Transcript Point presse du 11/06/2014

Parcours de la personne en risque
de perte d’autonomie
Projet pilote PAERPA Lorrain
Point de presse
11 06 2014
Plan de la présentation
 Origine de la logique de parcours
 Principes directeurs du projet pilote
 Objectifs du projet pilote
 Caractéristiques du dispositif :
- coordination clinique de proximité,
- plan personnalisé de santé
- coordination territoriale d’appui
 Le projet pilote Lorrain
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Origine de la logique de parcours (1/2)
 Deux rapports du Haut conseil pour l’avenir de
l’assurance maladie (HCAAM) 2010-2011
- Insuffisance de coordination entre les différentes prises en
charge sanitaires, sociales et médico-sociales,
- Recours abusif à l’hospitalisation : causes de rupture dans le
parcours de santé des personnes âgées.
 C’est dans cette logique que le HCAAM préconise la
mise en place de projets pilotes fondés sur une
approche par parcours de santé
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Origine de la logique de parcours (2/2)
 Une
intervention du législateur en deux temps :
La LFSS 2012 (art 70) a permis de lancer des premières
expérimentations sur 11 projets dans 7 régions autour de la prévention
et de la sortie d’hôpital
La LFSS 2013 (art 48) prévoit un dispositif beaucoup plus ambitieux
de projets pilotes sur l’ensemble du parcours de santé des personnes
âgées.
Un comité de pilotage national
a ainsi été mis en place
pour organiser les réflexions autour d’ateliers qui ont abouti à un
cahier des charges
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Principes directeurs du projet pilote
 Une expérimentation qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie
nationale de santé
 Le dispositif doit concerner l’ensemble de la population de
plus de 75 ans et l’ensemble des acteurs de la prise en charge
 L’approche doit s’appuyer sur les dynamiques locales ainsi
que sur les organisations et les acteurs existants
 L’évaluation médico-économique doit être poursuivie sur le
long terme
 Un projet pluriannuel, 2014-2016, sur neuf territoires
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9 territoires retenus
 5 territoires sélectionnés pour une mise en
œuvre en sept. 2013
Centre (territoire du Lochois)
Ile-de-France (territoire parisien)
Lorraine (territoire nancéen)
Midi-Pyrénées (territoire des Hautes-Pyrénées)
Pays-de-la-Loire (territoire mayennais)
4 territoires sélectionnés pour une mise en
œuvre début 2014
Aquitaine (territoire de Bordeaux)
Bourgogne (territoire nivernais)
Limousin (territoire corrézien)
Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain)
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Le territoire retenu en Lorraine
Territoire couvrant les 20
communes de la communauté
urbaine du Grand Nancy,
Une zone d’emploi avant d’être
une zone d’habitat :
56 % des salariés du département
et 36 % des habitants.
Présence variable des + 75 ans :
du simple au triple selon les
communes
20 000 personnes de plus de 75
ans, 43 % vivent seules à
domicile, 11% vivent en
institution
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Objectifs du projet pilote
 L’expérimentation a pour objectifs:
 D’accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides
dont bénéficient les personnes âgées
 D’améliorer l’efficience de la prise en charge des personnes
âgées dans une logique de parcours de santé.
 Ces objectifs peuvent se décliner en trois grandes
thématiques :
 Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants
 Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé de
personnes âgées en risque de perte d’autonomie
 Créer les conditions favorables à la transversalité et à la
coordination des acteurs
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Plan de la présentation
 Origine de la logique de parcours
 Principes directeurs du projet pilote
 Objectifs du projet pilote
 Caractéristiques du dispositif :
- coordination clinique de proximité,
- plan personnalisé de santé
- coordination territoriale d’appui
 Le projet pilote Lorrain
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Coordination clinique de proximité
• Formalisation d’un travail à plusieurs,
autour du médecin traitant (MT) :

COORDINATION CLINIQUE DE
PROXIMITE (CCP)
La CCP est une équipe pluri-professionnelle de
proximité : MT, infirmier libéral ou coordonnateur
de SSIAD, pharmacien et autres paramédicaux.
Coordination clinique de proximité
MT

La composition de la CCP varie en fonction des
professionnels intervenant autour de la personne.

La CCP élabore un plan personnalisé de santé
(PPS) : cela nécessite un repérage, une évaluation,
une formalisation du PPS, un suivi des mesures
préconisées, et une réactualisation si nécessaire.
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IDE
Autre
PS
Pharmac
ien
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Le plan personnalisé de santé de la
personne
 Elaboré par la coordination clinique de proximité, le PPS
présente :
 La situation sociale de la personne, son état de santé et les
problèmes en cours
 Le plan d’action au niveau des aides sociales à domicile et des
actions sanitaires à prévoir
 Le calendrier de passage des acteurs, les indicateurs de suivi et les
éventuels programmes d’éducation thérapeutique à prévoir ou en
cours
Un forfait annuel de 100€ est versé à chaque ouverture
de PPS (ce forfait est réparti entre les professionnels de la
CCP).
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Personnes
âgées
CCP
CTA
PPS
Les coordinations cliniques de proximité (de
professionnels de santé libéraux) transmettront les plans
personnalisés de santé (des personnes en risque de
perte d’autonomie consentantes) à la coordination
territoriale d’appui qui aidera et veillera à leur mise en
oeuvre
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Coordination territoriale d’appui
PA et Entourage
informent
orientent
saisissent
orientent
informent
sollicitent
PROFESSIONNELS
sollicitent
GUICHETS PHYSIQUES
sollicitent
Numéro unique
CLIC / CCAS / assistantes sociales…
CLIC avec l’appui de ressources
CTA
appui dans leurs missions
sollicite pour un appui
Appui et
accompagnement
sanitaire
Informe et oriente en
matière médicosociale et sociale, 1er
niveau en matière
sanitaire
Information de 2nd niveau
Appui renforcé à l’orientation
Réseau Gérard Cuny
Aide à la formalisation des PPS
Appui à la mise en ouvre des PPS
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Le projet pilote Lorrain (1/5)
Les dynamiques existantes en Lorraine
 CLIC de niveau 3 et une MAIA portés par le CG
 Réseau gérontologique : le Réseau Gérard Cuny
 Expérimentations article 70 : modules 1 et 2 (prévention des
hospitalisations et gestion de la sortie d’hôpital), porté par 3
réseaux
 Des dispositifs de coordination des SSIAD et des SSR
 Dispositif Ville –Hop’, lien entre médecines de ville et
hospitalières
 Conventionnement CHU – EHPAD, confortant la filière
 …
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Le projet pilote Lorrain (2/5)
Déroulé du projet
METHODES
 Mise en place de la gouvernance (10 02 2014)
 Signature de la lettre d’engagement (10/02/2014)
 Réalisation d’un diagnostic territorial (Janvier – Février)
 Elaboration d’une feuille de route, 5 groupes de travail ont été
organisés et des rencontres ad hoc (Mars-Mai)
 Comités consultatif et stratégique le 11 juin
 Signature de la convention cadre
 Conventions ARS-partenaires
 Mise en œuvre du projet à compter de septembre 2014
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Le projet pilote Lorrain (3/5)
La feuille de route établie pour 3 ans
4 axes stratégiques déclinés en 15 objectifs opérationnels et 37 actions
1.
Maintenir la dynamique territoriale et la mobilisation des
acteurs dans le cadre d’une gouvernance dédiée
2.
Favoriser le vieillissement en bonne santé , prévenir la perte
d’autonomie et repérer la fragilité
3.
Optimiser la prise en charge globale de la personne âgée en
risque de perte d’autonomie et assurer la fluidité de son
parcours
4.
Assurer une véritable coordination territoriale et en développer
les outils
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Le projet pilote Lorrain (4/5)
Eléments financiers (4,7 M€)
120,000 €,
2%
1,254,000 €,
27%
927,080 €,
20%
2,408,605 €,
51%
Axe 1 : Dynamique
territoriale
Axe 2 : Prévention de la
perte d'autonomie
Axe 3 : Prise en charge
globale
Axe 4 : Coordination
terrritoriale et outils
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Le projet pilote Lorrain (5/5)
Conclusion
 Une coordination territoriale d’appui (septembre)
 Des coordinations cliniques de proximité et des PPS
pour les PA fragiles (octobre)
 Un ensemble d’actions concourant au maintien à
domicile
-
Ergothérapie, activité physique adaptée, prévention de la
iatrogénie médicamenteuse, soutien aux aidants, éducation
thérapeutique, soutien psychologique, etc.
-
Création d’un système d’information collaboratif
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