Transcript Antikonception - behandlingsrekommendation

Antikonception – behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 16–17 oktober 2013,
anordnat av Läkemedelsverket
1
Allmänt
• Målgrupp
– Barnmorskor och läkare som arbetar med
preventivmedelsrådgivning
• Vetenskaplig grund
– Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens
och referenser
• Publicering
– På Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se
– I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014 2
Preventivmedelsrådgivning
• Syfte
– Att förhindra oönskad graviditet
– Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell
• Mål
– Att kvinnan blir nöjd med sin metod
– Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent
3
Preventivmedelsrådgivning – innehåll
• Noggrann anamnes
– Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc.
– Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE)
• Information
– Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva
hälsoeffekter
– Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper
• Rekommendation om kondom
– Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller
tillfälliga sexuella kontakter
4
Undersökningar/provtagningar
• Vikt, längd, BMI, blodtryck
• Eventuell gynekologisk undersökning
• Cellprov om screeningprogrammet inte följts
• Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra
STI-prover
5
Preventivmedelsrådgivning – uppföljning
• Återbesök
– Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder
– Bör erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning
– En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella
metoder (ny anamnes, vikt/BMI)
• Tätare besök kan ge bättre följsamhet
– Speciellt viktigt för yngre kvinnor
• Blodtryckskontroll
– Vid kombinerad hormonell antikonception
– Efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall
6
Information om fertilitet
• Fruktsamheten
– Återkommer omedelbart när man slutar med
preventivmedel
– Undantag – efter p-sprutan
• Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag
–
–
–
–
–
Cirka 6–7 %
Högst vid ägglossningen (cirka 20 %)
Beror på kvinnans ålder
Högst hos yngre, börjar avta vid 28–30 års ålder
Stora individuella variationer
7
Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning
• Barnmorska handlägger självständigt preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till
friska kvinnor
• Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare:
– Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering – speciellt
vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception
– Vid menstruationsstörningar
– Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan
indikation än antikonception
Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt
lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till
läkarbedömning.
8
Preventivmedels effektivitet
• Effektivitet – skydd mot graviditet
• Säkerhet – risker och biverkningar
• Effektivitet – Pearl Index – antal graviditeter per 100
kvinnoår
• Perfekt användning = metoden används korrekt och
konsekvent
• ”Typisk” användning = metoden används inte korrekt och
konsekvent
9
Preventivmedels effektivitet
Metod
Pearl Index vid
perfekt användning
(antal graviditeter per 100
kvinnoår)
Andel (%) kvinnor med oplanerad
graviditet under första årets
användning vid ”typisk”
användning
Ingen metod
Manlig sterilisering
Kvinnlig sterilisering
Hormonspiral (den större)
Kopparspiral (≥ 300 mm2)
Kombinerade p-piller
P-plåster
P-ring
P-spruta
P-stav
Mellanpiller (gestagen)
Minipiller (gestagen)
Pessar och spermiedödande gel
Spermicider
Manlig kondom
Avbrutet samlag
Naturlig familjeplanering
85
0,10
0,5
0,2
0,6
0,3
0,3
0,3
0,2
0,05
0,3
1,1
6
18
2
4
3–5
85
0,15
0,5
0,2
0,8
9
9
9
6
0,05
9
>9
12
40
18
22
24
Siffrorna om ”typisk” användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family
Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011).
10
Antikonception – metoder?
• Kombinerad hormonell antikonception
• Gestagena metoder
• Koppar- och hormonspiraler
• Akutpreventivmedel
• Barriärmetoder och naturlig familjeplanering
11
Hormonell antikonception
Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell
antikonception
Östrogen:
Finns i:
Etinylestradiol
Estradiol
Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster
Kombinerade p-piller
Gestagen:
Finns i:
Desogestrel
Dienogest
Drospirenon
Etonogestrel
Levonorgestrel
Lynestrenol
Medroxiprogesteronacetat
Nomegestrol
Norelgestromin
Noretisteron
Norgestimat
Kombinerade p-piller, mellanpiller
Kombinerade p-piller
Kombinerade p-piller
P-ring, p-stav
Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller
Minipiller
P-spruta
Kombinerade p-piller
P-plåster
Kombinerade p-piller, minipiller
Kombinerade p-piller
12
Kombinerad hormonell antikonception
• Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring
• Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger
likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker
• Huvudsaklig verkningsmekanism – hämning av
ägglossningen
• Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas –
spermietransport förhindras
• Hög effektivitet vid perfekt användning
13
Kombinerad hormonell antikonception
• Användning/glömska
– Vid glömskeuppehåll – kondom
– Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll –
akutpreventivmedel
– Information om glömska och rekommenderade
åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel
– P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar
eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra
effektiviteten
14
Kombinerad hormonell antikonception –
biverkningar
• Blödningsbiverkningar
– Spotting/stänkblödningar vanligt
– Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer,
graviditet
• Övriga biverkningar
– Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt
libido)
– Vaginala symtom vanligare vid p-ring
– Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster
Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de
vanligaste orsakerna till avbrott i användningen.
15
Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk
• Bröstcancer
– Ökad risk under pågående behandling – mycket liten risk
för unga kvinnor
– Känd bröstcancergen – ökad risk, ej klarlagt om hormonell
antikonception påverkar risk
– Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet
• Ovarial- , livmoder- och kolorektalcancer
– Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade
p-piller
• Cervixcancer
– Ökad risk hos p-pilleranvändare efter ≥ 5 års användning,
riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad
behandling
16
Kombinerad hormonell antikonception och risk
för venös tromboembolism (VTE)
•
Sällsynt men allvarlig komplikation:
– Incidens 5–12 fall/10 000 kvinnoår
•
Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte
är gravida:
– Incidens 2 fall/10 000 kvinnoår
•
Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron
har lägst risk:
– Incidens 5–7 fall/10 000 kvinnoår
•
Jämfört med levonorgestrel högre risk för:
– desogestrel/drospirenon (RR 1,5–2,0)
– etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0–2,0)
•
RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat
17
Kombinerad hormonell antikonception och risk
för venös tromboembolism (VTE) forts.
• Störst risk hos nya användare under första året, allra
högst under de första 3 månaderna
• Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart
• Risken för VTE anses hänga samman med
östrogenkomponenten
• Storleken på risken varierar med typ av gestagen
Vid önskemål om kombinerad hormonell
antikonception rekommenderas monofasiskt preparat
med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron.
18
Kombinerad hormonell antikonception –
åtgärder för att minska risken för VTE
• Noggrann anamnes inför varje förskrivning
– För att identifiera kvinnor med ökad risk
– Har nya riskfaktorer tillkommit?
• Förekomst av en stark riskfaktor
– kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas
• Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer
– bör bedömas av läkare – välj i första hand annan metod
• Allmän screening med blodprov för koagulationsrubbningar rekommenderas inte
• Immobilisering/större operativa ingrepp
– Insättning av trombosförebyggande behandling
– Utsättning av kombinerad hormonell antikonception
19
Kombinerad hormonell antikonception –
åtgärder för att minska risken för VTE forts.
• Informera varje kvinna om:
– risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell
antikonception.
– att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad
hormonell antikonception.
– symtom som kan tyda på VTE/lungemboli
•
•
•
•
Smärta/svullnad i ett ben
Andfåddhet/andnöd eller hosta
Bröstsmärta
Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben
Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder om
hon använder kombinerad hormonell antikonception
20
Gestagena metoder
• Högdosgestagen
– P-spruta, depot medroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m.
injektion 150 mg var 3:e månad
– Hämmar ägglossning
• Mellandosgestagen
– Mellanpiller, desogestrel, 75 μg
– P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år
– Hämmar ägglossning
• Lågdosgestagen
– Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol
– Verkar främst på cervixsekretet
– Hormonspiral, levonorgestrel
21
Gestagena metoder
• Effektivitet
– P-spruta och p-stav – hög eftersom liten risk för
användarfel
– Mellanpiller – hög eftersom ägglossning hämmas
– Minipiller – lägre, beror i högre grad av följsamheten
• Användning/glömska
– Minipiller – ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar)
– Mellanpiller – samma som för kombinerade p-piller (max
+12 timmar)
– Information om glömskemarginaler och rekommenderade
åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel
22
Gestagena metoder – biverkningar
• Blödningsmönster
– Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till
metodbyte
• Påverkan på bentätheten (BMD)
– Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av
BMD, tycks reversibelt
• P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu
inte uppnått max BMD
• Humörpåverkan och effekter på libido
– Gestagener med liten androgen effekt (till exempel
drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ
humörpåverkan än levonorgestrel
23
Gestagena metoder och risk för cancer
• Bröstcancer
– Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert
– Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer
• Cervix- eller ovarialcancer
– Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken
• Endometriecancer
– Användning av p-spruta tycks minska risken
24
Gestagena metoder och risk för venös
tromboembolism (VTE)
• Minipiller, mellanpiller och p-stav
– Ökar inte risken för VTE
• P-spruta
– Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE
– Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert
25
Koppar- och hormonspiraler
• Hög effektivitet under hela användningstiden
• Olika verkningsmekanism
– Gemensamt är att de förhindrar befruktning
• Kopparspiral
– Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och
implantation vid eventuell befruktning
• Hormonspiral
– Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium
försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter
på ovarialfunktionen
– Finns liten och stor hormonspiral
26
Koppar- och hormonspiraler
• Kopparspiral kan väljas
– vid önskemål om/behov av hormonfri metod
• Hormonspiral kan väljas
– vid rikliga menstruationer/dysmenorré
• Insättning
– När som helst i menscykeln – om graviditet kan uteslutas
och infektion ej föreligger
– Perforation sällsynt – något högre risk under amning
– Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats
Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida
27
Koppar- och hormonspiraler
• Utstötning av spiral
– Är vanligast under första året
– Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud
• Biverkningar – blödningsmönster
– Kopparspiral – rikliga blödningar
– Hormonspiral – småblödningar initialt (3–6 månader),
därefter sparsamma menstruationer eller amenorré
28
Akutpreventivmedel
• Vilka finns?
– Kopparspiral
– Akut p-piller med levonorgestrel (LNG)
– Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA)
• Verkningsmekanism
– Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation
– Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående
ägglossning
• Effektivitet
– Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder
– De enda metoder som kan användas efter oskyddat
samlag
29
Akutpreventivmedel
• Effektivitet och tidpunkt
– Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter
oskyddat samlag
– Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag:
• LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag
• UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag
• Effektivitet och BMI/vikt
– LNG – effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt
>80 kg) är effekten ännu lägre
– UPA – effekten tycks avta vid BMI >30–35 (vikt >88 kg)
Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI
från användning av akut p-piller.
30
Barriärmetoder och naturlig familjeplanering
• Kondom
– Gott skydd mot graviditet och STI – vid korrekt och
konsekvent användning
• Pessar
– Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med
spermiedödande medel
• Naturlig familjeplanering
– Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med
dagen efter ägglossning)
– Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens
– Fastställande av ägglossning genom till exempel:
• temperaturmätning
• ägglossningstest
• Billingsmetoden
Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering
varierar stort beroende på ålder, metod och motivation.
31
Preventivmedelsrekommendationer med
hänsyn till ålder och livssituation
• Unga kvinnor
– Hög fertilitet – högeffektiva preventivmetoder
– Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod –
monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller
noretisteron
– Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till
yngre kvinnor som inte varit gravida
– Beakta risken för STI
32
Preventivmedelsrekommendationer med
hänsyn till ålder och livssituation
• Nyförlösta
– Kombinerad hormonell metod tidigast 6–8 veckor efter
förlossning på grund av ökad risk för VTE
– Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning
– Kvinnor som ammar fullt och har amenorré – 98 % skydd
mot graviditet sex månader efter förlossning
33
Preventivmedelsrekommendationer med
hänsyn till ålder och livssituation
• Efter abort
– Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning – motivationen
är då som högst
– Ovulationen kan återkomma 8–10 dagar efter abort
– Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som
aborten
– Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter
medicinsk abort
34
Preventivmedelsrekommendationer med
hänsyn till ålder och livssituation
• Senare delen av den reproduktiva perioden
– Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska
cykler oavsett ålder
– Risken för VTE ökar med stigande ålder – nyförskrivning
av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år
endast i undantagsfall
– Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga
menstruationer
35
Preventivmedelsrekommendationer med
hänsyn till hälsofaktorer
Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen
• Premaligna och maligna
tillstånd
• Diabetes
• Risk för venös
tromboembolism (VTE)
• Hypertoni och risk för hjärtkärlsjukdom
• Genital infektion
• HIV
• Risk för ektopisk graviditet
• Akne
• Obesitas/fetma
• Leversjukdom
• Kronisk inflammatorisk
tarmsjukdom
• SLE och RA
• Migrän
• Epilepsi
• PMS/PMDS
• Depression
• Porfyri
36
Läkemedelsinteraktioner
• Enzyminducerande läkemedel
– kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med
systemisk effekt
• Exempel på starka enzyminducerare
–
–
–
–
rifampicin
vissa HIV-läkemedel
vissa antiepileptika
johannesört
• Vid behandling med stark enzyminducerare
– p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas
• Johannesört
– kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt
37
Miljöaspekter på hormonella preventivmedel
• Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag
• Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid
mycket låga halter
• P-plåster och p-ring – cirka 80 % av hormoninnehållet
kvar efter avslutad användning
• Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten
• Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller
kommunal återvinningsstation
38
Deltagarlista från expertmötet
Externa
Interna
Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken,
Universitetssjukhuset, Linköping
Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket
Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm
Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket
Mödrahälsovårdsöverläkare Joy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa
Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket
Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket
Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds
sjukhus, Stockholm
Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi,
Karolinska Institutet, Stockholm
Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket
Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket
Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket
Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket
Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket
Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala
Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg,
Västra Frölunda
Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi,
SU/Östra, Göteborg
Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för
Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna
Docent specialistläkare Alkistis Skalkidou, Akademiska sjukhuset,
Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare
Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala
Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes
universitetssjukhus, Malmö
Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt
centrum (BMC), Uppsala
Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt
Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer
(VKV), Göteborg
*Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.
39