médecins – ARS – Enquête régionale FHF
Informations
– Sociétés savantes – CHT – Equipes médicales
Ordre des médecins
ARS : DEMOPS
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Enquête régionale FHF lancée en décembre 2012, auprès de tous les adhérents de la FHF, pour initier une démarche plus globale (FHF-Doyens)
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21 établissements sur 87 ont répondu (24%), dont les CH de référence et les autres principaux CH ; faible taux de réponse des CHS
• • •
Choix méthodologiques à prendre en compte pour bien analyser les résultats : prise en compte, en janvier 2013, des effectifs hospitaliers uniquement (HU exclus), exprimés en ETP ; à différencier de la vacance administrative besoins de recrutement avec 2 composantes : départs en retraite anticipés (65 ans) postes vacants et
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Une enquête dont l’objectif n’est pas de réaliser une monographie complète, mais de faire émerger des tendances, dans une réalité mouvante.
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Evolution démographique
• • Une reprise Diminution des généralistes et augmentation des spécialistes
Des régions qui diminuent, d’autres stagnent ou augmentent
Une féminisation qui augmente
Plus de médecins étrangers
Moins d’exercice libéral et plus d’exercice salarié
Une fuite du salarié vers le libéral
De grandes disparités de revenu en libéral
2. Identifier les besoins
• Quantité • Qualité : – Anesthésistes-réanimateurs – Urgentistes – Radiologues – Gériatres – Gynécologues-obstétriciens
En quantité : importants recrutements à faire d’ici 2018 dans CH et CHU
• • • Postes vacants : 6,2 % de l’effectif total (16,8 au CHRU de Brest) Départs prévisionnels en retraite cumulés à horizon 2018 :
12,10 % des effectifs actuels
Besoins de recrutements en postes médicaux d’ici 2018 (cumul) : 19 % des effectifs actuels
En quantité : Focus par département
Besoins régionaux Total Bretagne : Total Bretagne hors CHU : 2016
366,8 292,1
2018
476,7 369,9
Besoins par département
Côtes d’Armor Finistère (hors CHU) Ille-et-Vilaine (hors CHU) Morbihan CHRU Brest CHU Rennes
64,1 92,6 29,2 106,2 39,6 35,1 82,4 113,6 47,5 126,5 58,3 48,5
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En qualité :
Région - Spécialités ayant le plus de besoins
A nesthésie-Réanimatio n Urgences/SA M U/SM UR Radio lo gie Gériatrie Gynéco lo gie-Obstétrique M édecine Générale P sychiatrie A dulte Cardio lo gie et maladies vasculaires B io lo gie M édicale P édiatrie P neumo lo gie Chirurgie Générale et Digestive 10
19 18,7 18,52 16,1 12,3 28,5 34,7 28,12 26,8 26 43
20 30 40 50 0 60 70
85,5
80 90
En qualité : taux de criticité par spécialité
Spécialité
Radiologie Anesthésie-Réanimation Gynécologie-Obstétrique Psychiatrie adulte Gériatrie Biologie Cardiologie et maladies vasculaires Médecine générale Urgences-SAMU-SMUR Pédiatrie
% des besoins 2018 par rapport aux effectifs actuels
35 % 32 % 24 % 22 % 21 % 18 % 18 % 17 % 16 % 14 % 19
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Enquête démographie médicale
Suites de la démarche
Engager un travail avec les Doyens et les CME (Conférence régionale) pour renforcer l’attractivité de l’exercice hospitalier FHF à l’initiative, positionnée comme force de proposition, notamment : ;
Orienter les flux de formation et communiquer l’exercice hospitalier auprès des étudiants sur
Partager les expériences des territoires en matière de coopération, travailler sur l’attractivité des postes partagés (autour des Activités d’Intérêt Général ?),
Etudier la faisabilité de la mise en place d’un « pool de garde » pour les praticiens volontaires, payés en Temps de Travail Additionnel Aménager, au moins transitoirement, l’organisation médicale dans certaines spécialités critiques ?
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3. Approfondir la connaissance du terrain
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L’environnement
– Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution des villes, notion de pays) – Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique, modalités de transport) – Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux, dossiers contestés)
La santé : le territoire pertinent
– Besoins sanitaires – Compétences des médecins et des personnels – Flux et fuites (habitudes) – Avis des usagers et des médecins généralistes
4. Analyser les facteurs d’attractivité
– Anesthésistes réanimateurs – – – – Urgentistes Radiologues Gériatres Gynécologues obstétriciens
Demandes des médecins Exercice en équipe Accès à plateau technique Confort travail Rémunération Vie familiale Profession conjoint Charge permanence médicale
Motivations des médecins
Charge permanence médicale Exercice en équipe 10 Accès à plateau technique 5 0 Profession conjoint Confort travail Vie familiale Rémunération MG Spécialiste CH Spécialiste CHU
5. Participer au renforcement de la médecine générale
• • Rôle des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de Carhaix
Proximité : Médecine générale Elus Faculté de médecine Proximité : Médecin spécialiste CH CHU Recours : Médecin spécialiste CHU
Enseignement
• • • • 5 enseignants associés 2 chefs de clinique 23 chargés d’enseignement Assurant – 21 séminaires de formation de 8 heures en troisième cycle – 2 UE en second cycle
Clinique
• • • • • 176 Maitres de stage des universités répartis sur l’ensemble de la subdivision dont un Pôle Santé.
33 maitres de stage principaux.
1 stage mère enfant ambulatoire.
22 Stages en autonomie complète supervisée.
Accueillant internes et externes (6 puis 5 et 4) pour assurer leurs maquettes de formation.
Recherche
• Une thématique : Prévention en population générale déclinée en trois axes : – Prévenir l’erreur médicale en soins primaires.
– Prévenir les addictions en population générale.
– Modéliser les facteurs d’attraction et de maintien des professionnels dans le champ des soins primaires.
Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur
Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur
Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de garde de Carhaix
• • • • • • ouverte en juin 2012 Sur le site du CH Appel par le 15 Financement du fonctionnement par ARS : 16000 € / an Ouverte Samedi, dimanche et jours fériés Participation de 30 médecins
Surveiller évolution des ETP médicaux et la part de l’intérim CH CARHAIX - ETP Personnel médical
40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ETP PMD 2012 ETP PMD 2013
6. S’appuyer sur les coopérations
St RENAN Direction commune BREST LESNEVEN LANMEUR CHT LANDERNEAU MORLAIX Fusion CHRU de Brest CARHAIX GCS cancérologie
Plusieurs configurations
• • • • • • Coopérations ponctuelles Projet médical partagé Direction commune GCS CHT Fusion
Une gouvernance adaptable !
Mais quelle attractivité pour les médecins ?
Inventaire du territoire
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Intervenants : Chefs de pôle, cadres
analyse du circuit des patients Inventaire des organisations et des protocoles Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim, avantages acquis individuels ou catégoriels ….) Organisation de la permanences des soins Subsidiarité des prises en charge entre tous les établissements : identifier les parcours des patients Modalité de transferts des patients
Système d’information
Domicile des personnels …
Valoriser l’exercice partagé
• • • • • • • La mission de service rendu à la population Le lien avec l’aménagement du territoire L’exercice médical différent L’attente des élus et des médecins généralistes (respecter le lien médecin généraliste – spécialiste) La liberté d’adapter l’outil La solidité du rattachement du médecin à son équipe médicale d’origine (et la solidarité de celle-ci) Faire reposer l’engagement territorial sur une équipe
Harmoniser et former
Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation …..
• • • • • Les protocoles Les modalités de recours (appel, recours au SMUR ) Les logiciels Les avantages ….
Intégration éventuelle des structures dans des pôles transversaux (temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)
Adapter et recruter
• • • • • •
Stratégie à partager avec DAM et DRH
Capitaliser sur l’attractivité du gros établissement pour le recrutement Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros établissement en échange d’un exercice partagé pendant 2 ans Utiliser les dispositifs prévus (Prime pour l’exercice sur plusieurs établissements) Programmer l’activité partagée, sur 2 sites au plus Reconnaître les contraintes liées à un mode d’exercice partagé : pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire
Communiquer
• • • • • • • • • Essentiel +++ Adapter aux « cibles »
DG et PCME
Les messages doivent être peu nombreux et cohérents
En lien avec les élus
Ne pas négliger le lien direct avec la population Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux autour de l’activité et des projets
Informer les CME de chaque étape et de chaque projet pour vaincre les réticences
Maintien d’une « CME » mensuelle
Evoluer vers une équipe de territoire
• • • • • • Passer du « dépannage en situation d’urgence » à quelque chose de pérenne Convaincre les réticents (consultations avancées, astreintes) Expérimenter avant de conceptualiser Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, protocoles, un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement des EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site d’exercice principal ou exclusif Avoir la certitude pour les médecins d’être impliqués dans les décisions importantes de l’équipe
Evoluer vers un pôle de territoire
1. Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA) 2. Intégrer d’autres établissements dans l’organisation 3. Élargir le champ, véritable logique de territoire 4. Harmoniser les pratiques de la spécialité, 5. Organiser la démographie médicale sur le territoire à moyen terme (en lien avec les Doyens), 6. Rationaliser la PDSES sur le territoire 7. Augmenter l’attractivité des praticiens pour les patients
Oncologie ICH
Oncologie PH ICH Temps partagé
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
UCOG
Onco médicale Onco thoracique
Réseau du Ponant Landerneau : onco med Landerneau : pneumo Pôle régional cancérologie HGE (Carhaix) Landerneau Dermato
Onco digestive Onco dermato
ICH : objectif cible
(10,6 ETP)
Caroline CHENEAU Fanny TROBOUL
+ 4,8 Ojectif cible ICH
12 Jéröme MARTIN 10 8 6 4 2 0
+ 3,5 HU + 2,3
Marie-Anne COUTURIER Hématologie Oncologie Radiothérapie Radiothérapie Oncologie Hématologie HU PH CCU-AS Attachés Emmanuelle LE FUR
Evaluer : les succès comme les échecs
• • • • 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA) Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition d’autres établissements du territoire et au-delà 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical) Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent
7. Valoriser la recherche clinique de territoire Commission Médicale de la CHT du Finistère Nord
• • •
Pourquoi ?
La recherche clinique est structurante et formatrice
pour les équipes de soins
Elle produit un
décloisonnement des établissements
: – Partage des connaissances – Fédérations des médecins et des paramédicaux – Pluridisciplinarité – Constitution de réseaux d’investigateurs
Elle améliore l’offre de soins
– Accès à l’innovation et aux traitements innovants – Anticipation sur les évolutions des stratégies (prévention, dépistage, diagnostic précoce, traitement, éducation à la santé)
• •
Pourquoi impliquer CH et médecine libérale ?
CH :
– Développement de thématiques de recherche spécifiques – Augmentation du potentiel de recrutement des études (7700 lits en CHU, 13300 en CH) – Egalité d’accès aux soins innovants Médecine libérale : Evaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le contexte de soins.
– Limites de la transposition des résultats des études hospitalières à la pratique de ville – Evolution des modes de prise en charge privilégiant l’ambulatoire
DIRC Grand Ouest
GCS RIMBO
• • • CHRU Brest, CHIC Quimper, CHBS Lorient, CHPM Morlaix, HIA Brest, CH Landerneau, CHM de Perharidy (Roscoff) Pourquoi ? : – Inclure, plus, plus vite et mieux – Accélérer l’action à l’innovation pour les patients de BO – Développer une
culture médicale commune
Comment ?
– Mutualisation de la DRCI –
Décentralisation du CIC pour mailler le territoire
– Echanges et harmonisation des pratiques
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Retour d’expérience Spécialiste de CH
PHRC régional Promoteur CH Idée et projet écrit …. Et après
« les 12 travaux d’Hercule »
– Trouver un financement – Trouver un ou des experts médicaux – – Trouver un statisticien Trouver un méthodologiste – – Différentes contraintes ASFAPPS / CPP … Congrès, publication internationale : Permet d’améliorer la reconnaissance scientifique des CH et d’accroître l’attractivité médicale
Exemple de partenariat Spécialiste de ville
• • • Des projets communs de recherche clinique depuis 2003 Appel d'offre de la SFD pour la recherche en dermatologie libérale Traitement de l'hyperhydrose par Oxybutynine : essai randomisé controlé en double aveugle contre placebo
8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS
• • • • • Pacte territoire de santé Projet médical de territoire « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS Postes d’assistants spécialistes Soutien à la recherche clinique
Pacte territoire de santé
Projet médical de territoire
Dans le cadre de la mise en œuvre du PRS (Projet régional de santé) et des programmes territoriaux de santé en cours d’élaboration, l’ARS Bretagne souhaite accompagner la construction des projets médicaux de territoire
en contractualisant avec chaque CHT
à partir d’axes notamment médicaux stratégiques et structurants , définis entre les établissements et arrêtés en cohérence avec le PTS.
Axes stratégiques
Rapprocher les systèmes d’informations des établissements des CHT des territoires 1 et 2 et organiser leur interopérabilité Organiser la filière cancérologique sur le territoire 1 (CH de Morlaix, CH de Landerneau, HIA, centre Perharidy..) en lien avec l’Institut de cancérologie de Bretagne occidentale (ICBO) Structurer les filières d’amont et d’aval des l’activité MCO et fluidifier les parcours Poursuivre la structuration de la filière AVC Organiser la couverture pédiatrique des maternités publiques du territoire Assurer la continuité et la permanence médicale dans les établissements de santé et répondre au problème de démographie médicale Mutualiser/ coordonner certaines fonctions transversales, médico-techniques ou de supports Poursuivre le déploiement de la recherche clinique sur le territoire
« Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS
Postes d’assistants spécialistes
• Recensement des postes d'assistants spécialistes post-internat et partagés (2).xls
• • • • Environ 60 assistants dans la région Budget de 2,4 millions d’euros ARS Bretagne multiplie par 4 le financement national Financement de l’ARS :
Financement ARS
Aucune activité hors CHRU Activité hors CHRU inférieure à 40% Activité hors CHRU supérieure à 40%
1 ère année
0 75% 100%
2 ème année
0 50% 75%
Soutien à la recherche clinique
Conclusions
• • • • • • Pas de solution unique Importance de la recherche clinique Savoir recruter ….. Et savoir fidéliser Assurer une veille sur les praticiens en poste Prendre en compte toute la chaîne à partir du MG
« S’appuyer sûr »