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BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013
Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post opératoires Service du Dr Tabary Clémence LE TANNEUR
MODE D'ACTION DES CURARES
• Empêchent la fixation de l'Ach sur le R post-synaptique de la plaque motrice • Bloquent la transmission neuromusculaire
OBJECTIFS DE LA CURARISATION
• • • • • Faciliter l'IOT Faciliter l'accès au site opératoire (chir abdominale++) Permettre la fermeture de paroi Faciliter l'adaptation ventilatoire Sismothérapie
MONITORAGE
• But : détecter une curarisation résiduelle
MONITORAGE
• • • Train de quatre (TOF) Série de quatre stimulations de 2Hz toutes les 15 sc : présence ou non d'une à quatre réponses • Quantification visuelle/tactile : quatre réponses signifient un rapport T4/T1 > 25% (subjectif) Quantification instrumentale : rapport T4/T1 (objectif)
MONITORAGE
• T4/T1>0,9 : absence de curarisation résiduelle on peut réveiller le patient • T4/T1<0,9 : CURARISATION RESIDUELLE indication à une décurarisation médicamenteuse
DECURARISATION MEDIACAMENTEUSE
Néostigmine • • • Inhibition de l'acétylcholinestérase Augmentation de l'Ach dans la fente synaptique Déplace progressivement le curare du R de la jonction NM
EFFETS SECONDAIRES de la NEOSTIGMINE
Liés à la stimulation des R muscariniques, justifiant l'administration simultanée d'atropine : – Bradycardie, TDR, TDC – Hypersialorrhée – Augmentation du péristaltisme digestif – Majoration de la bronchoconstriction chez les asthmatiques instables
INTRODUCTION
• • La morbidité des curares est bien connue Conséquences de la curarisation résiduelle : – Altération reflexes de déglutition – Altération de la perméabilité des VAS – Altération de l'efficacité de la toux
complications respiratoires postopératoires
INTRODUCTION
• • •
Curares de longue durée d'action
(pancuronium) : abandonné dès la fin des années 90 Les curares de durée d'action intermédiaire sont donc préférentiellement utilisés aujourd'hui Aucune étude portant sur un grand nombre de patients n'avait évalué leurs conséquences respiratoires postopératoires
OBJECTIF
• Démontrer si l'utilisation de curares de durée intermédiaire augmente l'incidence des complications respiratoires postopératoires
DESIGN DE L’ETUDE
• • • • • • Etude monocentrique (MGH à Boston) Entre mars 2006 et septembre 2010 Cohorte Analyse prospective des BDI • • Grand nombre de patients Population représentative des patients de chirurgie générale Appariée Score de propension
METHODOLOGIE
• Critères d'inclusion : – Tout patient subissant une intervention chirurgicale avec IOT • Critères d'exclusion : – Curares de courte/longue durée d'action – Données incomplètes
METHODOLOGIE
•
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
Démontrer si l'utilisation de curares de durée d'action intermédiaires augmentait l'incidence : des
complications respiratoires post opératoires
définies par : –
Désaturation
inférieure à 90 et 80% dans les 20min après l'extubation –
Réintubation
du patient dans les 7 jours post opératoires
METHODOLOGIE
•
CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES
: – le
monitorage décurarisation
de la curarisation et la par néostigmine réduisent-ils l'incidence des complications respiratoires ?
FLOW CHART
ANALYSE STATISTIQUE
• Formation de
deux groupes
: – Groupe de patients ayant reçu des curares – Groupe de patients n’ayant pas reçu de curares • •
18 579
patients par groupe
Appariement
par le
score de propension
des deux groupes en fonction d'une liste de covariables •
Régression multivariée
RESULTATS
• Parmi les 18 579 patients ayant reçu des curares : – 925 (0,5%) ont présenté une désaturatoin inférieure à 90% – 212 (1,1%), une désaturation inférieure à 80% – 151 (0,8%) ont été réintubés
RESULTATS SUR LE CJP
• Après régression logistique, l'analyse montre que l'utilisation de curares est associée à une augmentation des risques de : –
désaturation inférieure à 90%
de
36%
(OR=1,36, IC (1,23-1,51, p<0,01) –
désaturation inférieure à 80%
de
66%
(OR=1,66, IC (1,34-2,07), p<0,01) –
réintubation
1,80), p<0,01) de
40%
(OR=1,40, IC (1,09-
RESULTATS SUR LES CJS
• •
DANS LE GROUPE CURARE
Le monitorage de la curarisation a été employé chez
50%
des patients La néostigmine a été administrée chez
63,2%
.
– Seuls 36,2% des patients ayant reçu de la néostigmine avaient un monitorage de la curarisation!
RESULTATS SUR LES CJS
•
L'ADMINISTRATION DE NEOSTIGMINE :
– Augmente le risque de désaturation <90% de 32% – Augmente le risque de réintubation de 76% • LE MONITORAGE DE LA CURARISATION : – Augmente également l'incidence de ces deux complications
CONCLUSION
• L'administration de curares de durée d'action intermédiaire est associé à une augmentation du risque de complications postopératoires sévères • Les stratégies de prévention de la curarisation résiduelle doivent être ré analysés
POINTS FORTS
• • • •
PUISSANCE
de l'étude, grand nombre de patients
CJP
robustes car objectifs
APPARIEMENT
des 2 groupes (diminue les biais de confusion)
Représentabilité
(validité externe) de l'étude (seuls 32 dossiers sur 57 190 retirés de l'analyse car données manquantes
LIMITES DE L'ETUDE
• • • • Etude
non randomisée
Appariement sur le score de propension de manière
rétrospective Conclusions hâtives
concernant les résultats des CJS sur la néostigmine Sur les 16 041 patients ayant reçu de la néo,
seuls 11 737 avaient été curarisés
(delta = 4 304)
COMMENTAIRES CJP
• Comme cela avait été démontré pour le pancuronium, cette étude confirme que
les curares de durée d'action intermédiaire sont associés à une augmentation du risque de complications respiratoires.
COMMENTAIRES CJS
• • La néostigmine est CI chez les patients n'ayant pas été curarisés, car risque de fatigue musculaire La dose de néo utilisée n'est pas mentionnée. Hors, il y a nécessité d'adapter les doses à la profondeur du bloc résiduel (risque de fatigue musculaire)
COMMENTAIRES CJS
• La néostigmine est inefficace pour décurariser les blocs profonds (5005 patients ont été décurarisés sans être monitorés, et non mention du degré du bloc lors de la décuraisation)
IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
• • On ne peut pas conclure à l'inefficacité (voire dangerosité) de la néo compte tenu des pratiques aléatoires d'ans l'utilisation de cette dernière dans l'étude Nécessité de réévaluer nos pratiques (monitorage/décurarisation) avec des études prospectives de grand nombre.
FIN