Ulcere venose - Dr Fulvio D`Angelo
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Transcript Ulcere venose - Dr Fulvio D`Angelo
Elementi diagnostici generali
dell’ulcera dell’arto inferiore
Dott Fulvio D’Angelo
Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare
Casa di Cura “Santa Maria”
Busto Arsizio 13 maggio 2012
Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata
senza tendenza alla diminuzione
La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età,
del sesso e della patologia causale
L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza
con un aumento proporzionale all’aumento dell’età
del soggetto
In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone
0,4 – 4 % della popolazione globale
con una incidenza crescente nella popolazione anziana
Lesioni da decubito
270.000 casi
prevalentemente popolazione anziana
8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani
500.000 italiani /anno dimessi con lesioni
Ulcere croniche degli arti inferiori
95% ulcere vascolari
Circa 350.000 casi
Colpiscono 1% della popolazione
L’incidenza aumenta con l’età
Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1
Piede diabetico
In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici
15% dei pazienti è affetto da ulcere
Circa 160.000 casi
Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da
ulcere
Il 10-20 % delle ulcere del piede diabetico
cronicizza ed evolve verso la amputazione
(nei Paesi Occidentali prima causa di
amputazione non traumatica, 60% di tutte
le amputazioni)
L’ 1 % della popolazione adulta è
affetta da ulcere croniche a carico
degli arti inferiori
La maggior parte dei pazienti con ulcere
agli arti inferiori aperte da mesi o da anni
non è mai stata visitata da medici
specialisti e nell’8% dei casi si cura a
casa propria come può
Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio
corretta
ulcere degli arti inferiori
scarsa tendenza alla guarigione :
20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni
elevato rischio di recidiva nel 67%
solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno
Nel 47% durata da 1 a 10 anni
Nel 45 % durata superiore a 10 anni
La patologia colpisce le fasce sociali più povere
La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità
lavorativa dei pazienti
Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto
elevato
In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in
130 milioni di euro l’anno
Inquadramento diagnostico
Trattamento
delle cause
Valutazione del
paziente
Diagnosi
della lesione
Rassicurazione
del paziente
Valutazione del paziente
Raccolta accurata della anamnesi
Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale,
Patologie correlate: diabete,
Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi,
Postumi di traumi
Farmaci: terapia steroidea,
Alcool - fumo
proteiche e vitaminiche, stato immunitario
carenze
malattie autoimmuni, anemia
immunosoppressiva
decubiti
Trattamento delle cause
Valutazione della presenza di un adeguato apporto
ematico: diagnosi eventuale patologia vascolare
Malattie venose
Malattie arteriose
Diabete mellito
Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche
Neoplasie
Decubiti
Altro
Epidemiologia delle ulcere
degli arti inferiori
72% ulcere venose
8% ulcere arteriose
14% miste (venose ed arteriose)
6% altre
8%
venose
miste
arteriose
altre
6%
14%
72%
Ulcere venose
70% delle lesioni agli arti inferiori
Ulcere Venose 3 – 11 % popolazione
IVC 10 - 50 % pop. maschile 50 - 55 % pop. femminile
M.Varicosa 10 - 33 % pop. femminile 10 -20 % pop.
maschile
Ulcere venose
Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa,
Malformazioni vascolari
Principali meccanismi sono incompetenza
valvole venose, incompetenza pompa muscolare
Emodinamicamente ipertensione venosa
deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si
formerà ulcera)
Etiopatogenesi
Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari
biochimiche e tissutali
Microangiopatia venosa ipertensiva
Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema ,
riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina
perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e
macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale,
riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera
Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e
della anomalia vascolare sottostante è molto più importante
della medicazione locale.
L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle
ulcere venose.
La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia
Compressione in ulcera flebolinfatica
Esame obiettivo
Diagnostica strumentale: ECD - Flebografia
Caratteristiche dell’ulcera venosa
Sede : malleolare interna , disposizione a
“ghetta” , in sede mediale per presenza
perforanti di Cockett, se post-traumatica ha
sede atipica
Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni
variabili, uniche , multiple o confluenti
Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici
Bordi irregolari , frastagliati, callosi
Fondo vario ( necrotico, fibrinoso,
granuleggiante )
Cute perilesionale iperpigmentata,
sclerotica, lipodermatosclerosi
Dolore a riposo, si attenua con la
deambulazione, aumenta con arti in
posizione declive
Ulcere venose
Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica
Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle
perforanti, scleroterapia, laserterapia
Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate
Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori
Dovute a malattia occlusiva
cronica delle arterie degli arti
inferiori
Etiopatogenesi:
Aterosclerosi dei vasi di grosso e
medio calibro degli arti, con
depositi , ostruzioni e/o
occlusione dei vasi
L’estensione del danno dipende
dal grado di riduzione della
circolazione arteriosa e dalla
formazione di circoli collaterali di
compenso
Cause:
AOAI
Microangiopatia diabetica
Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)
Ipertensione arteriosa
Aneurismi
Embolizzazioni
Ulcere arteriose - diagnosi
Accurata anamnesi
Presenza di fattori di rischio e loro
correzione (ipertensione ,diabete,
dislipidemie, abitudini di vita)
Valutazione clinica dei polsi
Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI)
o dell’indice di Windsor (I.W.)
I.W > o uguale a 1 = normale
compressione fino a 60 mmHg
I.W. Tra 1 e 0.8 possibile
Lieve insuff.arteriosa ,
compressione fino a 40 mmHg
I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa
compressione da valutare con
tolleranza del paziente
I.W. < 0.6 eseguire compressione
con attenta valutazione della
tolleranza del paziente,
comunque con pressioni basse
Ulcere arteriose
Misurazione TCpO2
effettuata alla base dell’ulcera, al margine in
sede distale , valori al di sotto di 35mmHg
sono indici prognostici negativi
Trattamento delle lesioni :
medicazioni avanzate
Ulcere arteriose
Diagnostica strumentale (ECD,
Angiografia, AngioTAC,
AngioRMN)
Trattamento chirurgico e/o
endovascolare del segmento
arterioso compromesso
Stent fc
Caratteristiche dell’ulcera arteriosa
Sede: si localizza
preferenzialmente al piede o
regione antero laterale gamba
( metatarsi , dita, calcagno,
terzo distale gamba ) , spesso
determinate da pressione
della calzatura, inappropiati
pedicure, traumi, infezioni
delle dita
Cute pallida, atrofica,
ipotermica, alterazione annessi
cutanei
Forma “a stampo”, fondo
scarsamente irrorato e
pallido, possibile gangrena
Coinvolgimento oltre ai
tessuti dermo-epidermici di
fascia , tendini , muscoli
Dolore terebrante, a scosse,
urente, impotenza
funzionale, aumenta in
clinostatismo
Ulcere miste 14%
Commistione delle due
patologie
Soprattutto popolazione
anziana
Maggiore dolore
Facilmente infettabili
Fondo pallido
Estensione in profondità
Trattamento se possibile
causale
Elastocompressione se I.W
> 0.6
delle lesioni degli arti inferiori
Ulcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori
Ulcere maligne
Emopatie
Infezioni
Malattie infiammatorie
Linfedema
Traumi
Autolesionismo
Diagnosi della lesione
Storia clinica
Da quanto tempo si è formata
Sede, profondità, dimensioni
Descrizione letto ferita, cute perilesionale
Presenza di dolore
Misurazione e documentazione lesione
Stadio
Storia clinica
Epoca di insorgenza
Precedenti terapie
Tendenza alla recidiva
Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti
precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della
precedente diagnosi
Sede - profondità - dimensioni
La sede indirizza sull’etiologia della lesione
Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze
cutanee o con scarso tessuto sottostante
Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione
Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto
sottominato ritardano la guarigione
Profondità e dimensioni
influenzano la guarigione
della lesione
Esposizione di strutture ossee, la
presenza di fistole o tessuto
sottominato ritardano la guarigione
Descrizione letto ferita - cute perilesionale
Valutare la presenza di tessuto necrotico
o di granulazione, fibrina, essudato
Equilibrio biochimico
Disfunzioni cellulari
Carica batterica
Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP
I stadio
Iperemia della cute sana che non scompare alla
digito-pressione
II stadio
Lesione cutanea a spessore parziale che interessa
l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è
superficiale e si presenta come un’abrasione
III stadio
Lesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
IV stadio
Lesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
Valutazione del dolore
Comparsa di dolore per infezione
Inadeguato trattamento
Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo)
Valutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0
a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)
Rassicurazione del paziente
Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il
paziente
Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione
Motivare il paziente
Fattori sociali e psicologici
Valutare la assenza o carenza di cure parentali
La compliance del paziente
Livello di igiene
Deterioramento cognitivo
Psicosi croniche
Fattori gestionali
Assistenza medica di base
Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale
Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare
Centri idonei alla gestione delle complicanze