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ANXIÉTÉ, ANGOISSES, PHOBIES
Dr F.GERME, psychiatre, addictologue.
Oswaldo Guayasamin
Qu’est ce que l’anxiété?
Sentiment pénible d’attente.
Peur sans objet.
Crainte d’un danger imprécis.
Elle peut ainsi se retrouver: dans toute affection psychiatrique.
Dans certaines affections organiques.
Anxiété et peur
Qu’est ce qui différencie peur et anxiété?
La peur: Est une émotion analogue à l’anxiété, Mais qui est liée à un danger réel, compréhensible par un tiers.
L’anxiété: Apparaît pour un observateur externe illogique, irrationnelle, disproportionnée par rapport aux risques encourus.
Anxiété et angoisse
Ces termes recouvrent selon les cas le même concept ou des phénomènes différents.
Selon l’école psychiatrique française: l’anxiété désigne l’état psychique en rapport avec le sentiment douloureusement vécu.
L’angoisse désigne les sensations physiques de constriction et d’oppression accompagnant le sentiment d’un danger imprécis.
Mais la terminalogie anglaise ne dispose que d’un terme, « anxiety ».
Anxiété normale ou pathologique?
L’anxiété est une expérience étroitement liée à la vie et à la condition humaine.
Durée, fréquence, intensité des manifestations ont été proposées comme critères pour différencier anxiété normale ou pathologique.
Mais le critère le plus opérant est celui de la tolérance de l’individu.
Anxiété normale ou pathologique?
Ainsi, l’anxiété est pathologique lorsque: Elle est vécue comme une souffrance Qui déborde les capacités de maîtrise Retentit sur la vie Conduit à demander des soins.
Plan du cours
Cas n°1: Manifs anxieuses non forcément déclenchées par l’exposition à un événement donné.
La crise d’angoisse, le trouble panique, l’anxiété généralisée.
Cas n°2: Anxiété déclenchée essentiellement par des situation et objets précis, sans dangerosité.
Agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques.
Cas n°3: Anxiété déclenchée par une situation stressante et traumatique.
Réaction aigue à un facteur de stress, état de stress post traumatique, trouble de l’adaptation.
Cas n°1
L’anxiété non forcément déclenchée par une exposition à une situation ou un objet déterminé: La crise d’angoisse aigue.
Le trouble panique.
L’anxiété généralisée.
Anxiété et névrose
« La névrose est: une affection psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique Trouvant ses racines dans l’histoire du sujet Et constituant des compromis entre le désir et la défense ».
Laplanche et Pontalis.
Anxiété névrotique, psychotique, organique
L’anxiété névrotique: Ensemble des manifestations survenant sur une personnalité normale ou névrotique, Et dans le cadre des névroses symptomatiques.
Signes généraux: Asthénie, insomnie, angoisse, etc.
Signes spécifiques: Conversion, phobie, obs, compulsion.
Elle se distingue ainsi des manifestations anxieuses faisant partie de: La symptomatologie psychotique.
Les troubles anxieux symptomatiques d’une affection organique.
Anxiété ds les troubles névrotiques
L’anxiété est constante dans les troubles névrotiques.
Soit elle constitue l’essentiel de la symptomatologie (névrose d’angoisse).
Soit elle est moins manifeste: N’émerge que dans certaines circonstances.
Ou est convertie physiquement (hystérie).
La névrose d’angoisse
Freud l’a décrite en premier, et en a donné une interprétation « psychodynamique ».
La manifestation paroxystique est la
« crise d’angoisse aigue »
ou CAA.
C’est l’attaque de panique anglo-saxonne.
Ou la « spasmophilie », entité uniquement française.
Le cri, Edward Munch
La névrose d’angoisse
La crise d’angoisse aigue:
Est une crise, donc: A un début soudain, inopiné.
Pas de facteur déclencheur le plus souvent.
Maximale en quelques minutes.
Est bruyante, symptomatiquement riche.
Est résolutive.
Est une urgence médico-psychologique.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations psychologiques: Angoisse envahissante avec malaise vague.
Appréhension intense, sensation de menace +++.
Sensation de mort imminente.
Perte de contrôle de la raison, des événements.
Hypersensibilité au bruit, aux sources de lumière.
+/- dépersonnalisation, déréalisation.
Impression de transformation du corps ou de l’esprit.
Impression d’irréalité des choses.
Une vague > capacités de maîtrise.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations psychologiques: Expérience insupportable.
Plus pénible que toutes les douleurs physiques.
Incompréhensible.
Impossibilité d’identifier le danger / se défendre.
Peur de na pas être secouru.
Peur d’une nouvelle crise.
Au maximum, raptus suicidaire.
La névrose d’angoisse
CAA, manifestations comportementales: Agitation motrice Des mouvements stéréotypés des mains/doigts, À l’impossibilité de tenir en place, fuite Voire une agitation désordonnée.
Raptus anxieux: TS, hétéro-agression.
Ou engourdissement de l’activité, Voire l’inhibition anxieuse.
La névrose d’angoisse
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations somatiques: Cardio-vasculaires: Oppression thoracique.
Palpitations, accès de tachycardie.
Douleurs précordiales.
Lipothymies.
Rougeur, pâleur, bouffées de chaleur.
Refroidissement des extrémités.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations somatiques: Respiratoires: Dyspnée Sensation d’étouffement.
Accès de toux nerveuse.
Hyperventilation.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations somatiques: Digestives: Spasmes pharyngés (boule), gastro-intestinaux, ano-rectaux.
Barré épigastrique.
Douleurs coliques, aérophagie.
Nausées voire vomissements.
Crise de hoquet.
Faim ou soif paroxystiques.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations somatiques: Génito-urinaires: Douleurs pelviennes.
Cystalgie.
Crise polyurique.
Ténesme vésical (tension, brûlure, envie d’uriner).
Inhibition sexuelle.
La névrose d’angoisse
La CAA, manifestations somatiques: Neuro-musculaires et sensorielles: Secousses musculaires, crampes.
Tremblements des extrémités.
Algies posturales, céphalées.
Paresthésies.
Frissons.
Prurit.
Vertiges, dérobement des jambes.
Bourdonnement d’oreilles, flou visuel.
La névrose d’angoisse
La CAA: Manifestations somatiques: Neuro-végétatives: Sueurs.
Mains moites.
Sécheresse buccale.
La CAA simple
La névrose d’angoisse
La répétition des CAA:
Anxiété anticipatoire (peur d’avoir peur).
Gêne les activités quotidiennes, entrave la liberté.
Trouble panique: Attaques de panique récurrentes et inattendues.
>1 avec au moins 1 mois d’anxiété anticipatoire ou de changement de comportement important.
Manifestations phobiques: Recherche d’un objet contra-phobique.
Conduites d’évitement, agoraphobie.
La répétition des CAA constitue
le trouble panique
Au moins 4 CAA en <4 semaines.
Pas de facteur déclenchant.
Agoraphobie souvent associée.
Anxiété anticipatoire (peur d’avoir une crise).
Pas d’angoisse inter critique.
La chronicité signe
l’anxiété généralisée:
Angoisse flottante chronique.
Troubles psychiques et comportementaux en rapport avec l’angoisse.
Anxiété anticipatoire
Conduite d’évitement
L’agoraphobie secondaire
Anxiété généralisée
La névrose d’angoisse
Anxiété chronique ou
anxiété généralisée
: Symptomatologie polymorphe.
Avec un maximum le soir.
De constitution insidieuse.
D’évolution chronique.
La névrose d’angoisse
Anxiété généralisée
: Manifs psychologiques Tension psychique et physique permanente.
Hyperémotivité, hyperréactivité aux stimuli ext.
Attente et pressentiment d’une menace vague.
Attitude de doute, sentiment d’insécurité permanent.
Sans objet précis.
Ruminations péjoratives sur le passé, perception pessimiste de l’avenir.
Majoration du moindre souci présent.
La névrose d’angoisse
Anxiété généralisée
: Manifs psychologiques Craintes alimentées par les événements ext.
Sentiment d’infériorité, d’échec, d’incapacité.
Difficultés de concentration, activités mentales prolongées éprouvantes.
Asthénie générale.
Tbles de l’endormissement, réveils, cauchemars.
Majoration le soir.
La névrose d’angoisse
Anxiété généralisée
: Manifs somatiques Idem CAA, Toutes sont possibles à un degré moindre.
La névrose d’angoisse
Facteurs de prédisposition: Installation précoce, à fin de ado/début adulte.
Femme>Homme.
Anxiété de séparation à l’enfance/adolescence?
Tout événement venant révéler une fragilité latente?
Perte? Modif cadre de vie? Maladie? Deuil? Etc.
« perte d’objet ».
La névrose d’angoisse
Troubles anxieux: Evolution
L’évolution dépend de nombreux facteurs, dont: La personnalité sous jacente.
Les interactions avec le milieu de vie.
La névrose d’angoisse
Anxiété généralisée: Evolution.
Guérison.
Fuite en avant, réaction de prestance (…).
Persistance et recrudescence liées aux situations existentielles.
Association à une agoraphobie.
Association à un trouble panique.
Etat dépressif.
Installation de conduites addicitives.
Organisation hypochondriaque (…).
Evolution vers une névrose structurée.
Cas n°2
Anxiété déclenchée par des situations ou objets bien précis, sans dangerosité actuelle: Agoraphobie.
Phobies sociales.
Phobies spécifiques.
La névrose phobique
Définition: La névrose phobique est un processus névrotique constitué: De symptômes prévalents: Les phobies.
De modes d’aménagement privilégiés de l’angoisse Mécas de défense (déplacement) et conduites d’évitement Crainte angoissante déclenchée par un objet, une situation, une personne, (RAS si pas l’objet).
n’ayant pas un caractère objectivement dangereux, Reconnue comme excessive ou pathologique par le sujet.
Il prend des mesures pour ne pas s’y confronter: Evitement, recherche de réassurance par un objet contra-phobique.
Agoraphobie
La névrose phobique
L’agoraphobie
: Forme clinique la plus envahissante et sévère.
Femme > Homme, début à adolescence.
Rechercher terreurs nocturnes, anxiété séparation.
Peur de sortir dans les lieux publics (rues, magasins, tunnels, ponts), la foule, les moyens de transport.
Endroits où il est difficile de s’échapper.
Evitement et/ou objet contra phobique.
Retentissement familial/social.
Peut évoluer vers un trouble panique (crises d’angoisse, anxiété anticipatoire), addictions.
Phobie sociale
La névrose phobique
Les phobies sociales:
Homme> femme Peur persistante des situations où peut être observé par autrui, ou se conduire d’une façon humiliante ou embarrassante. Evitement.
Reconnue comme irrationnelle, anxiété anticip.
Gêne les performances du sujet.
Ex: Peur de parler en public.
Peur de manger/boire en public.
Peur d’utiliser les toilettes lorsque la présence du sujet dans un tel lieu est connue par d’autres personnes.
Peur de rougir: éreutophobie.
La névrose phobique
Les phobies sociales: Début à la puberté.
Minimisation de la symptomatologie.
Délai de consultation long.
Comportement d’évitement/gêne sociale.
Recours fréquent à l’alcool.
Vie socioprofessionnelle peut être entravée +++.
La névrose phobique
Les phobies spécifiques, ou « (enfance++)
phobies simples
»:
Délimitées à un objet (phobie d’objet) animé ou inanimé, ou à une situation spécifique (phobie de situation).
Ne génèrent qu’un handicap limité.
Des animaux.
Des endroits clos.
Acrophobie (peur des hauteurs) (…).
Phobie d’un moyen de transport précis.
Phobies archaïques: noir, orage, hôpital, etc.
La névrose phobique
Les phobies simples:
Claustrophobie: Peur des endroits clos, évitement Nosophobie: Crainte d’être malade/contaminé. Evitement des hôpitaux, médecins.
Phobie d’impulsion: Crainte en présence d’objets pouvant être utilisés de manière agressive.
D’homicide, de défenestration.
Phobie scolaire: Peur de se rendre en classe.
6-7 ans. Peut engendrer un échec scolaire.
Cas n°3
Anxiété déclenchée par un événement particulièrement stressant, un facteur de stress: Réaction aigue à un facteur de stress.
Etat de stress post traumatique.
Trouble de l’adaptation.
Troubles de l’adaptation
Réaction aigue à un facteur de stress:
Transitoire.
Fd stress exceptionnel, physique ou psychique.
Disparait en qq heures/j.
Catastrophe, accident, guerre.
Favorisé par épuisement.
Dépend de la vulnérabilité.
Phase d’hébétude, puis de retrait de l’environnement (fuite, fugue).
Signes neurovégétatifs de panique (tachycardie, transpiration, bouffées de chaleur).
Disparition en 3 jours.
Troubles de l’adaptation
Etat de stress post traumatique:
Réponse différée ou prolongée à un événement ou situation exceptionnellement menaçants, Qui provoqueraient une détresse évidente chez la plupart des individus.
Mort, guerre, catastrophe naturelle, etc.
Facteurs prédisposants possibles: Personnalité compulsive/asthénique.
Antécédents névrotiques.
Troubles de l’adaptation
Etat de stress post traumatique:
Symptômes typiques: Reviviscence répétée d’événements traumatiques Souvenirs envahissants (flash backs), Rêves/cauchemars L’événement traumatique doit être remémoré ou revécu.
Contexte durable d’anesthésie psychique, d’émoussement émotionnel, détachement social, insensibilité à l’environnement, anhédonie, évitement des situations à risque de réveiller le traumatisme.
Peur, évitement des stimuli associés au trauma.
Ou si exposition: Crise d’angoisse, réaction agressive.
Troubles de l’adpatation
Etat de stress post traumatique:
Hyperactivité neurovégétative Vigilance (sur le qui vive), insomnie.
Anxiété, dépression fréquents, idéations suicidaires.
+/- abus de substance psychoactive. 6 mois maximum entre le traumatisme et les premiers signes du trouble.
Evolution fluctuante, vers la guérison dans la plupart des cas.
Parfois évolution chronique, avec modification de la personnalité.
Troubles de l’adaptation
Trouble de l’adaptation:
Ex: deuil, choc culturel, etc.
État de détresse émotionnelle, Entravant le fonctionnement social, Pdt période d’adaptation à un changement existentiel important ou événement stressant.
Rôle ++ de la prédisposition, vulnérabilité.
Mais ne serait pas survenu sans l’événement.
Début entre 1 et 6 mois après l’événement.
Troubles de l’adaptation
Trouble de l’adaptation:
Humeur dépressive, anxiété, inquiétude.
Sentiment de ne pouvoir faire face, à faire des projets, à supporter la situation actuelle, altération du fonctionnement quotidien.
Enclin à des comportements dramatiques ou de violence (mais ne s’y livre que rarement).
Mais l’intensité des troubles ne justifie pas un diagnostic spécifique.
Régression ou trouble des conduites chez l’enfant
Autres causes d’angoisse
Il faut éliminer certaines étiologies d’une symptomatologie anxieuse systématiquement:
Les causes toxiques.
Les causes organiques.
Citons les autres causes psychiatriques.
Affection organique et anxiété
Distinguer les névroses d’angoisse de certains troubles (surtout dans les névroses où les manifestations somatiques dominent le tableau).
IDM, angine de poitrine, troubles du rythme.
Asthme, OAP, embolie pulmonaire.
Hyperthyroïdie.
Hypoglycémie.
Phéochromocytome (…).
Vertige de Ménière (…).
Epilepsie temporale.
Toutes les affections douloureuses (abdo++).
Toute affection organique aigue ou chronique qui met en jeu le pronostic vital a un retentissement psychologique variable selon la personnalité.
Causes toxiques et anxiété
Intoxication aigue: Alcool, drogues, caféine.
Sevrage de substances: BZD, alcool, barbituriques, opiacés, etc.
Effets paradoxaux de substances: BZD, anorexigènes, L-DOPA, corticoïdes, etc.
Autres pathologies psychiatriques et anxiété
Certaines formes de schizophrénie.
Anxiété et dépression Mélancolie anxieuse (risque suicidaire).
Dépression névrotique ou réactionnelle.
Dans les dépressions: ATCD dépressifs, tendance au pessimisme, asthénie globale, désintérêt global pour les activités, RPM, troubles du sommeil, recrudescence matinale.
Anxiété réactionnelle Evénement déclenchant repérable, traumatisant, faisant partie de la vie quotidienne.
Psychose et angoisse
La bouffée délirante aigue: Eléments délirants, angoisse psychotique (de morcellement).
Schizophrénie: Délire chronique, hallucinations, éléments dissociatifs.
Angoisse névrotique/psychotique
L'angoisse de morcellement est un concept psychanalytique désignant une modalité de l' fonctionnement psychique, présente dès les premiers mois de vie du bébé.
angoisse très précoce dans le Contrairement à l' angoisse de castration qui survient plus tardivement, au cours de la période dite œdipienne concerne l'angoisse d'avoir ou de perdre, l'angoisse de morcellement concerne l'identité et le maintien d'un et qui moi différencié du non-moi et unifié. Ce type d'angoisse se retrouve ensuite chez les patients présentant des troubles psychotiques .
Au total
Devant un état anxieux: Reconnaitre: Aigu? CAA.
Répétitif? Trouble panique.
Chronique? Anxiété généralisée (durée>6mois).
Phobies?
Questionner sur une origine toxique/organique.
Questionner sur un état dépressif / psychotique.
Traitement des troubles anxieux
Traitements médicamenteux: Les benzodiazépines (XANAX, LYSANXIA, etc.).
TTT d’urgence des CAA. Non préventifs.
Mais risque à long terme de dépendance, avec syndrome de sevrage.
Pas plus de 4 mois.
Les antidépresseurs (ANAFRANIL, DEROXAT): Utilisés dans le trouble panique seulement.
Traitement supérieur à 4mois.
Inefficaces sur la CAA.
Traitement des troubles anxieux
Les psychothérapies:
Psychothérapie de soutien.
Thérapie cognitivo-comportementale: Techniques de relaxation (anxiété généralisée).
Désensibilisation/exposition (Trouble panique, phobie) Groupes d’affirmation de soi (phobie sociale) Pour l’amélioration des compétences sociales.
Psychanalyse.
Chez le patient motivé.
Recherche de conflits dans l’inconscient.
Traitement des troubles anxieux
Traitement de la CAA: Isolement au calme en box, réassurance.
Respiration en circuit fermé.
Sac, ou mains jointes devant le nez et la bouche.
Respiration abdominale.
Benzodiazépine per os.
Pas de traitement de fond.
Expliquer et dédramatiser la crise.
ECG, bilan sanguin, +/- recherche de toxiques.
Traitement des troubles anxieux
Traitement du trouble panique: Un traitement de fond est cette fois indiqué.
Antidépresseurs.
(au début, benzodiazépines).
L’anxiété généralisée: Anxiolytiques selon certaines règles.
Antidépresseurs.
Mais le vrai TTT de fond est la relaxation.
Traitement des troubles anxieux
Les phobies simples et l’agoraphobie: Psychothérapies cognitivo-comportementales.
Les phobies sociales: Groupes d’affirmation de soi.