Transcript Diapositive 1 - Réseau de Santé Paris Nord

VACCINATIONS
Maîtriser les recommandations
vaccinales pour accompagner le
patient
Nathalie COLIN DE VERDIERE
Centre de vaccinations internationales
et d’informations aux voyageurs
Hôpital Saint-Louis
Réseau de Santé Paris Nord - 20 janvier 2011
Place de la vaccination
 Les vaccins constituent, avec l’amélioration des mesures
d’hygiène et l’assainissement de l’eau, une des avancées
les moins couteuses et les plus efficaces dans la
prévention de la mortalité et de la morbidité liées aux
maladies infectieuses
 Perspectives … : vaccin thérapeutique contre le cancer
(Mélanome, prostate, ovaire, poumon…), maladies autoimmunes
D’après « Exposition planète Vaccination » - INPES
Objectifs de la vaccination
 PROTECTION INDIVIDUELLE DIRECTE :
 éduque par anticipation un individu, grâce à une « réplique
inoffensive » d’un agent pathogène, dans le but de le protéger
durablement (mémorisation) contre une maladie infectieuse
Pathogène :
-Bactérie
-Virus
-Parasite
Vaccin
-Infection
-Toxine
-P vivant atténué
-P inactivé complet
(chaleur, formol…)
-protéine membre
-anatoxine
-PLS (capsule)
-Sous-unité
-ADN
Maladie
Absence
de
Maladie
Réponse
immunitaire
Réponse
immunitaire
Guérison
et
Protection
(…)
Protection
durable
Objectifs de la vaccination
 PROTECTION
COLLECTIVE
INDIRECTE :
limite circulation et
transmission du
pathogène
protège les sujets
fragiles « mauvais
répondeurs » en
immunisant les
sujets sains « bons
répondeurs »
Objectifs de la vaccination
 PROTECTION COLLECTIVE INDIRECTE :
 immunité de groupe = VACCINATION « ALTRUISTE »
(p.e grippe et professionnels de santé+++)
 COCOONING (ex: rappel de coqueluche chez les adultes
dans l’entourage d’un NNé non immunisé, VZV et ID)
 action sur le « portage » (vaccins « conjugués »)
 éradication : si réservoir humain, portage limité, immunité
acquise solide, vaccin facile à administrer (ex: variole, +/poliomyélite, rougeole...)
taux de couverture vaccinale (dépend du coefficient de
reproduction de la maladie)
Taux de couverture vaccinale
R0
% couverture
Rougeole
15-17
93-95
Coqueluche
15-17
93-95
Varicelle
10-12
90-92
Oreillons
10-12
90-92
Rubéole
7-8
87
Diphtérie
5-6
83
Polio
5-6
83
HPV (femme)
80
Variole
4-7
75-87
Grippe
2-20
50-95
- Bas risque
1.1
10
- Haut risque
4
75
- Très haut risque
8
90
Hépatite B
Recommandations vaccinales
 Vers une disparition de l’obligation vaccinale …
Vaccins obligatoires (DT primovaccination et un rappel avant 18
mois; polio primovaccination et rappels jusqu’à 13 ans)
Vaccins recommandés (remboursés par la SS)
Autres vaccins complémentaires (évaluation du rapport
bénéfice/risque en cours, non remboursés; ex :varicelle (sauf
certaines indications), rotavirus)
(Comité Technique des Vaccinations, rattaché à la commission « sécurité
sanitaire » du HCSP)
Les sources
Calendrier vaccinal 2010
NNé : BCG
IDR si > 3mois
Suppression de l’obligation vaccinale (2007)  ciblée
Recommandation forte pour les enfants à risque élevé de
tuberculose si possible à la naissance ou au cours du 1er mois :

résidant en Guyane, IDF

né dans un pays de forte endémie ou au moins l’un des parents
originaire; devant y séjourner au moins un mois d’affilée; avec
atcd familiaux (collatéraux ou ascendants directs); dans toute
situation à risque d’exposition (logement ou socio-économiques
ou contact régulier avec des adultes
originaires de zone de forte endémie)
 15 ans
Calendrier vaccinal 2010
Infections à Rotavirus
Pas de recommandation
(schéma à 2 ou 3 doses à partir de l'âge de
6 semaines; débuté avant l'âge de 3 mois, et
terminé avant l'âge de 6 mois)
Calendrier vaccinal 2010
2-3-4 mois : Primovaccination D, T, Polio, Coq(a), Hib, HBV
D
T
Polio
Coq(a)
Hib
HBV
2 mois :
HexaV
x
x
x
x
x
x
3 mois :
PentaV
x
x
x
x
x
4 mois :
HexaV
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(x)
x
16 à 18 mois : + 1er rappel HexaV
HexaV
Pn (c)
++Pn
(C)
x
12 mois
x
x
Calendrier vaccinal 2010
2-3-4 mois : Primovaccination D, T, Polio, Coq(a), Hib, HBV
D
T
Polio
Coq(a)
Hib
HBV
2 mois :
HexaV
x
x
x
x
x
x
3 mois :
PentaV
x
x
x
x
x
4 mois :
HexaV
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(x)
x
16 à 18 mois : + 1er rappel HexaV
HexaV
+ Pn (c)
+ Prevenar
13
x
12 mois
x
x
Prevenar 13 : période de transition
 + 13-valent au moins 2 mois après la dernière dose
de rappel et avant l’âge 24 mois
x
Eclairages
Particularités de la vaccination du NRS :
 Maturité immunologique = 6-8 semaines: âge
minimum de la vaccination sauf BCG, vaccin polio
oral (vivant) et HBV (1ère dose)
 Immaturité des cellules dendritiques chez le NRS
 Certains vaccins vivants pleinement efficaces qu’à
partir de l ’âge de 9-12 mois (Ac maternels
protecteurs)
 Réduction de la maturation des lymphocytes B en
cellules productrices d’Ac avant 24 mois
 Calendrier
 Schémas renforcés
 Choix des vaccins conjugués
Réponse humorale
REPONSE THYMO-INDEPENDANTE
(Epitopes répétitifs : polysaccharides
de capsule bactérienne…)
REPONSE THYMO-DEPENDANTE
(Ag peptidique : anatoxine,
Ag membranaire, PLS conjugué)
TCR
Reconnaissance directe de l ’Ag
Coopération
CMH II
LT CD4+
mIg
Lymphocyte B
Plasmocyte
Immunoglobulines
IgM …
LB
activé
… puis G, A, E
LB mémoire
commutation isotypique
et maturation d’affinité
Eclairages
 Comparaison vaccins PLS conjugués/non conjugués
- Efficacité <24 mois
-Induction mémoire
-Induction immunité humorale
-Induction immunité cellulaire
-Efficacité sur le portage
-Réponse anamnestique après rappel
PLS non
conjugué
PLS conjugué
Non
0
+
0
Non
↓↓
Oui
++
++
+/Oui
++
Calendrier vaccinal 2010
12 mois : 1ere dose ROR
+ Prevenar 13
 vaccination à 2 doses de tous les nourrissons
NB :1ere dose de vaccin trivalent à 9 mois
+ 2ème dose entre 12 et 15 mois
 « Rattrapage » des enfants, adolescents et adultes
jeunes non vaccinés
- nés depuis 1992 : 2 doses de vaccin trivalent
- nés entre 1980 et 1991 :1 dose de vaccin trivalent
13 à 24 mois : 2ème dose ROR
Eclairages
 Comparaison vaccins vivants atténués et vaccins inactivés
- Apparition révertants
-Toxicité chez immunodéprimé / femme enceinte
-Efficacité
-Nécessité rappel
-Induction immunité humorale
-Induction immunité cellulaire
-Voie d’administration
-Co-administration
VVA
V inactivé
Possible
Possible
++
+/++
++
SC
J0 ou M1
(VVA)
Non
Non
+
++
++
+/IM
NA
Ex : ROR, FJ, VZV, rotavirus, BCG (typhoïde, grippe, polio)
Calendrier vaccinal 2010
12 à 24 mois : Méningocoque C (conjugué)
 Une seule dose
 « Rattrapage » jusqu’à 24 ans révolus
+ Prevenar 13
Hépatite A
 À partir de 1 an, si nés de familles dont l’un des
membres (au moins) est originaire d’un pays de haute
endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner
Varicelle
Pas de recommandation en population générale à 12 mois
Schéma vaccinal : 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle
 adolescents de 12 à 18 ans
 femmes et grossesse
 contact avec ID ou ID programmée
Calendrier vaccinal 2010
6 ans : Rappel D, T, Polio
11 à 13 ans : Rappel D, T, Polio, Coq(a)
16 à 18 ans : Rappel D, T, Polio
26 à 28 ans : Rappel D, T, Polio, Coq(a)
Tous les 10 ans : Rappel D, T, Polio
D
T
Polio
Coq(a)
6 ans
x
x
x
11-13 ans
x
x
x
x
16-18 ans
x(d)
x
x
(x)r
26-28 ans
x(d)
x
x
x
ts les 10 ans
x(d)
x
x
(x)r
Calendrier vaccinal 2010
Fillette de 14 ans : HPV
 M0M2M6
 + dépistage organisé par frottis cervico-utérin
 Rattrapage : 15 à 23 ans si pas de rapports sexuels ou
dans l'année suivant le début de la vie sexuelle
 Gardasil ® quadrivalent (6;11;16;18) (+ condylomes) ++
(Cervarix ® bivalent (16;18))
Calendrier vaccinal 2010
>65 ans : Grippe
 + FDR (dont grossesse et IMC≥30)
 Gripguard®
Eclairages
Altération immunitaire et sénescence
 Appauvrissement en cellules T naïves
 Baisse de la capacité d’opsonisation des anticorps
 Diminution de la diversité du répertoire des cellules T
 Schémas renforcés
 Utilisation d’adjuvants
 Voies d’administration (ID)
Crétel. MMI, juin 2010
Eclairages
Adjuvants - systèmes d’adjuvants :
« aider » la RI
- Induction d’une RI + forte par amélioration de la
localisation et la présentation Ag (effet dépôt :
ralentissement du relarguage de l’ag au point d’injection,
induction RI inflammatoire et innée avec recrutement
des CPA)
- Augmentation puissance du vaccin (protection à long
terme)
- Elargissement de protection (« protection croisée »)
- Orientation de la polarisation de la RI
- Diminuer la dose d’antigène
Ex :




Alumine (TH2)
Monophosphoryl lipid A (PML)
Squalène : (forme émulsion avec surfactant)
CPG oligonucléotides (TH1)
Rattrapage
d T Polio Coq(a)

Une injection suffit si schéma (primo-vaccination + 1er rappel)
valide (si dernier rappel > 20 ans, chez sujets > 65 ans, M0M2)

Coqueluche autour de la grossesse (délai 2 ans, voire moins)

Primo-vaccination de l’adulte : M0(+Ca) M2 M8-12
VHB

M0 M6 entre 10 et 15 ans

Attention : Twinrix® M0M1M6 adulte
Rougeole

2 doses de ROR si nés depuis 1992

1 dose de ROR si nés entre 1980 et 1991
Meningo C

1 dose jusqu’à 24 ans révolus
Professionnels de santé
BCG : suppression obligation vaccinale

IDR + RXTX embauche
dTPolio : obligatoire/recommandé
HBV : obligatoire/recommandé

<13 ans

Ac anti Hbs >100UI/l ou Ac antiHbs >10 UI/l et Ag Hbs (-)
Coq(a) : recommandé
Grippe saisonnière : recommandé
Rougeole : recommandé (au moins 1 mois entre 2 doses)

2 doses ROR si > 1992; au moins une dose ROR si > 1980;

1 dose ROR si né avant 1980, sans atcd/douteux et séronégatif
Varicelle : recommandé

Sans atcd et séronégatif
Populations spécifiques : VIH
(Yéni 2010)
Susceptibilité particulière
Réponse vaccinale ↓ (// CD4) : sérologie post-vaccinale
Risque VVA (CI BCG)
VHB (après sérologie complète)

schéma vaccinal renforcé (4 doubles doses IM M0 M1 M2 M6) si
facteurs de mauvaise réponse (♂, > 40ans, tabac, CV détectable)
+ Ac antiHbs 1 à 2 mois

Titrage annuel (si CD4 bas)
VHA (après sérologie IgG; HSH)

2 doses à 6-12 mois (+ sérologie si <500 CD4)
Populations spécifiques : VIH
(Yéni 2010)
Pneumo 23 ®
 1 dose, notamment si FDR (5 ans…)
Grippe saisonnière
FJ, ROR (varicelle) : CI si CD4<200/mm3 ou 15%
HPV :
efficacité vaccin 4-valent dans la prévention des condylomes et
les lésions précancéreuses anales (HPV-16) chez lez HSH (max
5 partenaires avant 1ere injection)
Vaccination post-exposition
Rougeole
une dose ROR idéalement dans les 72 heures après contact (J-5; J+5)

Cas isolé (G) :mettre à jour  2 doses ROR si nés ≥ 1980

Cas groupés (G) :  2 doses ROR si nés ≥ 1965

(P) :  1 dose ROR, qq soit âge, en l’absence de 2 doses de
ROR ou d’atcd certain de rougeole (sérologie)
Hépatite A
une injection dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes du
cas index (sérologie préalable si « FDR »)
VZV
1 dose dans les 3 jours suivant l’exposition (éruption) si > 18 ans,
immunocompétent, sans antécédent de varicelle ou histoire douteuse
Réponse immunitaire
Première ligne de défense
adaptative
Innée
Non spécifique
humorale
Ex : cytokines,
interféron
Seconde ligne de défense
cellulaire
Phagocyte,
Cellule
présentatrice
d’antigène
 Pas de mémoire
Non spécifique
humorale
Lymphocytes B
Spécifiques :
Anticorps
cellulaire
Lymphocytes T
spécifiques
 Mémoire
Présentation de l ’Ag
Cellule dendritique
immature
CD de l’épiderme (cellule de Langherans)
CD interstitielles
interface entre l'organisme et le milieu extérieur
peau et muqueuses
agent extérieur
1 - Capture de l ’antigène
Présentation de l ’Ag
Cellule dendritique
immature
C. voilée
CMH II
2 - Protéolyse ménagée
(processing ou apprêtement)
Présentation de l ’Ag
C. voilée
Cellule dendritique
immature
CMH II
3 - Présentation
des peptides
Migration vers organes lymphoïdes secondaires
Polarisation de la réponse immune TH1 / TH2
C. Interdigitée
(CD mature)
Réponse cellulaire
TH1-CD4+
INF
MP
Lymphocyte
T CD8+
Ag
CD8+
Activation
des LT CD8+
cytotoxiques
CMH I
perforine
Lyse des cellules
infectées
TCR
IFN 
TNF 
CMH I
Clairance des
cellules infectées
Virus, parasites, bactéries IC,
Vaccins vivants inactivés
Cellule cible
LT CD8+
mémoire
Lyse directe
Réponse cellulaire
Réponse humorale
Ag protéique (anatoxine,
Ag membranaires, etc…)
REPONSE THYMO-DEPENDANTE
(Ag peptidique)
TCR
Lymphocyte B
Coopération
CMH II
LT CD4+
mIg
Plasmocyte
Immunoglobulines
IgM …
LB
activé
… puis G, A, E
LB mémoire
commutation isotypique
et maturation d’affinité
Réponse humorale
macrophage
Neutralisation EC, toxines…
Opsonisation
Lyse
Neutralisation IC
Cytotoxicité à médiation
cellulaire dépendante
des Ac (ADCC)
Cytotoxicité
directe
Cellule K
Réponse humorale
Cellules mémoire
2 à 4 sem
CONCENTRATION
EN Ac
Titrage des Ac protecteurs
persistance Ac
// taux Ac après vaccination
TEMPS
Première exposition
à l ’antigène
= REPONSE
PRIMAIRE
Seconde exposition à l ’antigène
= REPONSE SECONDAIRE
-> plus précoce
-> plus durable
-> plus intense
-> de meilleure qualité (affinité des Ac)
Réponse humorale
Epitopes répétitifs : vaccins
polysaccharidiques (ex capsule bactérienne)
Reconnaissance directe de l ’Ag
Ag
polysaccharidique
mIg
Lymphocyte B
Plasmocyte
Immunoglobulines
IgM …
REPONSE
THYMO-INDEPENDANTE
Ag thymo-indépendants =
Absence de coopération
réponse uniquement de
type primaire (IgM) modeste
et de courte durée;
Inefficace avant l’âge de 24
mois
Inefficace sur le portage
muqueux
absence de réponse
anamnestique (mémoire)
Pb : hypo-réactivité
immunologique (↓réponse
anticorps avec injections
ultérieures)
Réponse humorale
CONJUGAISON PLS +++ avec une
protéine porteuse
CONCENTRATION
EN Ac
= vaccins conjugués (ex Hib
pneumocoque, méningocoque,
+ anatoxine diphtérique/tétanique)
TEMPS
Première exposition
à l ’antigène LPS
Pas de mémoire
Réponse anamnestique
La « mémoire » repose sur deux phénomènes :
 persistance de très petites Q d’Ag
-> stimulation régulière des L spécifiques
 Lymphocytes mémoires au repos dans les ganglions
périphériques (réactivés en quelques jours)
-LB mémoire :
max en 10-15 sem,
durée plusieurs mois
-LT mémoire :
max en 2-6 semaines,
durée plusieurs années
 « ENTRETIEN »
Réponse anamnestique
 naturel,
par contact itératif avec les sujets infectés ou les porteurs sains
(Bordetella pertussis, rougeole, polioV) mais …
Balance avec un taux de couverture vaccinale optimal
Décision de nouvelles injections
 rappels anamnestiques
= entretien de la mémoire par les injections de rappel, après la
primo-vaccination (induction)
(
« Rattrapage » pour les VVA)
Facteurs influençant la RI
 Comparaison vaccins vivants atténués et vaccins inactivés
- Apparition révertants
-Toxicité chez immunodéprimé / femme enceinte
-Efficacité
-Nécessité rappel
-Induction immunité humorale
-Induction immunité cellulaire
VVA
V inactivé
Possible
Possible
++
+/++
++
Non
Non
+
++
++
+/-
 Comparaison vaccins PLS conjugués/non conjugués
- Efficacité <24 mois
-Induction mémoire
-Induction immunité humorale
-Induction immunité cellulaire
-Efficacité sur le portage
PLS non conjugué
PLS conjugué
Non
0
+
0
Non
Oui
++
++
+/Oui
Facteurs influençant la RI
 Adjuvants - systèmes d’adjuvants (amélioration localisation physique et présentation
Ag, induction RI inflammatoire et innée)
« aider » la RI
- Induction d’une RI + forte
Mode d’action :



effet dépôt : lent relarguage de l’ag au point d’injection
Induction d’un environnement proinflammatoire (recrute les CPA)
Oriente vers une réponse humorale et/ou cellulaire
- Favorise le recrutement des CD (effet « dépôt » en ralentissant le relargage de l’Ag au
point d’injection)
- Augmentation puissance du vaccin (protection à long terme)
- Elargissement de protection (« protection croisée »)
- Orientation de la polarisation de la RI (Th1/Th2)
- Diminuer la dose d’antigène
Ex :




Alumine (TH2; effet dépot)
Monophosphoryl lipid A (PML)
Squalène (forme émulsion huile dans eau avec surfactant)
CPG oligonucléotides (TH1; stimule les TLR)
Facteurs influençant la RI
 Impact de l’âge
 Maturité immunologique = 6-8 semaines: âge
minimum de la vaccination sauf BCG, vaccin
polio oral (vivant) et HBV (1ère dose)
 Immaturité des cellules dendritiques chez le
NRS
 Réduction de la maturation des lymphocytes B
en cellules productrices d’Ac avant 24 mois
 Certains vaccins vivants pleinement efficaces
qu’à partir de l ’âge de 9-12 mois (Ac maternels
protecteurs)
 Altération immunitaire (anticorps et baisse de la
capacité d’opsonisation) et sénescence
( adjuvants)
Facteurs influençant la RI
 Déficits immunitaires
 Congénitaux ou acquis (immunosuppresseurs,
chimio-radiothérapie)
 Diminution de la réponse immunitaire
 Contre-indication des vaccins vivants en cas de
déficit immunitaires graves notamment
cellulaires
 Infection à VIH:
 CI BCG (polio oral)
 ROR, Fièvre jaune possible si CD4>200
Effets indésirables
 Certains effets indésirables, en général bénins, sont
rapportés de manière plus ou moins fréquente.
 Fièvre
 Réaction locale au site d’injection
 Symptômes de la maladie a minima
Témoins d’une réponse immunitaire efficace, passagers,
résolutifs sous paracétamol,
 Dans de très rares cas, la vaccination peut entraîner des
effets indésirables plus sérieux et, exceptionnellement,
fatals.
 Toujours communiquer
Ressources bibliographiques
 GUIDE DES VACCINATIONS 2008
www.inpes.sante.fr/index.asp?page=30000/actus2008/0
17.htm
 CALENDRIER VACCINAL 2010
BEH 2010; 14-15
www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/beh_14_15.pdf
 Actualisation du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP)
www.hcsp.fr