Transcript Ziektekostenverzekering NL

Ziektekostenverzekering in Nederland
Curacao 23-30 maart 2011
M.
van Eijndhoven,
arts Maatschappij en Gezondheid
Spreker
| Plaats | datum
Adviseur Zorg Advies (ZVW)
College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)
Zorgverzekeringen
Presentatie Curacao
26 maart 2011
Albert Versteegde, arts M&G
Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen
Kenmerken stelsel
Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten
1. Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ
2. Zorg gericht op herstel (cure) ZvW
3. Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV)
Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter
Het stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met
sterke publieke randvoorwaarden.
2
ZVW: 2e compartiment
Invoering zorgverzekeringswet 1-1-2006
Een wettelijke verplichte verzekering voor alle
Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van
behoefte aan geneeskundige zorg.
Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met
publiekrechtelijke randvoorwaarden
3
Het kader: de ZVW
ZFW
prestatie
voorzieningsgericht
ZVW
functiegericht
overheid
wat
overheid
overheid
door wie
verzekeraar
overheid
waar
verzekeraar
overheid
wanneer
overheid
4
De Zorgverzekeringswet
Gereguleerde marktwerking
Regulering beperkt de risico’s van de markt.
DUS:
Schadeverzekering uitgevoerd door private partijen
MET Publieke randvoorwaarden
5
Wat gaat er mis?
Publieke
randvoorwaarden
Taken om publieke
randvoorwaarden te borgen
Toeslag
Sommige burgers
kunnen zich niet
verzekeren of
verzekeren zich niet
Verzekeringsplicht
Regelingen voor:
- Gemoedsbezwaarden
- ‘Buitenland’
- Wanbetalers en andere groepen
Boetes
Verzekeraars selecteren
op gezondheidsrisico
Acceptatieplicht
- Risico-verevening
Verzekeraars hollen het
pakket uit
Zorgplicht
(basispakket)
- Pakketbeheer
6
Nieuwe rolverdelingen:
Overheid minder verantwoordelijkheden:
 Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw
 Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg
Burgers grotere keuzevrijheid:
 Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten”
 Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage
 Vrije keuze aanvullende verzekering
Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van
zorg:
 Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis
 Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd
wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden)
 Collectiviteiten
7
Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW
Artikel 2.1, lid 2 BZV :
Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en
praktijk
Beproefd en deugdelijk
Artikel 2.1 lid 3 van het BZV:
Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op
8
Door wie en Waar: De Polis
De polis is de vertaling van de levering van de
zorgverzekering:
In de polis regelt de zorgverzekeraar:
 het zorgaanbod en de administratieve voorwaarden.
 de wijze van leveren van de verzekerde prestaties
aan de verzekerde (natura of restitutie met of
zonder overeenkomsten)
 bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale
premie, collectieve korting
9
Waarom Risicoverevening?
Uitgangspunt Zorgverzekeringswet:
private verzekering onder publieke randvoorwaarden:
 Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde
zorg
 Acceptatieplicht voor de verzekeraar
 Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis
 Inkomenssolidariteit
 Stelselfinanciering: 50% nominaal
 50% inkomensgerelateerd
10
Waarom Risicoverevening in de Zvw?
De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet
overeen met verwachte zorgkosten
Oplossing: Risicoverevening
Een premievervangend normuitkeringensysteem
met als doel voor elke zorgverzekeraar:
genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten
Vereveningsbijdrage =
Genormeerde totale zorgkosten
– genormeerd effect verplicht eigen risico
– nominale rekenpremies
(+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar)
11
Pakketbeheer
Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en
uitstroom
Drie instrumenten pakketbeheer
 Toetsen aan wet en regelgeving: duiden
 Adviseren over in en uitstroom
 Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans,
pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK
12
Duiden
Stand van Wetenschap en praktijk




Principes van Evidence Based Medicine EBM
Toekennen van “levels of evidence”
Internationale literatuur
Niveau “haalbare” evidence
Plegen te bieden
 Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal
 Taakherschikking
 Organisatorische ontwikkelingen
Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze
13
Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling

Noodzakelijkheid;
-

Effectiviteit;
-

Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van
wordt verwacht?
Kosteneffectiviteit;
-

Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de
solidariteit gegeven de culturele context?
Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin
acceptabel?
Uitvoerbaarheid;
-
Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of
zorgvorm op te nemen in het pakket?
14
AWBZ: 1e Compartiment

Doel AWBZ:
- voor de gehele bevolking
-
-
degene die naar omstandigheden in Nederland woont
degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid verricht
m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven
verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW
onverzekerbare risico’s
Kenmerken AWBZ
Acceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraars
Natura of PGB
Besluit zorgaanspraken (BZA)


functiegericht omschreven wettelijke aanspraken:
Aanspraken gebaseerd op grondslagen
Geen premiedifferentiatie
Toezicht NZa
3e compartiment: AV
Vrijwillige private verzekering
Verzekeringsvrijheid burgers
Acceptatievrijheid verzekeraars
Vrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkheden
Vrij omschreven verzekerde prestaties
Mogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuze
Toezicht DNB
Geen risicoverevening
Financiering AWBZ en ZVW
AWBZ




Zorgverzekeringswet
inkomensafhankelijke
premie over belastbaar
inkomen
eigen bijdragen
rijksbijdrage
buitenlandse betalingen






premie
inkomensafhankelijke
(werkgevers)bijdrage
eigen bijdragen
verplicht en vrijwillig
eigen risico
rijksbijdrage
buitenlandse betalingen
Actuele ontwikkelingen
AWBZ



Zorgverzekeringswet
uitvoering door
zorgverzekeraars
glasheldere polis
terugbrengen AWBZ naar
oorspronkelijke
doelstelling


vergroten
verantwoordelijkheid
partijen door o.a. meer
onderhandelbare ruimte
meer
verantwoordelijkheid
voor zorgaanbieders
(richtlijnen)
Zorgverzekeringen
Presentatie Curacao
26 maart 2011
Albert Versteegde, arts M&G
Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen
Maatschappelijke Trends
Ontwikkeling
Gevolg
Vergrijzing & ontgroening
- Toenemende zorgvraag
- Meer chronische aandoeningen
- Aanbodkrapte werknemers (tenzij…)
Individualisering &
mondigheid
Technologische boost
Meer markt
- Duidelijke
individuele zorgvraag
- Empowerment zorgvrager
- Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar)
- Bereidheid tot meer betalen
- Mogelijkheden
genezing & preventie
- Meer mogelijkheden (o.a. thuis)
- Meer aanbod → meer vraag?
- Verzakelijking & concurrentie
Op prijs, kwaliteit of ….
- Duidelijker positionering
Gevolg Stelselwijziging (2005)
Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑
• Reclamegeweld ↑↑
• ‘Prijsdumping’
Gevolg
• Prijsconcurentie & premiedruk
• Profilering
• Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑)
• Schaalvergroting door fusies
Cave: Verschraling!
Kaders Geneeskundige zorg
Wettelijke kaders:
• Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw)
− Eigen bijdragen
− Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen
Kaders zorgverzekeraars:
• Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud)
• Kernkeuzes / positionering
− Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken)
− Kortingen
• Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud)
Kader polis & overeenkomsten
Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet
Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar
Verzekerden
Zorgaanbieders
Basispolis
Overeenkomsten
Reglementen
Reglementen
•Hulpmiddelen
•Farmacie
•Enzovoorts
•Hulpmiddelen
•Farmacie
•Enzovoorts
’Modelovereenkomst’
Wettelijke basis:
• Europese regels, Nederlands recht
• Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling
Kabinet (minister) bepaalt
• Wat is verzekerd;
• Wettelijke eigen bijdragen
Verzekeraar bepaalt
• Door wie de zorg gegeven / geleverd
• Onder welke voorwaarden
Soorten polissen Zvw
Naturapolis
• Verzekeraar levert de zorg
• Zorg in natura, mits gecontracteerd
• Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg
Restitutiepolis (puur)
• Verzekeraar vergoedt de zorg
• Vergoeding van kosten / afgesproken tarief
Restitutiepolis met gecontracteerde zorg
• Verzekeraar vergoedt de zorg
• Volledige vergoeding, mits gecontracteerd
• Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg
Mengvormen
Relaties zorgpartijen
Verzekerde
Rekening?
Betaling?
Zorgvraag
Zorgaanbod
Zorgaanbieder
Declaratie?
Betaling?
Polis
Premie
Overeenkomst ?
Rekening?
Betaling?
Zorgverzekeraar
Processen Zvz
Materiële
Controle
Zorgvraag
Zorg
Zorgaanbieder
Verzekerde
Polis
Premie
Protocol
Overeenkomst Rekening
& betaling
Zorgverzekeraar
Werkinstructie
Administratie
Casuïstiek
Zorg
Aanvraag
Machtiging
Ja/nee akkoord
o.b.v. werkinstructie
o.b.v. casuïstiek
Toelichting Processen Zvz
Protocollen (extern)
Werkinstructies (intern)
Casuïstiek
Materiële controle (beoordeling ‘rechtmatig & doelmatig’)
• Preventief
• Beperking schadelast
• Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus)
• Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen
• Netwerkontwikkeling & relatiebeheer
Public Health en de Zorgverzekering
Preventie als scharnierpunt
30
Waarom preventie?
Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in
andere Europese landen
Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES
nemen niet af
Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks
veranderd
Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde
leefstijl
31
Kosten van preventie (2003)
Kosten van Preventie 2003
Gezondheidsbescherming
Ziektebescherming
Totaal: 12,5 miljard euro
Gezondheidsbevordering
Gezondheidsbescherming: 10 mrd
Kosten Preventie binnen en buiten de
gezondheidszorg
Ziektepreventie:
2 mrd
Gezondheidsbevordering:
0,434 mrd
Binnen gezondheidszorg
Buiten gezondheidszorg
Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM
32
Zorgkosten en populatieomvang
Population of the Netherlands 2003
Total expenditures to age and gender 2003
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
age 45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0
3.000
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
age
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
chronic
infectious
male other
2.000
1.000
women
0
1.000
2.000
3.000
men
Totale kosten naar leeftijd en geslacht
1.000.000
500.000
0
women
500.000
1.000.000
men
Populatieomvang naar leeftijd en geslacht
33
Ongezond gedrag
Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM
prevalentie (%)
trend
Mannen
Vrouwen
Jeugd
Mannen
Vrouwen
Jeugd
Roken
31
25
41
gunstig
gunstig
stabiel
Matig overgewicht
50
40
15
ongunstig
ongunstig
ongunstig
Ernstig overgewicht
10
11
3-4
ongunstig
ongunstig
ongunstig
Overmatig alcohol
14
10
28*
gunstig
stabiel
ongunstig
Lichamelijke inactiviteit
44
46
73
stabiel
stabiel
stabiel
Te veel verzadigd vet
92
92
94
gunstig
gunstig
gunstig
Onvoldoende groente
78
80
93
ongunstig
ongunstig
ongunstig
Onvoldoende fruit
76
68
65
ongunstig
ongunstig
ongunstig
34
Ziektelast, verloren en ongezonde
levensjaren door risicofactoren
Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM
verloren levensjaren
(%)
(YLL)
21
Roken
4
Te weinig fruit
3
Te weinig vis
5
Lichamelijke
inactiviteit
3
Te veel alcohol
Overgewicht
Hoge
bloeddruk
6
11
ongezonde
jaren (%)
(YLD)
7
1
2
4
ziektelast (%)
(DALYs)
5
5
13
6
10
8
13
2
2
4
35
Prognose aantal ouderen => 65 jaar:
1995-2035
36
Baten van Preventie?
Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten
Lange termijn:
geen besparing op zorgkosten
Onderwijs:
 Vermindering schoolverzuim
 Verbetering schoolprestaties
Bedrijfsleven/economie
 Verhoging arbeidsparticipatie
 Vermindering van arbeidsproductiviteit
KWALITEIT VAN LEVEN
37
Zorguitgaven (2008)
•
In 2008 56 miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen
•
Uitgavengroei 2007-2009 groter dan eerdere jaren
•
2007 9% Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau
•
In 2009 is percentage substantieel toegenomen:
•
Geestelijke gezondheidszorg
•
Gehandicaptenzorg,
•
Paramedische zorg
•
Ziekenhuiszorg
•
Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen
•
Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19%
•
Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen
38
Evaluatie Stelselwijziging 2010

De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met
omringende landen

De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006

De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006

Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de
beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar.

Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag.
Concurrentie alleen op prijs kent risico’s.

Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar.

De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten
op kwaliteit , toegankelijkeheid en kosten is wenselijk.
39
Beschrijving
ziekte individu
Internationale
Classificatie van
Functies
Gezond
Geen
beperkingen
Primaire preventie
Universele preventie
Populatie
Selectieve preventie
Secundaire
preventie
Risicofactoren
en/ of
Symptomen
Geïndiceerde preventie
Zorg
Beperkingen
in:
Tertiaire preventie
(zorg)
(Chronisch)
Ziek
Functies
Activiteiten
Zorggerelateerde
preventie
Individu
Participatie
40