Transcript Anorexie - Jeroen Bosch Ziekenhuis

De kunst van samen-werken in
de palliatieve zorg
Bonne Biesma
Alex Bots
Monique Kappen
September 2011
Anorexie
Gewichtsverlies
Vermoeidheid
 50
jarige man, sinds griep niet opgeknapt,
blijft hoesten. Vanaf 17e pakje sigaretten per
dag.
6
kg afgevallen laatste half jaar.
 X-thorax: groot
 PA: NSCLC
RIP RBK
 a:
< 10 %
 b: 10 - 30 %
 c: 30 - 60 %
 d: > 60 %
 a:
< 10 %
 b: 10 - 30 %
 c: 30 - 60 %
d:
> 60 %
Antwoord: d
Incidentie
100
90
80
70
>10%
60
50
0-10%
40
30
20
10
0
NHL
Mamma
Colon
Long
Pancreas
Maag
DeWys, 1980
-------------------------------------------Guptaea,1998,
ea, Ind JInd
Chest
Dis: Dis:
77%!
Gupta
J Chest
77%
---------------------------------------------
>>5%:
5%: 35%
35%
Wat
verstaat u onder cachexie??
 Grieks: kakos
= slecht, hexis = toestand
 Cachexie
beschrijft een syndroom dat wordt
gekenmerkt door progressief gewichtsverlies,
anorexie, metabole veranderingen, asthenie,
depletie van vetvoorraad én
buitenproportioneel verlies van
skeletspiereiwit
 Slechte
prognose! 20% kankermortaliteit
 Anorexie: gebrek
secundair)
aan eetlust (primair of
 Asthenie: algemene
zwakte, lichamelijke
vermoeidheid en psychische uitputting
 Cachexie: verslechterde
lichamelijke
gesteldheid, gekenmerkt door extreme
vermagering en spieratrofie
 Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom,
gekenmerkt door aanwezigheid van (primaire)
anorexie, asthenie en cachexie
Gioulbasanis, Annals Oncology, 2010
Fearon, Lancet Oncol , 2011, international consensus
 Treedt
op in het eindstadium van diverse
ziektes (bijv, hartfalen, COPD, AIDS)
 Bij
kanker
 Bij
kanker
• afhankelijk van stadium:
 15-40% in vroeg stadium
 85% kort voor overlijden
• afhankelijk van soort kanker:
 36% mammacarcinoom
 50-60% colon- of prostaatcarcinoom
 60-85% patiënten met long-, maag- of pancreascarcinoom
Wat
is de pathogenese van cachexie??
ZIEKTE
Cytokines patiënt/tumor, o.a. :
- Tumour necrosis factor
- Interleukine-1 en -6
- γ-Interferon
Symptomen:
Algemeen (b.v. pijn,
depressie, vermoeidheid)
Maagdarmkanaal (b.v.
dysfagie, misselijkheid)
Verminderde
voedselinname
Anorexie
Asthenie
Cachexie
Metabole
veranderingen
Ziekte
 Mobilisatie
van vet- en spierweefsel
 Toegenomen eiwitafbraak
 Normale/toegenomen glucose
productie/verbruik
 Normaal of toegenomen basaalmetabolisme
 Familie: als
 Wat
hij nu maar zou eten….
doet u?
 Geen
zin
 Smaak/reuk verandering
 Mucositis
 Moeheid
 Snel verzadigd
 Misselijkheid
 Pijn
 Depressie
 Obstipatie
Lancet, 2011, international consensus
Baldwin, 2011
 Voldoende
energie en voedingsstoffen voor
handhaving/verbetering voedingstoestand
 Gericht
 Bij
levensverwachting > maanden tot jaren
 Vaak
 Bij
op effecten op middellange termijn
in combinatie met aanvullende voeding
progressie van de ziekte overgang naar
palliatieve voeding
 Primair
gericht op welbevinden en verlichten
van klachten
 Levering
van energie en handhaving van
voedingstoestand is niet het primaire doel
 Gericht
op effecten op korte termijn
 Geschikt
voor patiënten met een
levensverwachting van dagen tot weken
Nutridrink?
 N=105
 Solide
maligniteit + chemotherapie
 Dieet counseling gedurende 5 maanden
 Intake
energie/eiwit 
 Geen  gewicht – QoL – RR - OSS
Ovesen, JCO 1993
2 adviezen overheersen
 -eten wat patiënt zelf wil
 -verrijkte voeding / dietist

Voor beide is geen evidence!
Counseling lijkt wel belangrijk: wat wil patiënt
en onrust wegnemen!
Hopkinson, supportive cancer care 2011
“Voedselpakketten droppen bij de
vijand”
 Sondevoeding: Alleen
bij functionele of mechanische
obstructie van farynx/oesofagus/ maag en normaal
functionerend darmstelsel
 Totale
parenterale voeding:
nauwelijks in palliatieve fase.
evt. tijdelijk bij ileus en behandelbaar probleem
 Geen
zin
 Smaak/reuk verandering
 Mucositis
 Moeheid
 Snel verzadigd
 Misselijkheid
 Pijn
 Depressie
 Obstipatie
Lancet, 2011, international consensus
 Dexamethason
 Megestrolacetaat
 EPA
 Korte
levensverwachting
 Verbetering eetlust, welbevinden
 Geen gewichtstoename
 1-2 dd 4mg
 Progestageen
 Stimulering
eetlust – metabole effecten
 Levensverwachting enkele maanden
 Effect na 2 weken
 160 – 800 mg / dag
 Bijwerkingen
• vochtretentie
• Trombo-embolische processen
• Hyperglykemie
• hypertensie
EPA
 EPA
= eicosapentaeenzuur
 Meervoudig onverzadigd vetzuur
 Studies tonen aan dat EPA de volgende positieve
effecten voor kankerpatiënten heeft:
• cachexie 
• immuunrespons 
• klinische resultaten 
Wigmore et al, 1996, 2000; Barber et al, 1999;
Pratt et al, 2002; Fearon et al, 2003
Serial assessment of appetite with the Functional Assessment of
Anorexia/Cachexia Therapy
Jatoi, J Clin Oncol; 22:2469-2476 2004
 Goede
anamnese! Ondersteuning!
 Voeding
 Intake
stimuleren
 Megestrol-steroiden
 Immuun
respons moduleren
 Hoe
vaak komt het voor bij kankerpatiënten?
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
95
36
34
62
primair
mammaca
primair
prostaatca
98
controle
Stone et al, 2000
niet-operabel
longca
palliatieve
zorg
moe
MOE MOE
MOE MOE MOE
Mc Neil, JNCI 2008
ASCO 2008
 LAST-meter?
 Op
een schaal van 1 tot 10 aangeven voor de
laatste 7 dagen
 Bij
4 of hoger: matig-ernstige moeheid
• DOE IETS , MAAR WAT ?
 Pijn
 Spanningen
 Slaapstoornissen
 Anemie
 Voeding
 Gebrek
aan beweging
 Medicatie
 Comorbiditeit
Carroll, Oncologist 2007 ; NCCN richtlijn 2009
Endocrien
Lever
Nier
Hart
Neurologisch
Infecties
 Wat
zit er in uw arsenaal?
• Tijdens chemo
• Op de langere termijn
 Corrigeer
 Saneer
medicatie
• Anaemie
• Electrolietstoornissen
• Hypothyreoidie
• Dehydratie
 Consult
diëtiste
 Controleer
orgaanfuncties
 Behandel
pijn
 Training
Consult
Individueel schema
fysiotherapie
 Gedragstherapie
• 30 min per dag?
• ‘slaaphygiëne´
• 3-5 uur per week?
• ´attention-restoring´
•
behandeling
• Stress reductie
• Energiesparend handelen
• Tijdens chemo!
Consult
maatschappelijk werk
• Na chemo!
• In de palliatieve setting!
 ?????????
 methylphenidate
(Ritalin®)
amfetamine achtige
 corticosteroiden
 modafinil
(Modiodal ®)
CNZ stimulans,
narcolepsie
n
middel
dosering
effect
opmerking
Bruera, 40
1985
methylprednison
2dd 16 mg,
14 dg
pijn, eetlust en
activiteit↑
placebo werkte
ook!
terminale
populatie: 9 pat
haakten af
Bruera, 84
1998
megesterol
3dd 160 mg,
10 dg
vermoeidheid,
activiteit, eetlust↑
snel effect, 53
evalueerbaar
Carroll, The Oncologist, 2007; 12s:43-51
 Tabletten
 Start
1dd 5
 Ophogen
 Snel
5 mg
tot 2 dd 10 mg
resultaat
 Laatste
dosis voor 16 uur!
Minton, 2011
 CZS
stimulant
 Via hypothalamus,
remt via GABA
“slaapcentrum”
 Selectief
 Weinig bijwerkingen
 Narcolepsie
 Energie behoud
• prioriteiten
• Verdeel activiteiten
• Delegeer
• Slaap overdag niet langer dan 20 minuten
 Zoek afleiding
 Slaap adviezen
 Training
 Psychosociaal
 Voeding
 evt
farmacotherapie