Transcript Prof. Ruggieri - BRONCOPNEUMOLOGIA

BRONCHIOLITE ACUTA
Definizione
Infezione virale acuta delle vie aeree
inferiori altamente contagiosa (che
compare per la prima volta) in
bambini di età inferiore ai 2 anni di
vita.
BRONCHIOLITE
Fisiopatologia
Interessamento vie aeree inferiori
Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)
Ostruzione
Alterazione
Ventilazione/Perfusione
Atelettasia
> Lavoro muscolare
APNEA
Ipoventilazione
alveolare
Ipossiemia
SHOCK O ARRESTO CARDIACO
BRONCHIOLITE ACUTA
EZIOLOGIA
Virus Respiratorio Sinciziale
50%
Virus parainfluenzali
25%
Adenovirus
5%
Mycoplasma
5%
Rinovirus
5%
Virus influenzali
5%
Enterovirus
2%
Herpes simplex
2%
Chlamydia trachomatis (<3mesi)
****
VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE
Mixovirus a RNA
Gen: Pneumovirus
Fam: Paramixoviridae
(paramixovirus-morbillivirus)
Forma un caratteristico sincizio nelle colture
tissutali.
E’ un virus stagionale: causa nei climi temperati epidemie
con picchi da Novembre a Marzo-Aprile di ogni anno.
Più rari e isolati in estate.
VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE
• Le infezioni possono essere sintomatiche a tutte le età, ma
l’interessamento delle basse vie respiratorie si ha solo sotto i 3
anni.
• Virus molto comune = l’infezione primaria è precoce (massimo
di incidenza = 6m–2a)
• 60% dei bambini contrae l’infezione durante la prima stagione
epidemica della sua vita.
• 82% presenta anticorpi specifici dopo la sua seconda stagione.
• 3° - 5° anno di vita la quasi totalità dei bambini è stata
infettata.
BRONCHIOLITE
Fattori di rischio
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Prematurità
Cardiopatie
Broncodisplasia
Pneumopatie croniche ( FC )
Immunodeficit (congeniti, acquisiti)
Malattie metaboliche/neurologiche gravi
Età < 6 settimane
BRONCHIOLITE
TRASMISSIONE
• Contaminazione diretta con secrezioni
(autoinoculazione nasale o congiuntivale)
infette
• Contaminazione da sorgente alla distanza massima di
1 metro
• Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg)
• Contagiosità: ~10 gg (fino a 4 settimane nel bambino
piccolo).
BRONCHIOLITE
Manifestazioni cliniche
• Temperatura febbrile (< 38,5° C)
• Rinite, tosse
• dispnea prevalentemente espiratoria
• polipnea (FR >60 atti/min)
• rientramenti gabbia toracica (giugulo, intercostali, diaframmatici)
• rantoli fini crepitanti (“cracklers” alveolari)
• enfisema
• organi ipocondriaci palpabili
• difficoltà ad alimentarsi
• sovrainfezione batterica rara =<2%
• wheezing - fischi e sibili (II° anno di vita)
BRONCHIOLITE
RADIOLOGIA
 50% dei casi, negativa
 non necessaria per la diagnosi di bronchiolite
 Giustificata in caso di DD con polmonite, ma talora,
l’infiltrato alveolare viene confuso con BPN
 Talora atelettasie segmentarie
 Addensamenti segmentari o lobari (br. complicata –
polmonite)
 Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e
peribronchiali
BRONCHIOLITE
Segni predittivi di gravità
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Variabilità individuale
Affaticamento muscolare = impossibilità a compensare l’ipossiemia
Sat O2 <95%
Atelettasia
FR > 70 atti/min
Età gestazionale <34 settimane
Condizioni generali compromesse
Età < 3 mesi
EMERGENZA
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•
Sat O2 < 90%
Cianosi
Rantoli crepitanti
FR ≥ 70 atti/min
CRITERI PER LA
OSPEDALIZZAZIONE
INCAPACITA’ AD ASSUMERE QUOTA DI
LIQUIDI ADEGUATA AL FABBISOGNO
e/o
FREQUENZA RESPIRATORIA > 70 ATTI/MIN
e/o
CIANOSI – APNEA
e/o
CONDIZIONI GENERALI COMPROMESSE
e/o
ETÀ < 3 MESI
BRONCHIOLITE: Score clinico
Sintomi
Punti
0
Punti
1
Punti 2
F.R.
< 40/m
40-60/m
>60/m
Rientramenti
No
Lievi
Marcati
Auscultazione
M.V.
Cute
Normale
Pallida
Cianosi
Sensorio
Integro
Agitazione
Coma
Sibili, ronchi Sibili, rantoli
Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA).
Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.
BRONCHIOLITE
Diagnosi differenziale
 Asma
 Corpo estraneo
 Fibrosi cistica
 Reflusso G-E
 Polmonite
BRONCHIOLITE
Trattamento e gestione
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•
Idratazione
Lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni
Ossigeno
Adrenalina
Broncodilatatori ?
Antibiotici ?
Steroidi ?
Antivirali !
BRONCHIOLITE

IDRATAZIONE
Correzione della disidratazione:
 da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi
 aumentata perspiratio (polipnea)
 eventuale febbre
Controllo del peso !
Apporto di liquidi: 1800 ml/mq – 150 ml/kg + 10%

CORREZIONE SQUILIBRIO ELETTROLITICO
Conseguenza della disidratazione e dell’acidosi metabolica:
 ipossia
 acidosi respiratoria

OSSIGENOTERAPIA
Nasocannula
 Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO2)
 Maschera facciale: almeno 4 l/m (difficile da fare accettare al lattante).

TERAPIA FARMACOLOGICA
1- ADRENALINA per via INALATORIA
 Unico trattamento farmacologico ad avere dimostrato
efficacia nel miglioramento dello score clinico
 Va riservata alle forme severe
 Effetto anti-edema (non broncodilatatore)
  Pressione Parziale O2
  Sat. O2
  Resistenze totali in ed espiratorie
DOSAGGIO: 0.25 mg/kg/dose – max 5 mg/dose
TERAPIA FARMACOLOGICA
2-β2 AGONISTI
• Nessuna efficacia su
– Sat. O2
– Durata ospedalizzazione
– Score clinico
• Rischio di ulteriore peggioramento della Sat. O2 dopo 5-10 m, in
bambini già gravi
• Ev. Salbutamolo 0.15 mg/kg/dose per via inalatoria, verificando
il miglioramento
Cause:
• Scarsità di recettori a-adrenergici
• Ridotta quota di muscolatura liscia
• Ostruzione infiammatoria con muco e edema
TERAPIA FARMACOLOGICA
3 - CORTICOSTEROIDI
Nessuno studio ha dimostrato alcun vantaggio nel loro utilizzo,
• né per via inalatoria né per via sistemica
• né da soli né in associazione ai β2 agonisti
• né sul quadro acuto né sulla riduzione del wheezing post
bronchiolite, ricorrenze di broncospasmo, ecc.
TERAPIA FARMACOLOGICA
4 - ANTIBIOTICI
LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE
(rischio di sovrainfezione batterica <2%)
A meno che:

sospetto di Chlamydia
(<3 mesi) = macrolide

patologia associata (OMA 62%)
TERAPIA FARMACOLOGICA
5 - LE NUOVE TERAPIE
• RIBAVIRINA: nucleoside sintetico ad azione
antivirale, approvato per il trattamento inalatorio di
bambini ospedalizzati con infezione grave da VRS.
• SURFACTANT: proposto per le forme più severe
del I-II° trimestre
• PALIVIZUMAB: Anticorpo monoclonale anti VRS
(profilassi
nei
prematuri,
broncodisplasici,
immunodepressi).
BRONCHIOLITE
Complicanze
 Insufficienza respiratoria
 Atelectasia
 Pneumotorace
 Pneumomediastino
 Infezioni batteriche
secondarie
BRONCHIOLITE
DIMISSIONE
• non esistono criteri validati
• malattia ad andamento monofasico, per cui
vengono proposti i seguenti:
miglioramento clinico
Sat. O2 >94% in aria ambiente
capacità di assumere liquidi
assenza di apnee da 24 h (>6 m) - da 48 h (<6m)
La persistenza di wheezing non rappresenta
controindicazione alla dimissione