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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Tesi di Laurea “PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA GESTIONE DEL PROBLEMA.” Relatori: Candidata: Prof. Marcello Bagnasco
Laura Verdona
Dott. Andrea Stimamiglio ANNO ACCADEMICO 2007/2008
Questa tesi si è proposta di valutare:
L’impatto della patologia tiroidea autoimmune sulla Medicina del territorio e la sua gestione da parte del MMG
L’interazione tra MMG e specialista A tale scopo:
Si sono riviste l’incidenza e la prevalenza delle Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM nelle TAI.
Si è eseguito uno studio clinico osservazionale sull’impatto delle TAI nella pratica di medicina generale, valutando il ruolo del MMG e dello specialista.
LE TIREOPATIE AUTOIMMUNI Sono le forme più frequenti di malattia autoimmune Rappresentate da: A) TIROIDITI AUTOIMMUNI : 1) forme classiche 2) forme atrofiche 3) forme silenti 4) forme focali B) MORBO DI GRAVES BASEDOW: dovuto ad auto anticorpi stimolanti diretti contro il recettore del TSH.
TA = Tiroidite Autoimmune MB = Morbo di Basedow OB = Oftalmopatia di Basedow MB Ipertiroidismo OB TA Ipotiroidismo
EPIDEMIOLOGIA Patologia autoimmune Prevalenza (%)
Tiroiditi croniche autoimmuni 10-15 0.5-1 Morbo di Basedow Diabete autoimmune 0.3
Morbo di Addison 0.005-0.01
Condizione
Ab Tg AbTPO Tiroidite AI M. di Basedow 36-100 80-100 30-51 70-90 Tireopatie non autoimmuni 5-15 10-27 Soggetti sani 5-18 10-18
LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI Numerose sono le Lg rintracciabili relative alla patologia tiroidea Nessuna risponde completamente ai criteri della evidence based medicine British Thyroid Association:”UK guidelines for the use of thyrid function tests” AACE “Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hypotiroidism National Academy of clinical Biochemistry: “Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid disease” American thyroid Association:” Guidelines for detection of Thyroid disfunction” 2006 2006 2000 Le LG da noi esaminate sono 2 British Thyroid association (BTA) 2006 American Association of clinical Endocrinologists (AACE) 2006 American college of Physicians: Screening for Thyroid disease-Clinical guideline Part1 American Thyroid Association: “ Treatment guidelines for patients with Hyperthyroidiam and Hypotiroidism” 2000 1998 AACE “Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hypotiroidism 1994 Azienda ospedaliera Riguarda Ca’ Grande : Linee guida per la Diagnosi e la Terapia delle malattie della tiroide” 1999 www.bta.co
m www.aace.c
om www.nacb.o
rg www.thyroid
.org
www.thyroid
.org
www.thyroid
.org
www.ospeda
le niguarda.it
LG BTA 2006 Sono presenti i gradi di evidenza.
Prevalgono i parametri di laboratorio.
Emerge che Ab TPO:
sono i markers principali delle TAI
Non permettono differenzazione tra M. di B e tiroidite AI
Possono essere presenti in soggetti clinicamene normali Hanno buona sensibilità,ma scarsa specificità Emerge che Ab Tg : hanno valore minore nella diagnosi di autoimmunità Emerge che AbTR : Hanno valore accessorio per il M.di B
I risultati di tutti gli autoAb sono metodo dipendenti AACE 2006
Non vengono riportati i gradi di evidenza
classificazione delle patologie su base clinico funzionale (ipertiroidismo ipotiroidismo)
Scarso spazio alla autoimmunità
Su 1110 pazienti:
190 soggetti con tireopatia 13 categorie diagnostiche 49 casi di TAI, di cui: 12 casi Basedow
37 casi Hashimoto La casisitica osservata si basa sull’analisi trasversale dell’ archivio informatizzato di un MMG dell’Alta Val Bisagno totale casi
60 50 40 30 20 10 0
B as edo w
12 5 54 37 1 11 7 7 51 2 1 1
ci st i go zz H o as hi m ot ipe o rt s ub cl ipo in tir oi di sm o ipo tir .s
uc lin K ti roi de no du lo P lum m er ps eud on tir od oi di te a cut a ca lc if tir tipo patologia
1
All’interno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi e femmine divisi per fascia di età era la seguente: Distribuzione casi Hashimoto per sesso ed età 10 8 6 4 2 0 M F M F M F M F M F M F M F 18≤età≤30 31≤età≤40 41≤età≤50 51≤età≤60 61≤età≤70 71≤età≤80 81≤età≤90 fascia di età M/F La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica osservata è di circa il 3%
Distribuzione casi Basedow per sesso ed età 5 4 7 6 3 2 1 0 M F M F M F M F M F M F M F 18≤età≤30 31≤età≤40 41≤età≤50 51≤età≤60 61≤età≤70 71≤età≤80 81≤età≤90 fascia di età per M/F La prevalenza per Il M. Di Basedow nella casistica osservata è di circa l’ 1%
25 20 15 10 5 0 Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI:
♦
La maggior parte dei casi di Hashimoto è stata diagnosticata dallo specialista
♦
Per il M. di Basedow il dato non era disponibile (presa in carico dell’attuale MMG successiva alla diagnosi)
♦
I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente seguiti da: casi Hashimoto correntemente seguiti da Casi Basedow correntemente seguiti da 0 1 2 7 8 3 4 5 6 MMG chi li segue S MMG S chi li segue ?
% fumatori tra i pazienti con Basedow 58% 17%
sì no ex
25%
• •
Confronto con dati ISTAT 2005 sul fumo: 16,3% femmine oltre 14 anni fuma 27,5% maschi oltre 14 anni fuma
59%
% fumatori tra i casi di Hashimoto
3% ?
sì no ex 19% 19%
Considerando che tutti i pazienti meno 3 sono donne, la percentuale dei fumatori sembra maggiore rispetto ai valori di riferimento
.
Associazione con altre patologie autoimmuni
Patologie AI associate ad Hashimoto 2,5 2 1,5 1 0,5 0 artrite reumatoide Crohn polimiosite tipo di patologia miastenia
Spesa annua del SSN per 1110 pazienti
• • •
Per 1110 pazienti, costo totale annuo 521.215 € (62% per farmaci e 38% per accertamenti.) Per la patologia endocrino metabolica 9.5% della spesa totale Patologia tiroidea spesa totale è 10.488 € ( circa il 2% del totale) di cui 1,76% per accertamenti e 0,2% per Farmaci.
Morbo di Basedow:
•
spesa farmaci: 0.013 % del totale
•
Spesa accertamenti: 0.1% del totale Tiroidite di Hashimoto:
•
spesa in Farmaci 0.016 % del totale
•
Spesa accertamenti 1.2% del totale .
spesa % divisa per patologia
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Serie1
tipo patologia
Conclusioni:
Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi.
Si può definire di compito fondamentale del MMG:
sul piano diagnostico
formulare il sospetto diagnostico prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO) per confermare il sospetto. L'uso di appropriate LG può stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti diagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettive
Si può definire di compito fondamentale dello specialista :
sul piano diagnostico
supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore complessità come : d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartum
diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodulare diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedow valutazione della necessità e della modalità di screening per altre patologie autoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmune valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la gravidanza
valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone) Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)
Si può definire di compito fondamentale del MMG :
per quanto riguarda la terapia e il follow up
Nel caso della tiroidite autoimmune :
sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo, stabilire un programma di controlli nel tempo Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo.
Nel caso di Morbo di Basedow :
impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in caso di ipertiroidismo grave.
Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di mantenimento.
Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in remissione clinica dopo sospensione del trattamento antitiroideo.
Si può definire di compito fondamentale dello specialista Per quanto riguarda la terapia e il follow up: Nella tiroidite autoimmune:
Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e dislipidemici.
Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso ( valutazione di possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.) Nel M. di Basedow:
Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli.
Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di mantenimento, specie in caso di difficoltà a stabilizzare la dose e nella ripresa dell' iperfunzione dopo terapia .
Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di competenza.
Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana.